导图社区 心律失常
心律失常就是心律或者由于节律出现问题,比如心跳过快、心律不整齐或者心动过缓,这些都叫心律失常。
药理学基础整理，包括：第一章、绪论；第二章药物代谢动力学-药动学；第三章药物效应动力学-药效学。
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心律失常
概述
1. 心脏的电传导
窦房结、结间束、房室结、希氏束、右束支、左束支、浦肯野纤维、心室肌细胞
去极化：从心内膜往心外膜 复极化：从心外膜往心内膜（心外膜AP时程较心内膜短，完成复极化早于心内膜）
2. 心律失常的分类
A. 冲动形成异常
窦性心律失常
过速、过缓、不齐、停搏
异位心律
被动异位心律（窦房结频率减慢或被阻滞）：逸搏（房性、交界区、室性）
主动异位心律（频率超过窦房结）
早搏（期前收缩）：房性、交界性、室性
阵发性心动过速与非阵发性心动过速
扑动（单次折返）：心房扑动、心室扑动 颤动（多次折返）：心房颤动、心室颤动
B. 冲动传导异常
生理性——干扰与干扰性房室分离
病理性
心脏传导阻滞
窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、室内阻滞（左束支、右束支，分支阻滞）
折返性心律——阵发性心动过速(房室结折返、房室折返、心室内折返)
是心率失常最常见发生机制
α径：传导速度慢而不应期短——慢径 β径：传导速度快而不应期长——快径
房室间传导途径异常—预激综合征
C. 冲动形成异常与冲动传导异常并存——反复心律和并行心律等
D. 人工心脏起搏参与的心律
3. ECG波段
诊断心率失常首选
小方格横：0.04s 竖0.1mV 大方格横：0.2s 竖0.5mV
I. P波
双峰P波/二尖瓣P波：左房大（二狭）
高尖P波/肺型P波：右房大（肺动脉高压）
房性心律失常
房早
房速
提前出现P波
房扑：F波
房颤：f波
II. QRS波（0.06s~0.11s）
宽大畸形（＞0.12s）
室早
室速
异常的QRS波之前没有P波
室扑
室颤
III. PR间期（0.12s~0.20s）
＞0.20s：房室传导阻滞
＜0.12s：预激综合征
IV. ST段（正常：等电线）
压低下≥0.1mV：稳定型心绞痛-非ST段抬高型心梗
抬高≥0.1mV
一过性：变异型心绞痛
持续性：心室壁瘤
弓背向上：稳定型心绞痛-ST段抬高型心梗
弓背向下：心包积液
V. T波
高尖：高钾血症
VI. U波
明显U波：低钾血症
VII. QT间期
4. ECG判读步骤
A. 确定基本节律和心率
Ⅱ导联P波治理向上，aVR导联P波倒置——窦性
B. 看心率
HR= 300 / RR间期之间大格子数
走纸速度：1min走300个大格
5. 快速心律失常处理原则
没有症状不治疗
有了症状才治疗
血压正常我用药
血压低我电击（电复律、洋地黄中毒禁用）
看到偶发（＜5次/分）
首选：先观察
最佳（根治性）：射频消融；次选观察
6. 抗心律失常的药物
Ⅰ类药物不能用于器质性心律失常 ⅠA中度阻滞 ⅠB轻度阻滞 ⅠC明显/完全阻滞 C→A→B重到轻 Ⅱ类：降低心率，阻断四期 Ⅲ类：胺碘酮：用于器质性心脏病
①阻滞钠通道;②拮抗心脏的交感效应;③阻滞钾通道;④阻滞钙通道
各类心律失常
1. 窦性心律失常
窦速
刺激迷走神经可使其频率减慢
病因
生理状态：健康人吸烟、饮茶、喝咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动等
病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、应用肾上腺素、阿托品等药物等
ECG
窦性P波的频率＞100次/分(大多在100〜150次/分之间，2~3大格）
治疗
①针对病因、诱因，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲亢
②必要时应用β受体拮抗剂、非二氢吡啶类CCB(维拉帕米、地尔硫卓)
③若无效，可选用伊伐布雷定
窦缓
＜60次/分
①无症状无需治疗
②出现心排血量不足症状：阿托品或异丙肾上腺素；效果不确定时，考虑心脏起搏治疗
窦停
①窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、脑血管意外、迷走神经张力增高 ②应用洋地黄、乙酰胆碱等药物
临床表现
窦性停搏(>3s）且无逸搏发生时，病人可出现黑蒙、短暂意障碍、晕厥，严重者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡
较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的 PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系
病窦
①窦房结受损：窦房结起搏与窦房传导功能障碍 ②窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少 ③颈动脉窦过敏、高血钾、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房结
供血不足：发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可出现心绞痛、心力衰竭、晕厥
持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)；多种心率失常；心动过缓-心动过速综合征，简称慢-快综合征
没有症状不治疗；有了症状才治疗。血压低，起搏器
2. 房性心律失常
①心脏结构功能异常：心脏瓣膜病、高心病、冠心病、肺心病、甲亢心 ②心脏正常：紧张、焦虑、饮酒后
主要表现为心悸，部分病人有胸闷、乏力症状，自觉停跳感
①P'波提前发生
②PR间期＞120ms
③QRS波群呈室上性
④不完全代偿间歇：房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期短于窦性PP间期的两倍
完全性代偿间歇：少数房性期前收缩发生较晚，或窦房结周围组织的不应期长，窦房结的节律未被扰乱，期前收缩后PP间歇恰为窦性的两倍
有症状才治疗：戒烟限酒；β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、普罗帕酮、胺碘酮
房扑
①多见于器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、心肌病 ②肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、心房扩大、甲亢、酒精中毒、心包炎等 ③部分病人无明显病因
①窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波(F波)，F波之间的等电线消失，频率常为250~300次/分
②房扑波多以2:1及4:1交替下传，心室率规则或不规则
③QRS波群形态正常
①减慢心室率的药物包括p受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等
②转复房扑：ⅠA、ⅢB、Ⅲ类
③直流电复律（同步）：终止房扑最有效
房颤
①心脏器质性疾病：高心病、冠心病、风心病二尖瓣狭窄、心肌病、甲亢心、缩窄性心包炎、预激综合征等
②肺部疾病慢性肺心病、急性缺氧、高碳酸血症等。
③正常人房颤可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。
④ 孤立性房颤：发生在无结构性心脏病的中青年
⑤老年房颤老年房颤病人中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。
分类
首诊房颤：首次确诊（首次发作/发现） 阵发性房颤：持续时间＜7天（常＜48小时），能自行终止 持续性房颤：＞7天，非自限性 长期持续性房颤：≥1年，病人有转复愿望 永久性房颤：＞1年，不能终止或终止后又复发
①房颤：第一心音强弱不等；心律绝对不齐；脉搏短绌
②心房有效收缩消失：心排血量比窦性心律减少25%以上；S4消失
③二狭杂音：舒张晚期消失
④体循环栓塞发生率高：脑栓塞最常见，栓子来源于左心房
①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定（f波），频率约350-600次/分
②心室率极不规则，通常为100-160次/分，RR间期绝对不等® 心率大小不等
心室率>110：快房颤（快房颤+收缩性心衰首选药物：洋地黄） 心室率<60：慢房颤
③QRS波形态通常正常
转复窦律用两酮，转复窦律1天过，前三后四要抗凝，抗凝首选华法林，华法林123，这样学习真简单
①积极预防栓塞——抗凝
需检测维持凝血酶原时间国际标准化率（INR）在2.0~3.0
合并瓣膜病
抗凝
不合并瓣膜病
CHA2DS2-VASc评分
≥2分——抗凝（年龄≥75，脑卒中/TIA/栓塞史）
1分——个体化（优选抗凝）
0分——不抗凝
②转复并维持窦律——治本
转复窦律前需看房颤持续时间
≤24h，无需抗凝
＞24h，华法林抗凝3周→成功转复窦律后华法林抗凝3~4周
药物转复
ⅠA奎尼丁/普鲁卡因按→可诱发致命性心律失常，目前少用
ⅠC普罗帕酮→可致室性心律失常，器质性心脏病不宜用
Ⅲ胺碘酮：首选，特别适用于器质性心脏病
电复律
药物转复无效/出现急性心衰，血压下降明显
导管消融：根治性，最有效
③控制心室率
改善症状——治标
β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、洋地黄
3. 房室交界区折返性心动过速
阵发性室上性心动过速 (室上速、房室结折返性心动过速)
病因：通常无器质性心脏病表现
①心动过速突发突止
突发突止：胆道蛔虫病/椎动脉型颈椎病/阵发性室上速
此处还未出过病例题
②阵发性心慌、心悸
③第一心音强度恒定，心律绝对规则
①心率150-250次/分（RR＜2大格），节律规则，有等电线（房扑没有） ②QRS波形态与时限均正常 ③逆行P'波，或无明显P'波
血流动力学障碍（BP低）：首选电复律
血流动力学稳定（BP正常）
a.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩（禁止双侧同时）/ 瓦氏动作（兴奋迷走）/咽刺激诱导恶心/将面部浸没于冰水中
Valsalva试验：令病人深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环（减少回心血量）和自主神经功能（兴奋迷走）状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。 临床意义： （1）阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经终止室上速发作 （2）肥厚型心肌病：减少回心血量使杂音增强，用来鉴别杂音 （3）二尖瓣脱垂导致二尖瓣反流：使杂音增强
b.药物治疗：首选腺苷（起效迅速）→无效→维拉帕米（静注）
最常用、最有效
c.根治性治疗：射频消融
预激综合征
病因：房室旁路(Kent束：没有经过房室结)
辅检
首选
典型者快速型心律失常
①窦性心搏的PR间期＜O.12S
②某些导联的QRS波群＞0.12s（旁路+正常兴奋传导时间延长），QRS波群起始部粗钝（称δ波/心室预激波），终末部（是由正常通路传来）分正常
③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反
正常复极化从心内膜向心外膜，预激波使心内膜提前复极化，此时心电向量从心内膜指向心外膜
分型
A型
QRS波群在V,导联主波向上，预激发生在左室壁或右室底部
B型
QRS波群在V,导联主波向下，预激发生在右室前侧壁
心电生理检查
确诊
预激综合征伴心房颤动
BP低：电复律
BP正常，我用药
胺碘酮、普罗帕朗（不用于器质性病变：心肌梗死等）→延长旁路不应期，普鲁卡因胺
禁用维拉帕米、洋地黄、非二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、利多卡因→抑制正常通路
根治性：导管消融
预激综合征伴心动过速：维拉帕米、胺碘酮、普罗帕朗，禁用洋地黄。
4. 室性心率失常
①提前发生的宽大畸形QRS波（无提前P波），时限通常＞O.12S，ST段、T波方向与QRS主波方向相反
②为完全性代偿间歇
室早/室速治疗
无器质性心脏病
无症状不治疗
有症状用药物：首选利多卡因
有器质性心脏病（心肌病、心梗）
首选胺碘酮，次选β受体阻滞剂；不用Ⅰ类药物
病因：器质性心脏病病人，最常见为冠心病，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等
①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现
②QRS波形态畸形，时限＞0.12s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反
③心室率通常为100-250次/分，心律规则，但也可略不规则
④ 心室夺获与室性融合波为室性心动过速的特征/主要诊断依据
⑤房室分离
5. 传导阻滞
一度房室阻滞传导延缓 二度房室阻部分激动传导中断 三度房室阻滞传到完全中断
窦房传导阻滞
体表心电图无法辨别窦房结一度和三度
二度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型/文氏阻滞）
①PP间期进行性缩短，直到出现一次长PP间期②长PP间期＜正常食的2倍
二度Ⅱ型
长PP间期=基本PP间期的整数倍
房室传导阻滞
三度4分法-离婚过程
一度房室阻滞
常无症状，PR间期延长＞0.12s，第一心音强度减弱
二度房室阻滞
二度I型房室阻滞
①P波规律出现，PP间期不变 ②PR间期逐渐延长（增量在放缓→RR间期逐渐变短），直至P波下传受阻，脱漏1个QRS波群；包含受阻P波在内的RR间期（长RR间期）＜正常的2倍；最常见的房室传导比例为3:2或5:4 ③多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波正常 ④PR间期延长，心室舒张期延长、心室血容量增加，S1逐渐减弱
二度Ⅱ型房室阻滞
也有间歇性心搏脱漏，但第一心音恒定减弱
三度( 完全性)房室阻滞
①心房与心室各自独立，互不相关 ②P频率大于QRS ③交界性40~60次/分；室性＜40次/分 ④S1强度经常变化，第二心音可呈正常或反常分裂，间或听到响亮亢进的第一心音(大炮音） ⑤常见于洋地黄中毒
一度、二度I 型：无症状，无需特殊治疗
二度Ⅱ型、三 度
症状明显：血压低，我起搏
症状不明显：首选药物治疗
阿托品-M受体（阻滞部位位于房室结）
异丙肾上腺素-β1受体（任何部位阻滞，禁用于急性心梗病人：增加心肌耗氧量）
