弥漫性血管内凝血

弥散性血管内凝血，弥散性血管内凝血病因与诱因，弥散性血管内凝血发生与发展的机制，弥散性血管内凝血的分期与分型，弥散性血管内凝血的主要临床表现。

弥散性血管内凝血

• 弥散性血管内凝血病因与诱因
  • 概念
    • 弥散性血管内凝血（DIC）是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓（高凝状态），继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强/亢进（低凝状态），机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理过程
  • 主要临床表现
    • 出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征
  • 一、病因
  • 二、诱因
    • （一）单核-吞噬细胞系统功能受损
      • 功能
        • 单核-吞噬细胞可吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质，并清除纤溶酶，纤维蛋白降解产物，内毒素等。
      • 原因
        • 当单核-吞噬细胞吞噬功能严重障碍或吞噬大量坏死组织或细菌等，使其功能“封闭”，可促使DIC发生
          • 全身性Shwartzman施瓦茨曼氏反应
            • 第一次注入小剂量内毒素，使单核-吞噬细胞系统功能“封闭”
            • 第二次注入内毒素单核吞噬细胞系统清除激活的凝血因子能力降低，并无法使内毒素灭活，易引起DIC
    • （二）肝功能严重障碍
      • 功能
        • 肝细胞可合成多种凝血因子、抗凝物和纤溶酶原，可灭活多种活化的凝血因子
      • 原因
        • 蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少
        • 凝血因子的灭活障碍
        • 肝细胞坏死，释放TF（组织因子）
        • 损伤血管内皮细胞，激活内源性凝血系统
        • 肝单核-吞噬细胞系统功能受损
    • （三）血液高凝状态
      • 1、妊娠（妊娠3周开始孕妇血液中）
        • ①血小板及凝血因子增多（ I、 Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ 等↑）
        • ②抗凝物质减少（AT-Ⅲ、纤溶酶原激活物（t－PA）、尿激酶u－PA↓）
        • ③胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（PAI）↑
      • 2、酸中毒（使DIC的发生率增加3-4倍）
        • ① 损伤血管VEC，启动内源和外源性凝血系统
        • ② 血液pH降低，使凝血因子的酶活性升高
        • ③ 使肝素的抗凝活性减弱
        • ④ PLT（血小板）聚集性加强等，使血液处于高凝状态
    • （四）微循环障碍
      • 1. 休克导致微循环障碍，使红细胞聚集，血小板黏附、聚集血液淤滞、甚至“泥化”
      • 2. 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，并伴有VEC损伤 ，出现涡流
      • 3. 低血容量时，肝、肾清除凝血物质及纤溶产物功能降低
    • （五）其他
      • 不恰当纤溶抑制剂:如氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA ）→纤溶系统的过度抑制
• 弥散性血管内凝血发生与发展的机制
  • 一、凝血系统强烈激活组织损伤
    • （一）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调
      • （1）胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统，并可激活激肽和补体系统
      • （2）损伤的血管内皮细胞（VEC）释放TF，启动外源性凝血系统
      • （3）组织型纤溶酶原激活物（tPA）产生减少，PAI-1增多，纤溶活性降低
      • （4）NO、前列腺素（PGI2）、ADP酶产生减少，其抑制PLT黏附，活化和聚集的功能降低
      • （5）VEC的抗凝作用降低
    • （二）严重组织损伤，组织因子（TF）释放，外源性凝血系统激活
      • 创伤，烧伤，大手术，产科意外、肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏
      • 细菌、病毒、螺旋体、内毒素、持续的缺血缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物
    • （三） 血细胞大量破坏，血小板被激活
      • （1）RBC（红细胞）破坏，释放大量ADP，促进血小板黏附，聚集
      • （2）WBC（白细胞）破坏，释放TF样物质，WBC受刺激表达TF
      • （3）血小板（PLT）黏附、聚集、激活，促进凝血
    • （四） 促凝物质释放入血
      • （1）急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原
      • （2）蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生
      • （3）肿瘤细胞分泌促凝物质
      • （4）羊水中含有TF样物质
      • （5）内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC
  • 二、抗凝系统功能抑制
    • 抗凝血酶（ AT-III ）减少
      • 1. AT-III中和凝血酶而被消耗
      • 2. 中性粒细胞释放弹性酶降解AT-III
      • 3. 肝功受损， AT-III合成不足
    • 蛋白C系统障碍
      • 作用
        • 蛋白C系统具有抗凝和纤融双重作用
      • 原因
        • 肝细胞、VEC损伤严重降低蛋白C系统的抗凝功能
    • 血管舒缩性和血流动力学的改变
      • 交感-肾上腺髓质系统、局部血管舒缩性改变
        • → NO、PGI2 生成减少
        • → ET-1、TXA2、组胺、缓激肽生成增多
        • 后果
          • 血管收缩、血流减少 血管扩张、血流淤滞
            • 不利于促凝物、凝血因子清除 利于纤维蛋白的沉积、微血栓形成
  • 三、继发性纤溶激活
    • 激活途径
      • 1、凝血酶、激肽释放酶、Ⅺa、Ma等可激活纤溶酶原
      • 2、凝血过程中产生的纤维蛋白、缓激肽可刺激血管内皮细胞分泌释放tPA
      • 3、凝血引起组织缺氧性损伤，存在于某些含腺体组织(卵巢、子宫、肾上腺等)中的纤溶酶原被激活形成纤溶酶
    • 继发性纤溶亢进在促进DIC由早期高凝转入后期低凝过程中起着关键的作用
  • 四、组织因子的释放
    • 1. IL-1：很强的TF表达增强剂
    • 2. IL-6：介导凝血过程活化
    • 3. TNF-α：触发一系列不可控的全身炎症反应，抑凝、纤溶损伤，感染性休克和DIC发生
• 弥散性血管内凝血的分期与分型
• 弥散性血管内凝血的主要临床表现
  • （一）出 血
    • 出血常为DIC患者最初的临床表现
      • 具体表现为皮肤瘀斑、紫癜、呕血、黑便、咯血、血尿、鼻出血和阴道出血等
    • DIC出血的机制
      • 1. 多种凝血因子和PLT被消耗而减少
      • 2. 继发性纤溶亢进
      • 3. 纤维蛋白（原）降解产物（FDP)形成
      • 4. 微血管损伤 ,微血管壁通透性增高
  • （二）器官功能障碍
    • 原因：DIC时，大量微血栓引起微循环障碍，导致缺血性器官功能障碍
    • 临床表现
      • 肾脏受累---少尿、蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭
      • 肺脏受累---呼吸困难、肺出血、呼吸衰竭
      • 肝脏受累---黄疸、肝功能衰竭
      • 胃、肠道受累---呕吐、腹泻、消化道出血
      • 肾上腺受累---沃-弗综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）
      • 垂体受累---希恩综合征（Sheehan syndrome）
      • 神经系统受累---神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥
  • （三）休 克
    • DIC引起休克的机制
      • 1）心肌损伤使心输出量减少
      • 2）微血栓形成，阻塞微血管，使回心血量减少
      • 3）广泛出血使血容量减少
      • 4）血管活性物质使血管壁通透性增强 ，回心血量减少
      • 5）FDP成分增强组胺、激肽作用，促进微血管扩张
  • （四）贫 血—— 微血管病性溶血性贫血
    • 概念
      • 裂体细胞：DIC 患者外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，称为裂体细胞（schistocyte）， 裂体细胞脆性高，易发生溶血，引起微血管病性溶血性贫血。
      • 微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia): DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，容易发生溶血，继而导致贫血。
    • 机制
      • 1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状 RBC挂在其上血流冲击破裂
      • 2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外组织破裂
      • 3.RBC自身因素如变形性降低等
• 防治的病理生理基础
  • 1. 防治原发病
  • 2. 改善微循环
  • 3. 建立新的凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡
    • 抗凝治疗
    • 补充凝血因子