1.牙拔除术
适应证
牙体病损
牙体组织龋坏或破坏严重，用现有的修复手段已无法恢复和利用者可拔出
牙周病
晚期牙周病，牙周骨组织我支持大部分丧失，采用常规和手术治疗已无法取得牙的稳固和功能
牙外伤
根中1/3折断一般为拔牙的适应证，根尖1/3折断可经治疗后观察。脱位或半脱位的牙，如牙体组织基本完整，均应复位保留
埋伏牙，阻生牙
引起邻牙牙根吸收，冠周炎，牙列不齐，邻牙龋坏均应拔出
禁忌证
心脏病
心功能三级～四级或有端坐呼吸，发绀，劲静脉怒张，下肢静脉水肿等症状
血液病
贫血
血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上，一般可以拔牙
白细胞减少症
中性粒细胞低于1×10∧9/L时，易引起严重感染和影响创口愈合
中性粒细胞在（2-2.5）×10∧9/L，或白细胞总数＞4×10∧9/L可以拔牙
出血性疾病
原发性血小板减少性紫癜
拔牙和手术应最好在血小板计数高于100×10∧9/L时进行（＞50×10∧9可以进行）
血友病
应补充凝血因子8，浓度提高到正常的30%时可以拔牙
糖尿病
拔牙时，空腹血糖应小于8.88mmol/dL（160mg/dL）
甲亢
静息脉搏在100次每分以下，基础代谢率在+20%以下可以拔牙
肾脏疾病
肌酐清除率＞50%，血肌酐＜132.6umol/L（1.5mg/dL）
肝炎
急性肝炎期间暂缓拔牙
慢性肝炎血凝功能异常者应术前2-3天给予足量Vitk及Vc
拔牙器械
牙挺
注意事项
拔出阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点
刮匙
有急性炎症或有脓时，不宜使用，乳牙拔出后不要骚刮，以免伤及恒牙胚
拔牙后的检查及拔牙创处理
用刮匙探查牙窝
去除异物（牙石、牙片、骨片）、炎性肉芽组织，根端小囊肿等
检查牙槽骨有无折断
折断骨片大部分有骨膜附着者应予以复位，基本游离者则取出
2.阻生牙拔除术
阻生牙：由于邻牙，骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙
下颌阻生第三磨牙拔出术
解剖
下颌阻生牙颊侧骨板较厚，并有外斜线加强，是骨阻力产生的重要部位，也是使用牙挺时的有利支点
下颌阻生舌侧骨板薄，可以劈开舌侧骨板拔出低位阻生牙
下颌阻生牙离下颌管最近，牙根可在下颌管的上方，侧方甚至直接接触，拔牙时应避免损伤神经
适应证
因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，亦应拔除
临床分类
根据牙与下颌支及第二磨牙的关系
Ⅰ 类阻生
在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够间隙容纳下8
Ⅱ 类阻生
下颌支前缘与第二磨牙远中面的间隙不大，不能容纳下8
阻力分析
骨阻力
来源于包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨质
拔牙创的愈合
原始的纤维样骨替代结缔组织
大约38天后，拔牙窝的2/3被纤维骨质替代，3月后完全形成骨组织
并发症
术中并发症
晕厥
由于恐惧，疼痛等原因
将患者仰卧或下肢抬高，开放呼吸道，吸氧，建立静脉通路
邻牙、对颌牙损伤
钳喙过宽，牙钳未与牙体长轴一致，牙挺使用不当，以邻牙为支点
易发生在拔下颌前牙，脱位力向上，用力过大易伤对颌牙
神经损伤
下唇及颏部皮肤不完全性麻木活兼有烧灼、刺痛，蚁走样等异常感
减轻水肿、减压药物（地塞米松），促进神经恢复药物（VB1），理疗
术后并发症
拔牙后反应性疼痛
疼痛当天出现，拔牙创多正常，无腐臭，疼痛不严重，3-5天内消失
尽量减小手术创伤，保护拔牙创内血凝块，可给予适当镇痛剂
术后肿胀反应
术后12-24h开始，3-5天逐渐消退
肿胀松软而有弹性，手指可捏起皮肤
切口不要越过移行沟底，缝合不要过紧，利于渗出物排出术后冷敷、加压包扎
拔牙后感染
1.拔牙创急性感染常发生于下颌阻生智齿拔出后,易引起颌面部间隙感
染,先有拔牙创疼痛明显、后有开口受限。
2.咽峡前间隙感染属于拔牙创急性感染,主要症状是开口受限和咽疼痛
干槽症
牙拔除后2-3天，仍有剧烈疼痛伴放射痛，拔牙窝空虚或仍有腐败坏死组织滞留，有恶臭
诊断标准：拔牙2-3天后有剧烈疼痛，并向耳颞部、下颌区或头部放射，一般镇痛药物不能止痛，拔牙窝内可空虚，或有腐败变性血凝块，腐臭味强烈
预防：减轻手术创伤，保护血凝块，注意口腔卫生和术后适当休息
心内膜炎患者，术前一小时青霉素，近14天使用过青霉素时应用阿莫西林
通过传导阻滞麻醉，在完全无痛的情况下彻底清创。使用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭，以去除腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味;不要用刮匙反复搔刮牙槽骨壁，只在有大块腐败坏死物时用刮匙。用生理盐水冲洗牙槽窝。将碘仿纱条(可加丁香油和2%丁卡因)填入拔牙创，先将纱条的一端填人牙槽窝底部,再依次叠列严密填满牙槽窝，松紧适度,最后将纱条末端塞人牙槽窝深部避免松脱，也可缝合两侧牙龈。经上述处理后，绝大多数可完全或基本止痛。如无明显疼痛,次日可不再换药。10d 后去除碘条，此时牙槽窝虽空虚，但骨壁表面有一层肉芽组织覆盖,不需再放新碘条。牙槽窝待1~2个月后才能长满结缔组织。
1.下颌牙1-5唇侧骨板薄,阻力小,拔牙时应从唇侧侧脱位;6两侧骨板均薄,78舌侧骨板薄,阻力小,拔牙时应从舌侧脱位;
2.上颌牙颊侧骨板薄,阻力小,拔牙时应从颊侧脱位。
3.上下颌牙齿除上颌中切牙牙根较直外,牙根大都向远中弯曲。
心血管收缩剂对于心血管患者的局麻利大于弊，故可用1：100000的去甲肾上腺素。每半小时不超过0.04mg
心血管病患者使用的局麻药以使用2%的利多卡因为宜。
