胸部检查

这是一篇关于胸部检查的思维导图，其内容涵盖了胸部体表标志，胸壁胸廓与乳房，肺和胸膜，呼吸系统常见疾病的主要症状和体征等检查内容

胸部检查

• 胸部体表标志
  • 骨骼标志
    • ①胸骨角(Louis角)→与第2肋软骨连接，计数肋肋间隙的主要标志，标志支气管分叉/心房上缘/上下纵膈交界/4或5胸椎水平 ②胸骨下角/腹上角→左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角，70-110°，其后为肝脏左叶胃及胰腺 ③肩胛骨→2-8肋之间；肩胛下角→第7或第8肋骨水平的标志，第8胸椎，作为后胸部计数肋的标志 ④第七颈椎棘突→其下为胸椎的起点 ⑤肋脊角→12肋与脊柱的夹角，其前为肾脏输尿管上端 ⑥肋骨(12对)→1-7肋与各自肋软骨相连；8-10肋与3个联合在一起的肋软骨相连再和胸骨相连构成胸廓骨性支架；11-12肋为浮肋
  • 垂直线和自然陷窝
    • 1.前正中线→通过胸骨正中；锁骨中线→锁骨中点；胸骨线→沿胸骨边缘；胸骨旁线→胸骨线与锁骨中线中间的垂直线 2.胸骨上窝，锁骨上窝(肺尖上部)，锁骨下窝(肺尖下部，下界为第3肋下缘)
    • 1.腋前，中，后线 2.腋窝
    • 1.肩胛线→通过肩胛下角；后正中线→脊柱中线 2.肩胛上区(肺尖的下部，上界为斜方肌上缘)，肩胛区，肩胛间区，肩胛下区
  • 肺和胸膜的界限
    • 1.气管→胸骨角，即4或5胸椎水平→①右主支气管粗短陡直，再分为3支-右肺三叶 ②左主支气管细长倾斜，再分为2支-左肺两叶
    • 2.肺→左二右三 ①肺尖: 达第1胸椎水平，距锁骨上缘约3cm ②肺上界: 始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中内1/3交界处 ③肺外侧界: 由肺上界向下延伸，几乎与侧胸壁的内部表面相接触 ④肺内侧界: 第2肋→左右肺前内界几乎相遇；第4肋→右肺直线向下，左肺向左达4肋骨前端然后沿4-6肋的前面向下；第5肋左肺向左右肺向右与下界相连 ⑤肺下界: 始于第6肋骨→锁骨中线平第6肋间隙→腋中线平第8肋间隙→肩胛线平第10肋水平 ⑥叶间肺界: 叶与叶之间由胸膜脏层分开→叶间隙，斜裂/水平裂
    • 3.胸膜: 脏壁胸膜，两者之间为胸膜腔→腔内负压含少量浆液；肋膈窦是最低点即使深吸气也不能被扩张的肺充满
• 胸壁胸廓与乳房
  • 胸壁
    • 1.静脉: 充盈曲张；上腔V阻塞→血流自上而下，下腔V阻塞→血流自下而上 2.皮下气肿: 出现捻发感握雪感；肺气管食管胸膜损伤气体溢出，产气杆菌感染 3.胸壁压痛: 骨折炎症；胸骨压痛叩击痛→白血病 4.肋间隙: ①回缩→呼吸道阻塞，三凹征 ②膨隆→胸腔积液/张力性气胸/COPD/胸壁肿瘤/主A瘤 ③变窄→肺不张/胸膜粘连肥厚 ④不变→肺实变(渗出)
  • 胸廓
    • 正常: 前后左右径1:1.5，对称，圆柱形 1.扁平胸→瘦长，慢耗(结核) 2.桶状胸→老年或矮胖，COPD 3.佝偻病胸→佝偻病(漏斗胸/鸡胸/肋膈沟/佝偻病串珠) 4.胸廓一侧变形→①下陷(肺不张/纤维化/胸膜肥厚粘连) ②膨隆(积液/气胸/代偿性) 5.胸廓局部隆起→心脏肿大积液/肿瘤/主动脉瘤/肋骨骨折炎症 6.脊柱畸形引起的胸廓病变
  • 乳房
    • 视
      • 1.对称性→一侧增大见于先畸/囊肿/炎症/肿瘤；一侧缩小见于发育不全 2.乳房水肿→乳腺癌橘皮样改变(淋巴回流受阻)；乳腺炎伴局部皮肤发红(通透性增高) 3.乳头回缩→发育异常(自幼发生)；乳癌(近期发生) 4.乳头出血→导管内良性乳头状瘤(最常见)；乳癌；乳管炎 5.皮肤回缩→外伤炎症恶性肿瘤
      • 正常月经或早期妊娠→浆液无色 乳管内乳头状瘤→血性或棕褐色 感染→黄绿色脓性 乳腺囊性增生症→多种颜色
    • 触
      • 上界为2或3肋骨，下界为6或7肋骨，内界为胸骨缘，外界为腋前线，乳头第4肋间
      • 左侧→外上象限开始顺时针最后乳头，右侧→外上象限开始逆时针最后乳头
      • ①硬度和弹性 ②压痛 ③包块(7)
    • 常见疾病
      • 急性乳腺炎
        • 乳汁淤积+细菌入侵→红肿热痛，痛性淋巴结肿大
      • 乳腺癌
        • 肿块最早最常见(单发无痛质硬不光滑分界不清不易推动)，乳头凹陷，血性溢液，橘皮样变，酒窝征，铠甲状癌，转移(同侧腋窝淋巴结最常见)
• 肺和胸膜
  • 视
    • 平静呼吸→膈肌肋间外肌，吸气主动呼气被动，潮气量500ml
    • 胸腹式呼吸
      • 男性儿童→腹式，女性→胸式 ①胸式减弱腹式增强→胸部疾病→肺炎肺结核/胸膜炎/肋间神经痛肋骨骨折 ②腹式减弱胸式增强→腹部疾病→腹水肿瘤/肝脾肿大妊娠晚期/腹膜炎
    • 呼吸困难分类
    • 呼吸困难体位
      • ①端坐呼吸: 充血性心衰，二尖瓣狭窄，重症哮喘，COPD；减少回心血量减轻心脏负担 ②转折或卧身呼吸: 充血性心衰，神经性疾病 ③平卧呼吸: 肺叶切除术后，神经性疾病，肝硬化(肺内分流)，低血容量
    • 呼吸频率
      • 12-20次/min，呼吸脉搏比1:4，体温升高1℃呼吸加快4次/min
      • ①浅快 ②深快: 运动/激动→过度通气→呼碱→发麻手足搐溺呼吸暂停 ③深慢/Kussmaul: 酸中毒→通过肺排出CO2进行代偿
    • 呼吸节律
      • ①潮式/陈-施: 浅慢-深快-浅慢-停 ②间停/比奥: 规律呼吸几次后突然停止一段时间
        • 呼吸中枢兴奋性降低反馈机制失常→只有严重低氧和CO2潴留才能兴奋呼吸中枢
      • ③抑制性: 剧烈疼痛所致吸气中断 ④叹气样: 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸伴叹息声
  • 触
    • 胸廓扩展度
      • 扩张受限→积液积气胸膜增厚肺不张
    • 语音震颤
      • 增强→实变，空洞，胸腔积液上方 减弱或消失→含气增多，支气管阻塞，大量积液或气胸，胸膜增厚粘连，皮下气肿
  • 扣
    • 正常叩诊音为清音，Traube鼓音区(左侧腋前线下方有胃泡存在)
    • 异常叩诊音
      • ①浊音或实音→含气量减少的病变(不张梗死肺炎等)；不含气的占位病变 ②过清音→COPD(呼气困难导致含气增多) ③鼓音→气胸 ④空翁音(鼓音+金属回响)→空洞巨大位置表浅腔壁光滑，张力性气胸
    • 肺界
      • 肺上界: 肺尖宽度/Kroning峡→正常4-6cm，变窄(结核)，变宽(COPD)
      • 肺前界: 心脏的绝对浊音界→扩大(心脏大了)，缩小(COPD)
      • 肺下界: 锁骨中线6肋间隙-腋中线8肋间隙-肩胛线10肋间隙→降低(COPD支哮导致肺气肿)，上升(肺不张/腹内压升高/胸腔积液) 肺下界移动度: 6-8cm→减弱(弹性消失/萎缩/炎症水肿)，消失(膈肌麻痹/大量胸腔积液气胸/胸膜广泛粘连)
  • 听
    • 正常呼吸音
      • ①气管呼吸音 ②支气管呼吸音→喉部，胸骨上窝，背部6,7颈椎及第1,2胸椎附近 ③支气管肺泡呼吸音→胸骨两侧第1,2肋间隙，肩胛间区第3,4胸椎水平及肺尖前后部 ④肺泡呼吸音→大部分肺野；乳房下部及肩胛下部＞腋窝下部＞肺尖
    • 异常支气管呼吸音/异常支气管肺泡呼吸音
      • 实变/空洞/积液上方→传导增强
    • 湿罗音
      • 气体通过分泌物时形成的水泡破裂，小气管壁黏着陷闭吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音
      • 特点
        • ①断续短暂多个出现 ②吸气时或吸气末 ③部位性质恒定 ④咳嗽后减轻消失
      • 分类
        • ①粗湿罗音/大水泡(吸气早期响亮) ②中湿罗音/中水泡(吸气中期低调) ③细湿罗音/小水泡(吸气晚期音调高稀疏不连续) ④捻发音
    • 干啰音
      • 气管狭窄或堵塞空气吸入或呼出时形成湍流
      • 特点
        • ①高长乐性 ②均可但呼气明显 ③易变化
      • 分类
        • ①高调干啰音/哨笛音(小支气管或细支气管) ②低调干啰音/鼾音(气管主支气管)
    • 胸膜摩擦音
      • 纤维蛋白渗出脏壁两层摩擦，积液量较少时闻及较大时消失，前下侧胸壁，吸气末或呼气初较明显，屏气消失(与心包摩擦音鉴别)
• 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
  • 大叶性肺炎
    • 症状→肺链，青壮年醉酒受寒急性起病寒战高热，单纯疱疹，铁锈色痰 体征→实变传导增强(语颤增强/叩诊浊音或实音/闻及异常支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音)
  • COPD
    • 中老年人长期吸烟慢性咳痰喘，呼气性呼吸困难(运动后气短)，持续气流受限，慢支炎的表现，肺气肿的表现
  • 支哮
    • 青少年过敏史遗传史，发作性干咳喘息，哮鸣音
  • 胸腔积液
    • 症状→＜300症状不明显，＞500症状明显，渗出性/漏出性→其它基础疾病的表现 体征→叩诊浊音或实音，肺下界上移，胸膜摩擦音，积液上方
  • 气胸
    • 症状→突发胸痛继之呼吸困难 体征→叩诊鼓音，Hamman征
  • 共有体征→胸廓饱满肋间隙增宽，呼吸音语颤减弱， 纵膈移向健侧，肺下界移动度减小消失
• 心脏检查
  • 视
    • 1.胸廓畸形: ①心前区隆起 ②鸡胸，漏斗胸，脊柱畸形
    • 2.心尖搏动
      • 正常位置→第五肋间左锁骨中线内侧0.5-1cm，范围2-2.5cm ①移位: 心脏(右室大左/左室大左下)，纵膈(患侧/对侧)，横隔(外上横位/内下垂位) ②强度范围: 减弱(距离↑/心肌收缩能力↓)；增强(高热甲亢贫血左肥) ③负性心尖搏动→粘连性心包炎，重度右室肥
    • 3.心前区搏动
      • ①胸骨左缘3,4肋间搏动(先心导致右室肥) ②剑突下搏动: 右心室收缩期，腹主动脉→深吸气搏动增强是右室，右室冲击末端/主动脉冲击掌面 ③心底部搏动: 胸骨左缘第二肋间→肺动脉，右缘第二肋间→主动脉
  • 触
    • 全手掌→小鱼际肌/食指中指环指指腹
    • 1.心尖搏动及心前区搏动
      • ①心尖区抬举性搏动→左室肥厚 ②胸骨左下缘抬举性搏动/心前区→右室肥厚
    • 2.震颤(猫喘)
      • 机制: 血流→狭窄部位或异常方向流动→形成涡流→造成瓣膜，血管壁，心腔壁震动
      • 震颤在深呼气后较易触及(除右心吸气后)
      • 凡触及震颤均可认为有器质性病变
    • 3.心包摩擦感
      • 心前区或胸骨左缘3,4肋间(心脏裸区)，坐位前倾体位呼气末；双期或三期粗糙搔刮音，与心搏一致(屏气后仍有频率快)
  • 扣
    • 1.顺序
      • 先左后右，自下而上，由外而内
      • 左侧→心尖搏动外2-3cm开始，由外向内逐个肋间至第二肋间 右侧→右锁骨中线扣出肝上界，于其上一肋间由外向内逐个肋间至第二肋间
    • 2.正常心浊音界
      • 左界→2468 右界→几乎与胸骨右缘一致除4肋间稍超过胸骨右缘2-3,2-3,3-4
    • 3.心浊音界各部组成
      • 左界第二肋间→肺动脉段；第3肋间→左心耳；第4,5肋间→左心室；血管心脏左心交界处向内凹陷→心腰
    • 4.浊音界改变及临床意义:
      • 心脏以外的因素: ①移向健侧 ②拉向患侧 ③心脏横位 ④肺气肿
      • 心脏本身病变: ①靴形→主闭主狭Tof ②普大型→扩心 ③梨形→二狭 ④烧瓶心→心包积液 ⑤球形心→二闭
  • 听
    • 1.心脏瓣膜听诊区
      • ①胸骨左缘第二肋间→肺动脉瓣 ②胸骨右缘第二肋间→主动脉瓣第一听诊区(主狭) ③胸骨左缘三四肋间→主动脉瓣第二听诊区(主闭)，室间隔(穿孔室缺)，心脏裸区(心包摩擦音) ④胸骨左缘四五肋间→三尖瓣 ⑤心尖部→二尖瓣
    • 2.听诊顺序:逆时针 心尖区→肺动脉瓣→主动脉瓣第一→主动脉瓣第二→三尖瓣
    • 3.听诊内容
      • 1.心率
        • 60-100次/min；心动过速，心动过缓
      • 2.心律
        • ①窦性心律不齐 ②期前收缩；代偿间隙 ③房颤(二狭/甲亢)→心律绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短绌
      • 3.心音
        • ①S1: 收缩期二尖瓣三尖瓣关闭，低钝响长 ②S2: 舒张期肺动脉瓣主动脉瓣关闭，高脆弱短 鉴别第一心音第二心音→S1低长心尖部/S2高短心底部；SI和颈动脉搏动同步，S1与S2的距离比S2至下一心搏的S1短，心底部区分
        • ③S3: 快速充盈期/舒张早期，变异的S3/舒张早期奔马律→心室顺应性↓(扩心心衰) ④S4: 房缩期/舒张晚期，增强的S4/舒张晚期奔马律→心室压力↑(肥心HBP主狭) 主闭二闭冠心病心肌炎S3奔马律S4奔马律均有
      • 4.心音改变及临床意义:
        • ①强度改变: S1增强-二狭/心肌收缩能力↑，S1减弱-二闭主闭PR间期延长，SI强弱不等-房颤/房室分离/二度Ⅰ型； S2增强-A2↑(HBP)/P2↑(肺动脉高压)，S2减弱-A2↓(主狭低血压)/P2↓(肺狭)
        • ②性质改变: S1S2都减弱极相似→单音律，心率加快时收缩舒张时限相同→钟摆律→提示病情严重大面积心肌梗死
        • ③心音分裂: S1分裂-左右心室收缩不同步-电活动延迟/机械活动延迟-心尖或胸骨左下缘；S2分裂-生理性分裂(深吸气)，通常分裂(右室排血时间延长，左室射血时间缩短)，固定分裂(房间隔缺损)，反常分裂(A2迟于P2，完全性左束支传导阻滞)
      • 5.额外心音
        • 舒张期(奔马律，开瓣音，心包叩击音，肿瘤扑落音)； 收缩期(早期喷射音，中晚期喀喇音-0.08s-见于二尖瓣脱垂，医源性额外音)
      • 6.心脏杂音
        • ①产生机制:产生湍流或旋涡←血流加速，瓣膜狭窄(器质性相对性)，瓣膜关闭不全(器质性，相对性)，通道异常，漂浮物
        • ②特性与听诊要点:最响部位和传导方向；时期；性质；强度与形态；6级5种形态；体位和呼吸的影响
        • ③临床意义:
• 血管检查
  • 脉搏
    • 1.脉率
      • 60-100次/min
    • 2.脉律
      • 房颤→脉搏短绌(脉率＜心率) 二度房室传导阻滞→脱落脉
    • 3.紧张度与动脉壁状态
      • 脉搏紧张度与动脉硬化的程度有关
    • 4.强度
      • 脉搏增宽振幅高(心搏出量大PP大RP低)→高热甲亢主闭 脉搏减弱振幅低(心搏出量小PP小PR高)→心衰主狭休克
    • 5.脉波
      • ①正常波脉(叩击波-潮波-重搏波) ②水冲脉: 血管扩张血流量增大(甲亢贫血脚气病)；血液分流反流(主闭PDA动静脉瘘) ③交替脉(强弱交替): 见于左心衰 ④奇脉/吸停脉(吸气时脉搏明显减弱或消失): 三呼吸三循环 ⑤无脉
  • 血压
    • 1.血压测量:直接；间接(第一期为收缩压，第五期为舒张压)
    • 2.血压标准
      • 正常120/80；HBP140/90→一级二级三级
    • 3.血压变动临床意义
      • ①HBP＞140/90 ②低血压＜90/60 ③正常双侧上肢血压差别达5-10 ④正常下肢高于上肢达20-40 ⑤脉压增大(≥60)→甲亢主闭动脉硬化；脉压减小(＜30)→主狭心包积液心衰
  • 血管杂音及周围血管征
    • ①水冲脉 ②枪击音 ③Duroziez双重杂音(股动脉) ④毛细血管搏动征→双枪波冲头→见于严重的主闭，甲亢，贫血