执业医师考试—运动系统之骨折概论

小胡哥为大家整理了执业医师中骨折概论易考点帮助大家记忆，每年常考3-5分呃，有需要的同学，可以收藏下哟。

骨折概论 3-5分

• 病因（机制）
  • 直接暴力
    • 暴力直接作用在作用部位
  • 间接暴力
    • 受力部位的远处骨折（力传导）
      • 肱骨髁上骨折
      • 桡骨远端骨折
      • 髌骨骨折
  • 积累性劳损
    • 长期
    • 反复
    • 轻微
    • 直接或间接外力导致骨折
      • 第2、3跖骨
      • 腓骨中下1/3处
      • 易发部位
  • 病理性骨折
    • 骨折本身病变导致骨质破坏
      • 骨髓炎
      • 骨肿瘤
    • 一次轻微外力即可发生骨折
• 分类
  • 是否与外界相通
    • 闭合性骨折
      • 骨折断端不与外界相通
    • 开放性骨折
      • 骨折断端与外界相通
        • 骶骨骨折刺破直肠
        • 耻骨骨折刺破膀胱
  • 骨折形态
    • 不完全骨折
      • 青枝骨折
      • 裂纹骨折
      • 只要记住青枝骨折和裂纹骨折是不完全骨折即可
    • 完全骨折
      • 横行骨折
      • 嵌插形骨折
      • 凹陷性骨折
        • 多见于颅骨骨折
      • 稳定骨折
      • 斜行骨折
      • 螺旋形骨折
      • 粉碎性骨折
      • 骨骺分离
      • 不稳定骨折
  • 稳定性
    • 稳定性骨折 复位、固定后不易移位
      • 青枝骨折
      • 裂纹骨折
      • 横行骨折
      • 嵌插型骨折
      • 椎体压缩骨折
    • 不稳定性骨折 （复位后易再移位）
      • 斜行骨折
      • 螺旋形骨折
      • 粉碎性骨折
  • 特殊骨折
    • 压缩骨折
      • 多见于脊柱骨折
    • 撕脱骨折
      • 肌肉强烈收缩 导致 肌腱附着点的骨质发生撕脱骨折
        • 如：尺骨鹰嘴骨折
• 表现
  • 全身表现
    • 休克
      • 骨盆骨折
        • 失血500-5000ml
          • 最易发生休克的骨折 骨盆骨折
      • 股骨干骨折
        • 失血300-2000ml
    • 发热
      • 血肿吸收
        • 体温＜38℃
      • 感染
        • 体温＞38℃
          • 开放性骨折最易发生的并发症 感染
  • 局部表现
    • 一般表现
      • 疼痛
      • 肿胀
      • 瘀斑
      • 功能障碍
    • 专有体征
      • 畸形
      • 反常活动
      • 骨擦音
      • 骨擦感
• 影像学检查
  • X线检查
    • 拍片原则
      • 每个部位拍摄正侧位
      • 包括一个相邻关节
    • 怀疑骨折
      • 必须常规行X线
    • 明显骨折
      • 了解骨折类型及移位
    • 不易确定的骨折
      • 拍摄对侧肢体 对比
    • 高度怀疑骨折但未见明显骨折线
      • 2周后再拍X线
    • 容易改掉某一个 问那个不正确
  • CT检查
    • 不典型 复杂解剖 部位可行CT
    • CT能清晰地显示椎体爆裂骨折后 骨折块突入椎管的情况
  • MRI检查
    • 脊髓、神经损伤
      • 题目看 骨折块 选 CT
      • 脊柱、颈椎骨折了解脊髓、神经受压首选
    • 膝关节韧带
    • 早期股骨头坏死
      • MRI可看见水肿
  • 核素骨扫描
    • 转移癌
      • 乳腺癌
      • 前列腺癌
      • 肺癌
      • 骨转移
        • 首选检查
• 骨折治疗原则
  • 复位
    • 解剖复位
    • 功能复位
  • 固定
    • 内固定
    • 外固定
  • 功能锻炼
    • 康复训练
  • 先复位 后固定 固定不活动 易发 关节僵硬 所以要及时锻炼
• 急救及急救固定
  • 目的
    • 抢救休克
      • 严重创伤现场急救的首要原则
    • 包扎伤口
      • 加压包扎止血
        • 止血带时间
        • 每间隔1小时放松止血带1-2分钟
      • 骨折断端外露并污染 未压迫血管神经
        • 不应复位
          • 以免污染带至深处
    • 妥善固定
      • 疑有骨折 均按骨折处理
    • 迅速转运
  • 复位标准
    • 解剖复位
      • 骨折段恢复正常解剖关系
        • 适合关节内骨折
          • 胫骨平台骨折
          • 踝关节骨折
    • 功能复位
      • 未能达到解剖复位 但骨折愈合后对肢体功能无明显影响
        • 长度
          • 成人下肢短缩
            • <1cm
          • 儿童下肢短缩
            • <2cm
          • 成人1人可生活 儿童2人才能活
        • 对位对线
          • 骨干骨折
            • 对位 1/3
          • 干骺端骨折
            • 对位 3/4
          • 前臂双骨折
            • 对位对线均好
        • 必须完全纠正
          • 分离移位
          • 旋转移位
        • 成角
          • 可以接受
            • 与关节活动一致的成角
          • 不能接受
            • 与关节活动垂直的成角
          • 特殊
            • 下肢可以接受向前的成角
          • 一直向前的可以 垂直活动不行
• 开放性骨折的处理
  • 清创要点
    • 清创时间
      • 最好在6~8小时内清创。
      • 清创时间超过6~8小时，不宜应用内固定
    • 组织处理
      • 皮肤
        • 切除创缘皮肤1-2mm
        • 皮肤挫伤，应切除失去活力的皮肤
      • 关节韧带 关节囊
        • 严重挫伤
          • 切除
        • 仅为污染
          • 一律保留
      • 骨片
        • 游离小骨片
          • 去除
        • 以周围组织联系
          • 保留
        • 大骨片
          • 一律保留
      • 【例】开放性骨折处理正确的是 A.失去活力的大块肌肉组织可以部分保留 B.用毛刷洗刷创口内污染的骨质 C.游离污染的小骨片应该去除 D.不能切除创口的边缘 E.已污染的骨膜应完全切除
• 骨折的愈合
  • 愈合方式
    • 一期愈合 （直接愈合）
      • 多见于骨折坚强内固定
      • 通过哈佛系统直接重建
        • 哈佛系统是成熟密质骨，有成人密质骨的显著特征。在初生时，仅在人骨的股骨中段出现，日后在所有长骨逐渐形成。虽然呈纵向走行，但常有许多分支互相间形成广泛吻合。哈佛管内有小血管，仅有单条的大都为毛细血管，有时可见到两条，为小动脉或小静脉。伏克曼管与哈佛管走向相互垂直，并彼此相通，因此，其中的血管也彼此交通。在哈佛管内还可见到细的神经纤维，与血管伴行，大都属于无髓神经纤维，但偶尔可见到有髓神经纤维。这些神经主要由分布在骨外膜的神经纤维构成，从其粗细可表明，即含有节后交感神经纤维，也含有细的无髓痛觉传入纤维。
      • 愈合方式
      • X线无明显外骨痂形成
        • 一期愈合特点
      • 愈合过程无骨皮质吸收
        • 坏死骨皮质同时被新的板层骨取代
          • 一期愈合过程
    • 二期愈合 （间接愈合）
      • 愈合方式
        • 膜内成骨
        • 软骨内化骨
        • 膜内成骨较软骨内化骨快
      • X线上有骨痂形成
        • 二期愈合特点
      • 临床上多为二期愈合 分为三期
        • 血肿炎症机化期 （2周）
          • 血肿
            • 断端及周围形成血肿。
          • 炎症
            • 伤后6~8小时，血肿凝成血块，血供中断， 致软组织和骨组织坏死，引起无菌性炎症反应。
          • 机化
            • 血肿机化形成肉芽组织， 逐渐演变为纤维结缔组织， 使骨折端成为纤维连接。
        • 原始骨痂形成期 (12-24周）
          • 膜内成骨
            • 骨膜增生，成骨细胞增生，形成新骨。
          • 软骨内化骨
            • 纤维组织转化为软骨组织，继而钙化成骨， 形成环状骨痂和髓内骨痂。 愈合后即为原始骨痂。
              • 膜内成骨较软骨内化骨快
          • X线：骨折处梭形骨痂影，但骨折线仍隐约可见。
        • 骨板形成塑形期 （1-2年）
          • wolff定律
            • 应力轴线上的骨痂不断加强 应力轴线以外的骨痂不断被清除 恢复正常骨结构
          • 在组织学和放射学上不留痕迹
        • 二期愈合过程
  • 骨折不愈合处理
    • 骨髓腔已封闭硬化，需要开放手术
      • 打通骨髓腔植骨
      • 重新内固定治疗
• 影响骨折愈合的因素
  • 全身因素
    • 年龄
    • 健康情况
  • 局部因素
    • 骨折部血液供应
      • 骨折部的血液供应差
        • 头下型股骨颈骨折容易发生缺血坏死
        • 胫骨中下1/3骨折，容易发生骨折不愈合和延迟愈合
      • 骨折部的血液供应丰富
        • 干骺端骨折
    • 骨折部软组织
      • 严重软组织损伤影响骨折愈合
      • 肌肉肌腱嵌入断端间使骨折难以愈合
      • 感染
        • 开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，影响骨折愈合
    • 治疗方法
      • 过早和不恰当的功能锻炼
• 骨折愈合的临床标准
  • 体征、检查
    • 局部无压痛及纵向叩击痛
    • 局部无异常活动
    • X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线
  • 功能测定
    • 上肢能平举1kg达数分钟
    • 下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步
    • 连续观察2周骨折处不变形
  • (例)骨折临床愈合标准，错误的是 B.局部无异常活动 A.患肢无纵向叩击痛 C.X线摄片骨折线消失 D.解除外固定后不变形 E.受伤上肢向前平举1千克持续1分钟
• 骨折的并发症
  • 早期并发症
    • 休克
      • 骨盆骨折
        • 失血500-5000ml
      • 股骨干骨折
        • 失血300-2000ml
    • 重要内脏损伤
      • 肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道（骨盆骨折），直肠损伤等
        • 尿道损伤部位口诀：前骑球，后骨膜
    • 重要血管神经损伤
      • 股骨髁上骨折的远折端可能伤及胭动脉，伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉
      • 肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤
    • 脂肪栓塞综合征
      • 机制
        • 张力学说
          • 骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴入破裂的静脉窦内，可引起肺脑栓塞
        • 应激学说
          • 应激作用使乳糜微粒乳化失去稳定性，阻塞毛细血管
      • 临床表现
        • 呼吸功能不全，发绀，动脉血压过低可导致烦躁不安，嗜睡甚至昏迷
      • X线
        • 胸部拍片提示有广泛性肺实变
      • 呼吸功能不全， 发绀， 胸部拍片广泛性肺实变
    • 骨筋膜室综合征
      • 组成
        • 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙即骨筋膜室
      • 发生部位
        • 前臂掌侧和小腿，肱骨踝上骨折也可出现骨筋膜室综合征
      • 发生机制
        • 创伤、骨折的血肿和组织水肿使骨筋膜室容积减小而室内压力升高， 达到一定程度可使起供应肌肉的小动脉关闭，导致缺血。
      • 诊断
        • 肢体明显肿胀，疼痛，肢体末梢的感觉血运障碍
      • 分期
        • ①濒临缺血性肌挛缩；②缺血性肌挛缩；③坏宜
      • 治疗
        • 早期切开，减压
      • 并发症
        • 缺血性肌挛缩（volkman肌挛缩）
  • 晚期并发症
    • 缺血性肌挛缩
      • 较严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的结果
    • 坠积性肺炎
      • 多发生于骨折长期卧床的患者，特别是老年、体弱和患有慢性病者
    • 褥疮
      • 长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮
    • 下肢深静脉血栓
      • 多见于骨盆骨折或下肢骨折患者，长期缺乏运动使血液处于高凝状态
    • 损伤性骨化
      • 最常见于肘关节
        • 肱骨髁上骨折，肘关节脱位，反复暴力复位
          • 又称为异位骨化，骨化性肌炎
    • 创伤性关节炎
      • 关节内骨折最常见的并发症，如胫骨平台骨折
    • 关节僵硬
      • 骨折和关节损伤最为常见的并发症
    • 缺血性骨坏死
      • 头下型股骨颈骨折，腔骨中下段1/3骨折
    • 急性骨萎缩
      • 损伤致关节附近的痛性骨质疏松，也称反射性交感神经性骨营养不良
• 易考点总结
  • 最容易发生休克的骨折
    • 骨盆骨折
      • 这盆花修了
  • 最容易发生缺血性坏死的骨折
    • 股骨颈骨折（头下型）
      • 姑姑颈部坏死
  • 最容易发生延迟愈合与不愈合的骨折
    • 胫骨中下1/3骨折
      • 井下面的不愈合
  • 最容易发生创伤性关节炎的骨折
    • 胫骨平台骨折
      • 进平台受到创伤
  • 最容易合并神经损伤的骨折
    • 肱骨髁上骨折
      • 课上容易伤神