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健康评估
健康评估 问诊重点，分为发热，水肿，疼痛，咳嗽与咳痰。呼吸困难，咳血，发绀，恶心与呕吐，便秘，呕血与便血，黄疸等几个模块内容。
编辑于2022-06-04 21:35:20
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问诊
I. 发热
一、 体温＞37.3℃
二、 最常见的发热原因
感染性发热（致热源性发热），由各种病原体感染导致
三、 临床分度
1. 低热：37.3℃-38℃
2. 中等度热：38.1℃-39℃
3. 高热：39.1℃-41℃
4. 超高热：41℃以上
四、 热型及临床意义
1. 给图或特征描述能判断热型
2. 稽留热
T39-40℃以上，持续数日或数周
1日内波动<1℃
常见于伤寒、大叶性肺炎高热期
3. 驰张热
T39℃以上
1日内波动>2℃，但都在正常以上
常见于败血症、风湿热、化脓性感染
4. 间歇热
T骤升至高峰数小时
后降至正常，无热期可持续一至数日
高热期与无热期交替
常见于疟疾、急性肾盂肾炎
5. 回归热
T骤升至39C以上
持续数日后又骤降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现
常见于回归热、霍奇金病
给特点和图片要能分辨
五、 护理评估
1. 特点：起病的缓急、发热的诱因或病因、发热程度、热型、病程及伴随症状。
2. 相关病史：是否有感染性疾病接触史；是否到过疫区
3. .患者心理、社会状况的影响
有无食欲与体重下降、脱水等自我概念紊乱
有无感知、认知、思维、记忆、意识等感知觉紊乱与意识障碍
有无精神紧张、焦虑、易激惹、抑郁、绝望等角色适应不良
4. 诊断、治疗与护理经过
有无用药，药物种类、剂量及疗效
有无采取物理降温措施、方法及疗效。
标题后结合案例具体细致写
六、 相关护理诊断
1. 体温过高
与病原体感染有关、与体温调节中枢障碍有关
2. 体液不足
与体温下降期出汗过多和（或）体液摄入不足有关
3. 营养失调
低于机体需要量,与长期发热，代谢率增高及营养物质摄入不足有关
4. 口腔黏膜改变
与发热所致的口腔黏膜干燥有关
5. 舒适度的改变
与高热引起的全身肌肉酸痛有关
6. 潜在并发症
潜在并发症意识障碍/惊厥
重点知道写法
II. 水肿
一、 概念：人体组织间隙内过多液体积聚使组织肿胀，称为水肿
（注意：一般不包括脑水肿、肺水肿）
二、 分型
非凹陷性水肿：黏液性水肿，以下肢胫骨较明显，见于甲状腺功能减退者。
凹陷性水肿
三、 护理评估
1. 水肿的特点
1||| 水肿的部位
2||| 发生时间、急缓、程度
3||| 使其加重或坚强的因素
4||| 水肿的伴随症状
5||| 每日饮食、饮水、钠摄入情况
6||| 出汗，体重及尿量的变化
2. 相关病史
有无与水肿发生有关的心脏疾病、肾脏疾病或肝脏疾病等病史或用药史
3. 水肿对患者心理、社会状况的影响
有无思维、定向等意识障碍
有无颜面水肿、腹水等形体改变引起自我概念紊乱
有无呼吸苦难、运动受限等社会交往障碍
有无焦虑、抑郁等角色适应不良
4. 诊断、治疗与护理经过
5. 有无使用利尿剂，药物种类、剂量、疗效或不良反应
四、 相关护理诊断/合作性问题
1. 体液过多
与心/肝/肾疾病所致水钠潴留、低蛋白血症、静脉或淋巴回流受阻有关
2. 皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险
与水肿所致组织、细胞营养不良有关
3. 活动无耐力
与心排排出量少、组织获氧减少
III. 疼痛
一、 概念：疼痛是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。常伴有不愉快的情绪反应，强烈、持久的疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克。
二、 疼痛起始部位及传到途径分类与临床表现：
皮肤痛
躯体痛
内脏痛
牵涉痛：内脏痛常伴有牵涉痛，由于内脏疾病刺激感觉神经传入脊髓，引起内脏局部疼痛的同时该脊髓节段对应的体表感觉部位亦发生痛感。
心绞痛：牵涉左肩和左前臂内侧
胆囊疼痛：牵涉右肩
胰腺疼痛：牵涉左腰背部
三、 病因分类与临床表现
头痛
胸痛
心绞痛
心肌梗死
多在胸骨后方和心前区或剑突下；放射至左肩背部，左上臂内侧内侧；可达环指与小指，少数放射至左颈与面颊
腹痛：多由腹部病变引起，亦可由胸部病变或全身性疾病引起。
急性腹痛
1||| 急腹症：（急性腹痛的一种）急性腹痛中，其中属于外科范围的急性腹痛，临床称为急腹症——婴幼儿：肠套叠
2||| 胃肠道穿孔
3||| 腹腔脏器急性炎症
4||| 腹内空腔脏器梗阻或扩张
5||| 腹内脏器扭转或破裂
6||| 腹壁疾病
7||| 胸部疾病引起的牵涉痛
8||| 全身性疾病
慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症；消化性溃疡；腹内脏器包膜张力增加；腹内肿瘤压迫或浸润；胃肠神经功能紊乱；中毒与代谢障碍
注意：掌握急腹症及急性腹痛的二者关系，辨别区分
四、 护理评估
疼痛的特点
相关病史
疼痛对患者心理、社会状况的影响
诊断、治疗与护理经过
IV. 咳嗽与咳痰
一、 概念
咳嗽：是呼吸道受到袭击后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。
咳痰：借助咳嗽将呼吸道内病理性分泌物或异物排出口腔外的病态现象
二、 临床表现
咳嗽
性质
干性咳嗽
湿性咳嗽
频率
音色
咳痰
痰液的特点：不同疾病痰液的性质、颜色、量、气味不同。
性质：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性和血性
颜色
无色透明痰：急性支气管炎、支气管哮喘等
白色粘稠痰：慢性支气管炎、支气管哮喘、
铁锈色/褐色：肺炎球菌肺炎，肺梗死
黄色/黄绿色痰：化脓菌感染
红色/粉红色痰：含有血液，肺癌，肺结核，肺淤血等
黑色痰：大量灰尘、尘肺
急性肺水肿（粉红色泡沫痰）
三、 痰量
少量：仅数毫升，见于呼吸道炎症
量多、大量：分层现象，见于支气管扩张、肺脓肿等
四、 痰液静置后出现
上层：泡沫
中层：浆液或黏液
底层：脓液及坏死组织
五、 气味
脓痰伴恶臭气味：厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺脓肿
六、 伴随症状：
伴发热：见于急性上、下呼吸道感染等；
伴呼吸困难：见于支气管哮喘，重症肺炎、肺结核，大量胸膜积液等；
伴胸痛：见于喉头水肿、喉肿瘤、肺脓肿、支气管肺癌等
伴杵状指：见于支气管扩张症，脓胸，慢性肺脓肿等
七、 护理评估
1. 咳嗽、咳痰的特点
主要评估咳嗽的性质、持续时间、频率、音色及其与体位、睡眠的关系；
痰液的性质、颜色、量、气味、黏稠度及与体位的关系；
能否有效咳嗽和咳痰
有无伴随症状
2. 相关病史
有无吸烟史及过敏史
有无呼吸道传染病接触及有害气体接触史
是否患有慢性呼吸道疾病、心脏病等
3. 水肿对患者心理、社会状况的影响
有无日常活动能力受限等社会交往障碍
4. 诊断、治疗与护理经过
是否服用过止咳药、祛痰药、药物的种类、剂量及疗效
有无采用促进排痰的护理措施
八、 相关护理诊断/合作性问题
清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关
睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关
了解，阅读，便于考试案例题
V. 呼吸困难
一、 定义：患者感觉空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至发绀。
二、 发病机制与临床表现
1. 肺源性呼吸困难
吸气性呼吸困难
发生机制：喉、气管、大气管的狭窄与阻塞
典型疾病：喉头水肿、喉癌、气道肿瘤、异物
临床表现
吸气费力，时间明显延长
“三凹征”
胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙
常伴干咳和高调吸气性喉鸣
呼气性呼吸困难
发生机制：肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄
典型疾病：支气管哮喘、肺气肿、喘息性支气管炎
临床表现
呼气费力，呼气时间明显延长或缓慢
常伴哮鸣音
混合性呼吸困难
发生机制：肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能
典型疾病：弥漫性肺间质纤维化、大面积肺炎、大量胸腔积液、气胸
临床表现：呼吸浅快，吸气与呼气均费力，呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。
可出大题/案例分析/取其中一块儿出小题
2. 急性左心衰竭（心源性哮喘）
夜间阵发性呼吸困难——熟睡中突感胸闷、憋气，被迫坐起、惊恐不安，伴咳嗽
轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解。
重者高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音
甚至咯粉红色泡沫痰或浆液性血性痰，两肺底湿啰音，心率增快，有奔马律。
选择、临床表现、特征对应的疾病
3. 中毒性呼吸困难
尿毒症
糖尿病酮症酸中毒
Kussmaul呼吸，深长而规则的呼吸可伴有鼾声
吗啡、巴比妥类药物中毒
呼吸中枢受抑制，致呼吸浅表、缓慢，也可有节律异常。
Cheyne-Stokes呼吸
Biots呼吸
三、 呼吸困难的护理评估
特点
发生和进展特点
表现和类型
严重程度及对日常生活活动的影
是否伴随有其他症状
相关病史
有无饮食异常、药物及毒物摄入史
有无过敏源、刺激性气体摄入史
有无肺和胸膜疾病、心血管疾病、内分泌代谢性疾病病史
有无贫血、颅脑外伤史
患者的职业及年龄
诊断、治疗与护理经过
是否给予氧疗，氧疗浓度、流量、时间和疗效等
四、 呼吸困难的相关护理诊断/合作性问题（常见）
1. 低效性呼吸型态
与上呼吸道梗阻有关、与心肺功能不全有关
2. 气体交换受损
与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关
3. 呼吸困难对患者心理、社会状况的影响
有无日常活动能力减退等社会交往障碍；有无语言困难、意识障碍等认知与感知的改变
4. 自理缺陷
与呼吸困难有关
5. 语言沟通障碍
与严重喘息有关
VI. 咯血
一、 定义：喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。
二、 临床表现
咯血量
少量咯血
每日100ml以内。
可仅表现为痰中带血。
中等量咯血
每日100-500ml。
咯血前有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状，咯出的血多为鲜红色，伴有泡沫或痰液。
大量咯血
每日500ml以上或一次咯血量在100-500ml。
常伴呛咳、冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧。
颜色
1||| 鲜红色
肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病
2||| 铁锈色
肺炎球菌肺炎、肺吸虫、肺泡出血
3||| 砖红色胶冻样
肺炎克雷伯菌肺炎
4||| 暗红色
二尖瓣狭窄
5||| 浆液性粉红色泡沫样痰
左心衰（导致肺水肿）
6||| 粘稠暗红色
肺栓塞
三、 咯血的并发症（大量）
1. 窒息：咯血直接致死的重要原因。
表现为咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。
常见于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者。
2. 肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失。
3. 继发感染：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧、伴局部干、湿啰音。
4. 失血性休克：大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁、少尿。
症状表现可选有代表性的记
四、
VII. 发绀
一、 发绀：亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（旧称还原血红蛋白）增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫的现象。舌、口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较明显。
二、 当毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量超过50g/L时，即可出现发绀。
三、 病因和临床表现：
血液中脱氧血红蛋白增多
中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的
心性发绀
心脏与大血管存在异常通道分流，使部分静脉血未通过肺的氧合作用而进入人体循环动脉血，如分流的血量超过心的输出量⅓，即可出现发绀。
常见：发绀型先天性心脏病（法洛四联症）
伴蹲踞位
肺性发绀
呼吸功能不全、肺氧合作用不足
常见：肺纤维化、呼吸道阻塞、肺淤血、肺炎、肺气肿、胸腔大量积液、积气
特点为：全身性发绀，除四肢与颜面外，亦可见舌、口腔黏膜和躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖，常伴有呼吸困难、杵状指（趾）及红细胞增多。
周围性发绀
淤血性发绀
体循环淤血，周围血流缓慢，氧被组织过多摄取，致脱氧血红蛋白增多所致
常见：右心衰、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张渗出性心包炎心脏压塞
缺血性发绀
循环血量不足、心排出量减少与周围血管痉挛首座，血流缓慢
常见：严重休克、暴露于寒冷中、血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢端发绀症、冷球蛋白血症
特点为：肢体末梢与下垂部位发绀，如肢端、耳垂与鼻尖，发绀部位皮肤冰冷，按摩或加温后发绀可消失。
混合型发干
为中心性发绀和周围性发绀并存
常见于左心、右心和全心衰竭，或心肺疾病合并周围循环衰竭者
血液中存在异常血红蛋白衍生物
高铁血红蛋白血症
以药物或化学物质中毒所致多见
特点为：急骤出现，暂时性，病情危重，经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，可使青紫消退。
硫化血红蛋白血症
服用某些含硫药物或化学品，一般认为本病患者需同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先绝条件
特点：持续时间长，可达数月以上，血液承揽褐色，分光镜检查可证明有硫化血蛋白的存在。
四、 护理评估
发绀的特点
发病年龄、可的诱因
部位与范围、青紫的程度及类型
发绀部位皮肤的温度
是否伴有呼吸困难等伴随症状。
相关病史
有无心肺疾病及其他与发绀有疾病病史
有无相关化学物品、药物、变质蔬菜摄取史。
发绀对患者心理、社会状况的影响
有无日常活动受限等社会交往障碍
有无焦虑恐惧等角色适应不良。
诊断、治疗与护理经过
有无氧气疗法的应用，给氧的方式、浓度、流量、时间及效果。
五、 护理诊断
1. 活动无耐力
与心肺功能不全所致机体缺氧有关
2. 气体交换受损
与心肺功能不全致通气/血流比例失常有关
3. 低效性呼吸型态
与肺泡通气、换气、气体弥散功能障碍有关
4. 焦虑或恐惧
与缺氧所致呼吸费力有关
VIII. 恶心与呕吐
一、 呕吐原因
1. 反射性呕吐
指由来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。
消化系统疾病
口咽部受刺激：如剧咳、鼻咽部炎症等
胃肠疾病：如急慢性胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻、急性阑尾炎等
肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、肝硬化、急性胆囊炎、急性胰腺炎等
腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。
前庭功能障碍：如迷路炎、梅尼埃病、晕动病等。
其他系统疾病：如青光眼、屈光不正、尿路结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、急性心肌梗死、心力衰竭等。
2. 中枢性呕吐
指由来自中枢神经系统或化学感受器的冲动刺激呕吐中枢引起的呕吐。
中枢神经系统疾病
中枢神经系统感染：如脑炎、脑膜炎等
脑血管病：如脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛等
颅脑外伤：如脑挫裂伤、颅内血肿等
颅内占位性病变
3. 精神性因素：如胃肠神经官能症、神经性厌食、癔症等。
4. 药物：如应用洋地黄、抗生素、抗肿瘤药物等。
5. 中毒：如一氧化碳、有机磷农药、鼠药中毒等。
6. 其他：如妊娠、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症、低钾血症等。
能分清什么症状的呕吐属于哪一类
二、 表现
反射性呕吐
常有恶心先兆、胃虽已排空仍干呕不止。
幽门梗阻
呕吐物为宿食，有酸臭味
高位肠梗
阻呕吐频繁，呕吐物含较多胆汁
低位肠梗阻
呕吐物粪臭味
中枢性呕吐
颅内压升高引起的呕吐
呈喷射状，较剧烈，多无恶心先兆，吐后不感轻松，可伴剧烈头痛和不同程度的意识障碍。
前庭功能障碍引起的呕吐
呕吐与头部位置改变有密切关系，常伴有眩晕、眼球震颤及恶心先兆、可伴血压下降、出汗、心悸等自主神经功能失调症状。
IX. 腹泻
一、 记住特点+发生机制
二、 护理诊断
1. 腹泻
与疾病所致肠道功能紊乱有关
2. 体液不足或有体液不足的危险
与腹泻所致体液丢失过多有关
3. 营养失调
低于机体需要量与长期慢性腹泻有关
4. 有皮肤完整性受损的危险
与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤的刺激有关
5. 焦虑
与慢性腹泻迁延不愈有关
X. 便秘
临床表现（注意伴随症状的区别）
便秘伴有急性腹部绞痛、腹胀、呕吐常为肠梗阻
伴有腹痛或腹泻、便秘交替，粪便带血应考虑肠道肿瘤，如结肠癌、直肠癌
相关护理诊断/合作性问题
便秘
1||| 与饮食中纤维素量过少有关
2||| 与运动量过少有关
3||| 与排便环境改变有关
4||| 与长期卧床有关
5||| 与体液摄入不足有关
6||| 与精神紧张有关
疼痛
与粪便过于干硬，排便困难有关。
组织完整性受损或有组织完整性受损的危险
与便秘所致肛周组织受损有关
知识缺乏
缺乏有关排便机制及促进排便方面的知识
焦虑
与长期排便困难有关
XI. 呕血与便血
呕血常见病因
最常见——消化性溃疡
肝胆疾病
肝硬化门脉高压时，食管-胃底静脉曲张破裂（少渣饮食）
急性糜烂性出血性胃炎
胃癌
护理评估
病因与诱因
有无相关病史
有无服用肾上腺皮质激素、吲哚美辛、水杨酸类可致急性胃粘膜病变的药物史
饮食不当、饮酒
临床表现特点
呕血与便血的起病情况与持续时间
出血的次数、量、颜色、形状、变化
加重或缓解的因素及伴随症状
出血量<10％，占全身体重7％~8%一般无明显临床表现
一般无明显临床表现
10%~20%
头晕、乏力，多无血压、脉搏的变化
>20%
冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状
> 30％
急性周围循环衰竭
血压下降、神志不清、脉搏细弱、呼吸急促血压下降、
鉴别
呕血
排除口腔、鼻咽部出血、咯血
便血
进食过多肉类、猪肝、动物血
隐血试验为阳性，且进素食后转为阴性
人血红蛋白或红细胞基质的单克隆抗体试验为阴性
服用铋剂、炭粉、中药
灰黑色无光泽
隐血试验为阴性
对患者的影响
有无焦虑或恐惧情绪表现
有无周围循环血量不足
诊断、治疗与护理过程
相关诊断学检查及结果
治疗及护理措施
具体药物名称、剂量
给药突进
疗效
止血措施及效果
Tips
每日出血量达5ml时，大便隐血实验阳性（不一定有黑便）
黑便提示出血量在50-70ml以上；
呕血提示胃内积血量达250-300ml；
黏液脓血便（黏液脓血与粪便混合）
细菌性痢疾、溃疡性结肠炎
暗红色果酱样脓血便（血性粘液与粪质混合）
阿米巴痢疾
洗肉水样血性粪便（有特殊腥臭味）
急性出血性坏死性肠炎
XII. 黄疸
定义： 黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。
隐性黄疸与显性黄疸
正常血清胆红素：1.7-17.1umol/L
隐性黄疸：17.1-34.2umol/L
显性黄疸：超过34.2umol/L
UCB-非结合胆红素 CB-结合胆红素 STB-总胆红素
护理评估
1. 确定有无黄疸
区别（胡萝卜素血症、阿的平等药物所致皮肤发黄）
2. 黄疸特点
评估粪、尿颜色，皮肤色泽深浅
是否伴有瘙痒及其程度
一般来说，梗阻越严重，皮肤瘙痒越明显，粪色越浅
注意伴随症状
3. 相关病史
有无肝炎、溶血性疾病、胆道疾患等相关病史
有无相关疾病家族史
黄疸对患者心理、社会状况的影响
4. 有无因皮肤、黏膜、巩膜发黄所致的自我概念紊乱
角色适应不良（焦虑）
5. 诊断、治疗、护理经过
是否进行过血生化、尿常规、B超、经皮肝穿刺胆管造影等检查，结果如何
使用过何类药物，接受过何种相关护理干预措施，效果如何。
相关护理诊断
1. 有皮肤完整性受损的危险
与皮肤瘙痒挠抓有关
2. 睡眠型态紊乱
与黄疸所致的皮肤瘙痒无法入睡有关
3. 体像紊乱
与黄疸所致的皮肤、黏膜、巩膜发黄有关
4. 焦虑
与皮肤黄染、病因不明、疾病预后未知有关