第九章：重症患者的监护(应用题)

本思维导图参考教材为“十三五规划教材”（人民卫生出版社 第二版）。介绍重症患者的监护有关知识点，包含重症监护的原则及常规、重症患者入室前评估与监护、重症患者转运途中的监护、重症患者入室快速评估与监护等内容。内容详细，适用于学习复习！

第九章–重症患者的监护

• 第一节 重症监护的原则及常规
  • ⒈一般原则
    • ①早期发现问题
    • ②有效应用问题式医学记录
    • ③监测措施和结果显示
    • ④支持性和预防性监护
    • ⑤重视患者社会、心理和其他方面的需要
    • ⑥正确理解重症监护的限度
  • ⒉ICU常用的监护技术
  • ⒊ICU的监护常规
    • 一般监护
      • ①稳定情绪
      • ②护理评估
      • ③监测项目
      • ④基础护理
      • ⑤营养支持
      • ⑥体液平衡
      • ⑦管腔护理
      • ⑧护理书写
      • ⑨病情观察
    • 加强监护
      • ①呼吸系统
      • ②循环系统
      • ③神经系统
      • ④血液系统
      • ⑤体温监测
      • ⑥肾功能监测
      • ⑦动脉血气
• 第二节 重症患者入室前评估与监护
  • ⒈入室前评估的意义
  • ⒉入室前评估的内容
    • 患者的一般情况
    • 患者的特殊病情
      • 特殊准备
  • ⒊入室前ICU床单元准备
    • 仪器设备准备
• 第三节 重症患者转运途中的监护
  • ⒈转运途中可能出现的风险事件
    • ①呼吸、心搏骤停
    • ②血压变化
    • ③氧气供给不足
    • ④坠床
    • ⑤管道护理不当
      • 静脉输液管道
      • 其他管道
    • ⑥交接过程存在的问题
  • ⒉转运前患者评估
    • 院内转运中的危险因素
  • ⒊转运途中监护
    • ①病情观察
      • 心电监护:患者的右侧头部
      • 重视主诉
      • 颅脑损伤后昏迷
        • 瞳孔的变化
        • 对光反射
        • 有无颅内高压症状
      • 外伤、骨折及出血的患者
        • 伤口包扎
        • 敷料渗透
        • 骨折固定肢体的血压循环情况
      • 内出血
        • 有无休克发生
        • 皮肤湿度
        • 神智状况
    • ②呼吸道监护
      • 昏迷
        • 头偏向一侧
        • 随时清除呼吸道分泌物
      • 中毒、颅内高压
        • 防止呕吐物引起的窒息
      • 颅脑损伤、胸部外伤
        • 松开颈部、胸部衣扣
        • 清除咽喉部的异物/肿块
      • 舌后坠
        • 放置通气管道
      • 呼吸困难患者
        • 氧气吸入
    • ③各种管道的护理
      • 固定
      • 通畅
      • 脱落
    • ④保暖和安全
    • ⑤心理护理
• 第四节 重症患者入室快速评估与监护(ABCDE)
  • ⒈气道(A):Airway
  • ⒉呼吸(B):Breathing
  • ⒊循环(C):Circulation
  • ⒋主诉(C):Complant
  • ⒌药物和化验检查(D):Drugs-Diagnostic Tests
  • ⒍仪器（E):Equipment
• 第五节 重症患者全身系统评估与监护
  • ⒈既往史
    • ①神经系统
      • 有无抽搐史、晕厥/黑矇史
      • 有无肢体麻木、刺痛/无力史
      • 有无发生过听力、视力/言语障碍
    • ②心血管系统
      • 有无心绞痛/心肌梗塞史
      • 是否经常乏力
      • 脉搏是否规律
      • 有无高血压
      • 有无安装起搏器/植入性起搏器
    • ③呼吸系统
      • 是否有呼吸困难史
      • 呼吸时是否疼痛
      • 是否经常咳嗽
      • 有无咳痰
      • 有无高危工作环境暴露史
    • ④肾脏系统
      • 排尿次数有无变化
      • 排尿时有无疼痛、异常分泌物/排尿困难
      • 有无尿中带血
    • ⑤胃肠系统
      • 最近体重有无增加或减少
      • 有无食欲改变
      • 有无恶心呕吐
      • 有无排便规律改变
      • 有无便中带血
    • ⑥内分泌、血液、免疫系统
      • 有无出血不止现象
      • 是否有慢性感染
  • ⒉心理社会评估
  • ⒊全身体检与监护
    • ①神经系统评估与监护
      • 1)中枢神经功能评估
        • 格拉斯哥昏迷评分GCS (总分最高15分，最低3分)
          • 睁眼反应 E
          • 语言反应 V
          • 运动反应 M
          • GCS: 特重型:3~5分 重型:3~8分 中型:9~12分 轻型:13~15分
            • 子主题
        • 瞳孔
          • 一侧瞳孔散大，对光反射消失，患者神智清楚
            • 颅底骨折导致动眼神经损伤
          • 一侧瞳孔缩小，对光反射正常，同侧面部少汗或无汗，眼裂变小
            • Horner综合征
            • 在排除颈部交感神经受损的可能--是否存在脑干的局灶性损伤
          • 双侧瞳孔缩小
            • 脑桥损伤
            • 蛛网膜下腔出血
            • 吗啡等药物影响
          • 双侧瞳孔时大时小
            • 中脑及其附近损伤或出血
          • 双侧瞳孔散大，光反应消失
            • 脑疝晚期，预后极差
        • 神经系统体征
          • 神经反射
            • 吞咽反射
            • 角膜反射
            • 巴氏征
          • 肌力的评估
            • 子主题
        • 怀疑颅脑骨折
          • 评估有无脑脊液漏
        • 脊柱损伤患者须评估感觉平面
        • 神经重症患者需要常规化验血尿电解质、渗透压、尿比重，意识障碍患者须检测药物或酒精浓度
        • 颅内压高的患者常须进行颅内压(ICP)监测
        • 神经系统重症患者
          • 血压和呼吸形态是监测的重点
    • ②心血管系统评估与监测
      • 1)血压、心率和心理的监测
      • 2)观察皮肤颜色和温度
      • 3)评估水肿程度
      • 4)检查颈静脉充盈
      • 5)触摸脉搏强度
      • 6)化验和检查
      • 7)检查静脉通路
      • 8)检查各种监护仪上显示的数据
    • ③呼吸系统评估 (通气和氧气是否充分)
      • 1)评估内容
        • 患者通气是否有效
        • 呼吸音
        • 氧气和通气指标
      • 2)呼吸系统评估
        • 上呼吸道检查
          • 口腔
          • 嘴唇
          • 牙齿
          • 口腔粘膜
          • 气管
        • 胸部检查
          • 外表
          • 形状
          • 呼吸形态
        • 人工辅助呼吸患者的评估
        • 留置胸腔闭式引流管患者的评估
    • ④泌尿系统评估
      • 尿液性质、尿量、血电解质检查、血尿素氮、肌酐
      • 留取异常尿液标本检测尿糖、蛋白、潜血
      • 膀胱造瘘的患者检查造瘘口是否清洁、有无溢漏
    • ⑤胃肠系统评估
      • 1)营养状况
        • 身高
        • 体重
        • 皮肤弹性
        • 皮皱厚度
        • 血清白蛋白
      • 2)腹部评估
      • 3)肠鸣音
      • 4)腹部引流管
      • 5)胃肠黏膜内监测
    • ⑥内分泌、血液、免疫系统评估
    • ⑦皮肤评估
      • 压疮危险因素评估
        • 分值越低，压疮发生的危险性越高
        • 预测压疮发生危险的诊断界值:18分
        • 轻度危险:15~18
        • 中度危险:13~14
        • 高度危险:10~12以下
• 第六节 重症患者持续评估与监护
  • ⒈重症老年患者持续评估和监测
    • 心理护理评估
      • 重症老年患者的心理特点
      • 持续评估和监护要点
    • 专科护理评估
      • 积极预防肺部感染
      • 强化肠内营养
      • 防止坠床和碰伤
    • 基础护理评估
      • 口腔护理
      • 皮肤护理
  • ⒉重症产科妇女持续评估和监测
    • 持续评估方法
    • 监护要点
      • 产后出血的持续监护
      • 子娴的持续护理
      • 多器官功能障碍综合征的持续监护
      • 其他并发症的持续监护
  • ⒊重症儿童的持续评估和监测
    • 心理护理评估
      • 心理特点
      • 持续评估和监护要点
    • 儿童谵妄护理评估
    • 儿童意外拔管的评估
      • 原因
      • 护理要点
        • 密切观察
        • 约束工具
        • 镇静措施
• 第七节 重症患者镇痛的评估与监护
  • ⒈疼痛的评估
    • 疼痛的评估方法:主诉
      • 数字评分法
      • 视觉模拟法
      • 面部表情疼痛量表
      • 疼痛的客观评估方法
      • 诊断性镇痛治疗
    • 疼痛部位、性质与伴随症状的评估
  • ⒉疼痛的管理
    • 专人护理
    • 实施健康教育
    • 止痛药物的应用
    • 物理方法止痛
    • 心理护理
  • ⒊重症患者的镇静干预
    • 重症患者的镇静干预治疗
      • 使用镇静剂
        • 种类
          • 安定剂
          • 抗焦虑剂
          • 安眠药
          • 镇痛药
        • 选择要点
          • ①药物作用迅速，持续时间可预测
          • ②具有遗忘作用、抗焦虑和(或)镇痛作用
          • ③无不良反应，尤其是对呼吸和循环系统没有影响
          • ④给药途径选择静脉给药，还应可以控制其药效动力学
          • ⑤代谢产物没有活性，无蓄积(即无肝脏的代谢和肾脏的排泄)
          • ⑥供应方便，价格低廉，使用简单
          • ⑦半衰期应短，还应具有拮抗药物
        • 不良反应
          • ①苏醒延迟
          • ②增加院内感染的发生率
          • ③缺乏运动易引起肌肉萎缩和皮肤压迫，易产生静脉血栓
          • ④延误对某些神经系统疾病的诊断
          • ⑤产生药物依赖或药物成瘾现象
      • 心理疗法
      • 物理疗法
    • 护理要点
      • 病情观察
      • 心理护理
      • 基础护理
        • 引流管护理
        • 安置舒适体位
        • 预防局部受压
        • 创造舒适环境
        • 减少对患者的干预
        • 提供睡眠质量
        • 满足患者与其家属的交流
• 第八节 重症患者的心理护理
  • ⒈危重症患者的心理变化特点
    • 初期焦虑、恐惧
    • 心理否认期
    • 中期抑郁
    • 撤离ICU的焦虑
  • ⒉ICU谵妄
    • ①常见原因
      • 患者因素
      • 疾病因素
      • 治疗因素
      • 环境因素
    • ②临床表现
      • 意识、认知、感知、情感和行为障碍(起病较急)
    • ③危害
      • 住院时间延长
      • 增加并发症的危险
      • 影响机械通气患者的脱机成功率
      • 增加病死率、远期并发症和医疗费用
    • ④治疗措施
      • 寻找并去除诱因、病因，改善威胁患者生命的情况
      • 药物治疗
    • ⑤护理要点
      • 密切观察病情
      • 控制危险因素
      • 预防并发症
    • ⑥重症儿童谵妄的评估
  • ⒊影响ICU患者心理反应的因素
    • 疾病本身因素
    • 个体因素
    • 治疗因素
    • 环境因素
    • 人际关系因素
      • 医护人员
      • 同室患者
      • 患者家属
  • ⒋危重症患者心理评估的方法
    • 观察法
    • 调查法
    • 心理测试法
  • ⒌危重症患者的心理护理
    • 稳定患者情绪
    • 创造良好的环境
    • 加强沟通与交流
    • 放松训练方法
      • ①音乐放松训练
      • ②肌肉放松训练
      • ③深呼吸放松训练
      • ④想象放松训练
      • ⑤给予理解和帮助
      • ⑥加强心理支持和社会支持
      • ⑦提高患者对疾病的认知能力
      • ⑧帮助患者适应各种变化
      • ⑨消除呼吸机依赖心理
  • ⒍危重症患者家属的心理干预
    • 向家属介绍ICU基本情况及患者的病情
    • 给与患者家属情感上的支持和安慰
    • 加强家属沟通与联系
• 第九节 重症患者和家属的健康教育
  • ⒈制定健康教育计划
    • 准确评估
    • 确立教育目标
    • 制定教育计划
  • ⒉教育方式
    • 口头讲解
    • 提问回答
    • 示教模仿
    • 文字阅读