皮肤性病学

本张导图包含四个章节，分别是荨麻疹类皮肤病、药疹、红斑丘疹鳞屑性皮肤病、瘙痒性皮肤病，主要掌握各种类型荨麻疹临床表现、药疹病因及其治疗、瘙痒症临床表现、银屑病的皮损特点和分期

皮肤性病学

• 荨麻疹类皮肤病
  • 荨麻疹俗称风疹块，是由于皮肤黏膜暂时性血管通透性增加而发生的局限性水肿
  • 病因和发病机制
    • 多数患者不能找到病因，常见原因包括食物、药物、感染等还包括物理、精神、遗传或恶性肿瘤伴发
    • 免疫机制：多数为I型超敏反应，即Ig E介导的荨麻疹
    • 非免疫机制：主要指物理因素（冷、热、水等）、某些分子的毒性作用、补体、神经递质
    • 其他机制：凝血功能异常、维生素D3异常
  • 临床表现
    • 主要分为自发性荨麻疹和诱导性荨麻疹
    • 自发性荨麻疹
      • 急性自发性荨麻疹：起病急，发作不足6周；伴随皮肤瘙痒；红色或苍白色风团；橘皮样皮肤；风团24小时内消退，但是有新风团此起彼伏；可伴有全身症状
      • 慢性自发性寻麻疹：发作超过6周，且每周发作至少2次，患者全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发作，可能与感染及系统性疾病有关
    • 诱导性荨麻疹
      • 皮肤划痕征
        • 又称人工荨麻疹，表现为手抓或用钝器划过皮肤数分钟后沿着划痕出现条状隆起，伴有或不伴有瘙痒，约半小时后可自行消退；迟发性皮肤划痕持续时间一般不超过48小时
      • 冷接触性荨麻疹
        • 遇到冷局部形成风团，分为两种，一种是家族性，另一种为获得性，较常见
      • 热接触性荨麻疹
        • 皮肤局部受热后形成风团，分为先天性和获得性
      • 接触性荨麻疹
        • 皮肤直接接触后获得风团和红斑
      • 日光性荨麻疹
        • 日光照射后出现风团
      • 压力延迟性荨麻疹
        • 压力刺激后产生瘙痒性，灼烧或疼痛性水肿性斑块，常发病于承重和持久压迫部位，如掌趾、臀、足底及系腰带处
      • 震动性荨麻疹
        • 少见，皮肤在被震动刺激后几分钟会出现局部水肿或红斑
      • 胆碱能性荨麻疹
        • 多见于年轻患者，皮损多出现运动、受热、紧张、进食，直觉剧痒、灼烧感，数分钟后出现1～3mm圆形丘疹风团，周围有程度不一的红晕，常散发于躯干上部和肢体近心端，互不融合
      • 运动诱导性荨麻疹
        • 运动数分钟或进食4小时内出现风团，与胆碱能荨麻疹不同，后者是被动的体温升高导致
  • 诊断
    • 本病不难诊断，根据特征性皮损可以诊断，但是病因难以确定
  • 预防和治疗
    • 治疗原则：去除病因，抗过敏和对症治疗
    • 系统性药物治疗
      • 急性荨麻疹首选第二代抗组胺药，维生素C及钙剂与抗组胺药有协同作用
        • 病情严重伴有休克、喉头水肿、呼吸困难立即抢救
        • 0.1%肾上腺素、糖皮质激素肌注或静脉注射、支气管痉挛静脉注射氨茶碱、喉头水肿气管切开，心跳呼吸骤停，心肺复苏
      • 慢性自发性荨麻疹首选第二代抗组胺药，一种无效时可更换，也可联合使用
      • 诱导性荨麻疹在抗组胺药物的基础上，不同类型联合使用不同药物
    • 外用药物治疗
      • 夏季可选止痒液等，冬季选用乳剂（苯海拉明霜），对日光性荨麻疹可以局部使用遮光剂
• 药疹
  • 又称药物性皮炎，是由药物通过口服、注射、吸入等途径进入人体后引起皮肤黏膜炎症症状性皮损，严重者可累积机体的其他系统
  • 病因
    • 个体因素
      • 不同个体对药物敏感性不同，同一个体在不同时期的敏感性也不同
    • 药物因素
      • 抗生素
      • 解热镇痛药
      • 镇静催眠药及抗癫痫药
      • 中草药
      • 其他：抗痛风药、抗甲状腺药、疫苗、异种血清制剂、生物制剂等新型药物
  • 发病机制
    • 变态反应
      • 多数药疹属于此类型，不同变态反应引有不同的临床症状
      • 特点
        • 有潜伏期，首次用药4–20天出现临床症状、再次用药数分钟至24小时内即可发病
        • 病情轻重与药物的药理作用和毒性作用、剂量无相关性
        • 机体在高度敏感的状态下可能会发生药物的交叉过敏或多效价过敏的现象
        • 临床表现复杂、皮损形态各异
        • 病情有一定的自限性，停止使用药物后病情减轻或好转
        • 抗过敏药和糖皮质激素治疗有效
    • 非变态反应
      • 此类型药疹较少
  • 临床表现
    • 固定型药疹
      • 可由多种药物引起，但是皮损常在同一部位引起一般无全身症状、界清，多单发、好发于口腔，生殖器等黏膜交界处、常由解热镇痛药，磺胺类，巴比妥类和四环素类引起，典型皮损为圆心或类圆形水肿型暗红或鲜红色斑疹、斑片
    • 荨麻疹型药疹
      • 与荨麻疹相似，大小不一的风团，瘙痒等、可出现血清病样症状，发热，关节痛，淋巴结肿大甚至蛋白尿、血清制品，青霉素类阿司匹林等较为常见
    • 麻疹型或猩红热型药疹
      • 最常见类型（90%），相对较轻、麻疹型皮损多为针尖样红色斑丘疹，躯干较多、猩红热型为弥漫性鲜红斑疹，一褶皱部位，曲侧明显、常见青霉素（尤其是半合成青霉素），磺胺类，解热镇痛，巴比妥类药物引起
    • 急性泛发性发疹性脓疱病
      • 急性发热型药疹，伴有寒战，白细胞计数升高全身症状、从面部，褶皱部位开始数小时后遍及全身
    • 湿疹型药疹
      • 局限性或泛发性全身的红斑、丘疹、水疱等，可伴有渗出、糜烂、演变成慢性湿疹
    • 紫癜型药疹
      • 双下肢好发，针尖至豆大可触性淤点、淤斑
    • 多形红斑型药疹
      • 圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，豌豆至蚕豆大，中央常有水疱，边缘带紫色、多由磺胺类，解热镇痛和巴比妥类药物引起
    • 大疱表皮松解型药疹
      • 最严重，发病急，红斑丘疹迅速弥漫性紫红、暗红色迅速遍及全身、大片糜烂、皮肤触痛明显、可累积黏膜、常由磺胺类，解热镇痛，抗生素，巴比妥类药物引起
    • 剥脱性皮炎型或红皮病型药疹
      • 常在其他药疹治疗不当的基础上导致的
    • 痤疮型药疹
      • 一般长期使用药物（皮质醇等）引起，表现为毛囊性丘疹、脓疱等痤疮样皮损，一般无全身症状，病程缓慢停药后可迁延数月
    • 光敏感型药疹
      • 光毒反应性药疹，仅在曝光部位有与晒斑相似皮损；光变态性药疹，都会出现湿疹样皮损
    • 药物超敏反应综合征
      • 迅速波及全身的红斑、丘疹可发展为红皮病
  • 诊断
    • 根据明确的服药史、潜伏期及各型药疹的临床皮损进行诊断，同时还要排除其他皮肤病及发疹性传染病（用药史、潜伏期、典型临床表现）
  • 预防
    • 用药前询问过敏史、应用血清素，血清制品前必须进行皮试、避免滥用药物，尽量减少用药种类、注意药疹的前驱症状、将已知致敏药物标记好，每次就诊报告告知医师
  • 治疗
    • 治疗原则首先应该停用相关致敏性药物，多饮水或静脉输液加速药物的排出、尽快消除药物反应防止和及时治疗并发症
    • 轻型药疹
      • 停止使用致敏药物后，可给予抗组胺、维生素C及钙剂等，必要时可给予小剂量的泼尼松
    • 重型药疹
      • 重型药疹：重型多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹、药物超敏反应综合征
      • 及早、足量使用糖皮质激素
      • 防止继发感染是关键措施之一
      • 加强支持疗法
      • 静脉注射人丙种免疫球蛋白可以中和致敏抗体
      • 血浆置换
      • 加强护理及外用药物治疗
    • 过敏性休克治疗
      • 尽早使用糖皮质激素、肾上腺素等
• 红斑丘疹鳞屑性皮肤病
  • 是一组病因未明，以红斑、丘疹鳞屑为主要临床表现的皮肤病
  • 鳞屑病
    • 是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病
    • 病因和发病机制
      • 银屑病的确切病因尚不清楚去，目前认为是遗传和环境因素共同作用下最终导致疾病发生或加重
    • 临床表现
      • 根据银屑病的临床特征可分为寻常型、关节病脓疱型、红皮病型，其中寻常型90%，其他类型多由寻常型转化而来
      • 寻常型鳞屑病
        • 初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为边界清楚的红色斑块，蜡滴现象、薄膜现象、点状出血现象对诊断具有重要价值
        • 皮损可好发于全身各处，但以全身各端、骶尾部最为常见，常对称性
        • 甲受累多表现为1顶针状凹陷，患者多自觉不同程度瘙痒
        • 按照病情发展可分3期
          • 进行期：旧皮损无消退，新皮损不断啊出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，针刺、搔抓、手术等损伤均可能出现银屑病典型皮损称为同形反应（Kobener 现象）
          • 静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑较多
          • 退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑
      • 关节病型鳞屑病
        • 除皮损外可出现关节病变，后者与皮损可同时出现或先后出现，任何时候关节均可受累
        • 可表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸形，呈进行性发展，但类风湿因子常呈阴性
      • 红皮病型鳞屑病
        • 表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润性肿胀并伴有大量鳞屑，其间可有正常片状皮肤（皮岛），病根较长，易复发
      • 脓疱型鳞屑病
        • 泛发性脓疱性鳞屑病：常发病急在鳞屑典型基础上发生小脓疱，常伴有全身症状，出现寒战、高热呈弛张热
        • 掌趾脓疱病：皮损局限于手掌及足趾，对称分布，甲常受累，出现点状凹陷、横沟、纵脊、甲剥离及甲下积脓等
        • 连续性肢端皮炎：罕见，临床可见银屑病发生在指端或脚趾，脓疱消退后可见鳞屑和痂，甲床可有脓疱而且甲板可能脱落
    • 组织病理学
      • 银屑病病理生理的一个重要特点是表皮基底层角质形成细胞增殖加速，有丝分裂周期缩短37.5小时，表皮更替时间缩短为3-4天，因此寻常型鳞屑病可见Munor微脓肿，脓疱型鳞屑病表现为Kogoj微脓肿
    • 预防和治疗
      • 银屑病的治疗目的包括控制症状，提高患者的生活质量
      • 外用药物治疗：平时运用自如保湿剂以加强对皮肤屏障的保护，大面积使用糖皮质激素有明显疗效但是应该注意其不良反应、系统药物治疗、生物制剂、物理治疗
  • 玫瑰糠疹
    • 玫瑰糠疹是一种覆盖有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹】斑丘疹为典型皮损的炎症性、自限性丘疹丘鳞屑性皮肤病
    • 病因和发病机制
      • 病因未明，可能与人疱疹病毒有关，细胞免疫应答可能参与
    • 临床表现
      • 本病多累积中青年，春秋季多见
      • 有前驱斑或母斑，1-2周内皮损逐渐增多扩大形同母斑，直径0.2-1cm
      • 长轴与皮纹平行，有不同程度的瘙痒
      • 有自限性
  • 多形红斑
    • 是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，常伴有黏膜的损害，易复发
    • 病因和发病机制
      • 病因复杂，感染、药物、食物及物理因素均可引起本病，单纯疱疹病毒是最常见的致病因素
    • 临床表现
      • 多累积儿童和青年女性，春秋季节易发病，病程有自限性，但是易复发，根据皮损形态不同可分为红斑—丘疹型、水疱—大疱型、重症型
      • 红斑—丘疹型：常见，病情较轻，全身症状不重，典型皮损为暗红色红斑或风团样皮损，严重时可出现水疱，形如同心圆状靶形皮损或虹膜样皮损
      • 水疱—大疱型常由红斑—丘疹型发展而来，常伴有全身症状，四肢远端除外，可向心性扩散，渗出较为严重，皮损常发生浆液型水疱、大疱、或血疱，周围有暗红色红晕
      • 重症型：发病急，全身症状严重，皮损为水肿性鲜红色或暗红色虹膜样斑点或淤斑，可累积多部位黏膜，可合并肝肾功能损害、败血症等，若部及时治疗短期内可进入衰竭状态
    • 预防和治疗
      • 外用药物原则：消炎、收敛、止痒及预防感染
      • 系统药物治疗：轻者口服抗组胺药，重者大量使用糖皮质激素，同时应该给予支持疗法和抗病毒治疗
• 瘙痒性皮肤病
  • 瘙痒是皮肤或黏膜的一种搔抓欲望的不愉快感觉
  • 瘙痒症
    • 是一种仅有皮肤瘙痒而无原发性皮损的皮肤病
    • 病因和发病机制
      • 本病病因较为复杂，全身症状瘙痒的最常见病因是皮肤干燥
    • 临床表型
      • 一般无原发性皮损，瘙痒为本病的特征性表现，可有灼烧感、蚁行感
      • 全身症状常为阵发性且夜间为重，局限性瘙痒表现为局部阵发性瘙痒，好发于外阴、肛周、小腿、头皮等
    • 特殊类型的全身瘙痒症状
      • 老年性瘙痒症：多因皮脂腺功能减退，皮脂腺分泌减少、皮肤干燥和退行性萎缩或过度洗烫等因素诱发，可发生在躯干及四肢
      • 冬季瘙痒症：由寒冷诱发，多发生于秋末及冬季气温急剧变化时，常伴有皮肤干燥
      • 夏季瘙痒症：常发生于夏季，高热、潮湿明显，出汗使瘙痒加剧
      • 妊娠性瘙痒症：首次妊娠发病率为0.06%-0.43%，患者再次妊娠时发病率达47%，85%是由于雌激素增多引起的内胆汁淤积所致
    • 诊断
      • 根据全身症状或局限性瘙痒，仅有继发性皮损而无原发性皮损即可诊断
    • 治疗
      • 外用药物治疗：应该以保湿、滋润、止痒为主，选择刺激性小的外用制剂
      • 系统药物治疗：可以用抗组胺药、维生素C、钙剂、镇静催眠药等；老年性瘙痒症可用性激素治疗
      • 物理治疗：光疗对部分患者有效，皮肤干燥者可配合熏蒸
  • 慢性单纯性苔藓
    • 即神经性皮炎，是一种常见的以阵发性剧痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤神经功能障碍皮肤性疾病
    • 病因和发病机制
      • 本病病因尚不清楚，一般认为与大脑皮质兴奋和抑制功能失调有关；搔抓及慢性摩擦可能是主要诱因和加重因素，病程中形成瘙痒—搔抓—瘙痒恶性循环可造成皮肤苔藓样变
    • 临床表现
      • 依照受累范围大小分为局限性和播散性
      • 局限性：多见于中青年，好发于颈部、双肘伸侧、腰骶部、股内侧、女阴、阴囊和肛周等以搔抓的部位；基本皮损为针尖至米粒大小的多角形扁平丘疹，淡红、淡褐或正常肤色，质地较为坚实且有光泽；表面可有覆盖鳞屑久之皮损融合形成苔藓样变
      • 播散性：多见于老年人，皮损广泛分布于眼睑、头皮、躯干、四肢等处多呈苔藓样变，皮损及周围常见抓痕和血痂；自觉性阵发性瘙痒，常夜间加剧，慢性病常年不愈
    • 诊断
      • 根据典型临床表现易诊断
    • 治疗
      • 外用药物治疗（根据皮损部位，类型等合理选用药物种类）、系统药物治疗（可口服抗组胺药、钙剂、维生素C，如影响睡眠者可睡前加用镇静催眠类药物