传出神经药物

药理学传出神经系统药物学习笔记，适用于预习、复习的参照。本章主要关于传出神经系统的各种药物，例如肾上腺素、去甲肾上腺素、新斯的明、阿托品等。

传出神经药物

• 概论
  • 传出神经递质分类
  • 传出神经的递质
    • 乙酰胆碱
      • 兴奋迷走神经递质
    • 去甲肾上腺素
      • 兴奋交感递质
  • 传出神经的受体
    • 胆碱受体
      • M受体（毒蕈碱型胆碱受体）
        • M1,M2,M3
      • N受体（烟碱型胆碱受体）
        • 神经肌肉接头N受体,NM，又称N2
        • 神经N受体，N1
        • 中枢N受体，NN
    • 肾上腺素受体
    • 多巴胺受体
      • D受体
        • 中枢
      • D1受体亚型
        • 位于肾、肠系膜、脑等血管平滑肌
      • D2受体亚型
        • 交感神经节、突触前膜和平滑肌效应器细胞膜
  • 传出神经系统药物的作用方式
    • 直接作用于受体
      • 许多传出神经系统药物能直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合，结合后如果产生与Ach或NA相似的作用，就称为拟胆碱药或拟肾上腺素药，统称激动药
      • 不产生或较少产生拟似递质作用，但妨碍递质与受体的结合，从而产生与递质相反的作用，就称为抗胆碱药或抗肾上腺素药，统称拮抗药，相对于激动药而言则称为阻滞药
    • 影响递质
      • 影响递质的生物合成
      • 影响递质的转化
      • 影响递质的释放
      • 影响递质的再摄取和贮存
  • 传出神经系统药物的分类
• 拟胆碱药
  • 是一类作用与乙酰胆碱相似或者与胆碱能神经兴奋效应相似的药物
    • 直接作用的拟胆碱药
      • M、N胆碱受体激动药：乙酰胆碱
        • 药理作用
          • 对心血管作用（M样）
            • 舒张血管、减慢心率、减慢传导、减弱心肌收缩力、缩短心房不应期
          • 兴奋平滑肌（M样）
            • 兴奋胃肠道
            • 兴奋泌尿道
          • 其他
            • M样 兴奋平滑肌
              • 支气管收缩
            • N1、N2样
              • 交感、副交感神经节兴奋及骨骼肌收缩
            • M样 兴奋腺体
              • 腺体分泌增加
            • M 兴奋眼内肌
              • 缩瞳，调节近视
      • M胆碱受体激动药
        • 毛果芸香碱
          • 缩瞳、降低眼内压和调节痉挛
            • 青光眼（瞳孔括约肌收缩，降低眼内压）
              • 悬韧带放松，晶状体变凸
            • 虹膜睫状体炎（睫状肌收缩），与扩瞳药交替使用
          • 促进腺体分泌
            • 口腔干燥症
      • N胆碱受体激动药
        • 烟碱
    • 抗胆碱酯酶药
      • 特点
        • 化学结构与Ach（乙酰胆碱）相似，水解较慢，不能水解Ach，使胆碱能神经末梢释放的Ach大量堆积，激动M受体及N受体
      • 易逆性抗胆碱酯酶药
        • 新斯的明
          • 兴奋骨骼肌（Nm=N2样）
            • 重症肌无力
            • 肌松药过量的解救
            • 中毒（筒箭毒碱）
            • 不良反应：过量导致胆碱能危象
          • 兴奋平滑肌（M样）
            • 兴奋胃肠道平滑肌
              • 排空加快，治疗手术后腹气胀
            • 兴奋泌尿道平滑肌
              • 排空加快，治疗手术后尿潴留
          • 抑制心血管（M样）
            • 阵发性室上性心动过速
          • 禁用于机械性肠梗阻、支气管哮喘、泌尿道阻塞等
      • 难逆性抗胆碱酯酶药
        • 有机磷酸酯类及胆碱酯酶复活药
• 有机磷酸酯类中毒及胆碱酯酶复活药
  • 有机磷酸酯类中毒表现
  • 中毒解救
    • 清除药物
      • 生理盐水或NaHCO3洗胃（敌百虫不可用）
      • 肥皂水清洗皮肤
      • 对硫磷不可用高锰酸钾洗胃
    • 使用解毒药物
      • 联用
        • 阿托品，对M样症状快速有效
        • AchE复活药，对N样和中枢症状有效
      • 应用原则
        • 联合、尽早、足量、重复用药
    • 对症治疗
      • 吸氧、人工呼吸、输液、用升压药及抗惊厥药
  • 胆碱酯酶复活药
    • 有效基团：肟基（可以与有机磷结合）
    • 代表药物：氯解磷定、碘解磷定
    • 药理作用
      • ①复活胆碱酯酶——肟基与磷酰基结合，AChE游离复活
      • ②与体内游离的有机磷酸酯直接结合——阻止其与AChE结合
      • ③对神经肌肉接头处的N1受体有明显作用——迅速制止肌束震颤
      • ④可改善中枢中毒症状，对M样作用弱
      • ⑤对体内堆积的ACh无作用——故应与阿托品合用;
      • ⑥对乐果中毒无效
      • ⑦t1/2短，需重复用药;
      • ⑧对老化的胆碱酯酶无效
    • 临床应用
      • 用于中、重度有机磷酸酯类中毒的解救
• 抗胆碱药（胆碱受体阻滞药）
  • M 胆碱受体阻滞药（节后抗胆碱药)
    • 阿托品
      • 小剂量
        • 抑制腺体分泌
          • 流涎、盗汗、手术前麻醉
            • 不良反应：口干、乏汗、皮肤干燥
        • 扩瞳、升高眼内压和调节麻痹
          • 与缩瞳药交替应用,用于预防虹膜与晶状体的粘连
          • 检查眼底、验光配镜
            • 不良反应：视力模糊，禁用于青光眼
        • 松弛平滑肌
          • 解痉止痛、内脏绞痛、膀胱刺激症状
            • 不良反应：便秘、胃胀气、尿潴留等。禁用于前列腺肥大、幽门梗阻
        • 兴奋心脏
          • 窦性心律过缓、房室传导阻滞
            • 不良反应：心悸
      • 大剂量
        • 扩张小血管
          • 缓解小血管痉挛，改善微循环，增加组织的血流灌注量，治疗感染性休克
            • 不良反应：皮肤潮红
        • 兴奋中枢神经系统
          • 不良反应：多言、谵妄、幻觉、惊厥、呼吸抑制
    • 东莨菪碱
      • 易通过血脑屏障➡中枢作用强
        • 中枢抗胆碱作用
          • 帕金森病
        • 中枢镇静作用、抑制前庭神经
          • 晕动病
            • 不良反应：谵妄、幻觉、欣快、易滥用
      • 抑制腺体分泌
        • 麻醉前给药
    • 山莨菪碱
      • 有明显的外周抗胆碱作用,可解除平滑肌痉挛
        • 感染性休克、内脏平滑肌绞痛、眩晕症
          • 不良反应：面部潮红、便秘、尿潴留、肠胀气
  • NM胆碱受体阻滞药（肌松药）
    • 除极化型肌松药（非竞争型肌松药）
      • 琥珀胆碱
        • 激动N2受体，使骨骼肌持久去极化,长期处于不应期状态
          • 短暂肌束颤动后起效
          • 时间短暂、易于控制
          • 易出现快速耐受
          • 去极化→血钾升高
          • 静脉用于短时操作：气管插管、消化道镜；静滴：较长手术
          • 不良反应：窒息、疼痛、心脏停搏。禁用于白内障、青光眼、晶体摘除手术
        • 不能用新斯的明解救：新斯的明→抑制血浆胆碱酯酶→琥珀胆碱灭活减慢→肌松作用增强
    • 非除极化型肌松药（竞争型肌松药）
      • 筒箭毒碱
        • 竞争性阻断N2受体
          • 大手术的辅助麻醉
            • 不良反应多而严重、不易逆转、易致呼吸麻痹
• 拟肾上腺素药
  • 通过激动肾上腺素受体或促进肾上腺素能神经末梢释放递质，从而发挥与肾上腺素能神经兴奋相似的作用
    • α肾上腺素受体激动药
      • 去甲肾上腺素（NA、NE）
        • 给药途径：静脉滴注
        • 药理作用
          • ①收缩血管（激动α1）
            • 皮肤、黏膜、肾脏：小动脉↑→外周阻力↑→舒张压↑；小静脉↑→回心血量↑→收缩压↑
          • ②兴奋心脏（激动β1）
            • 整体表现为心率下降
            • 使心肌代谢产物腺苷增加，扩张冠脉血管
          • ③升高血压
            • 小剂量舒张压升高不明显、收缩压升高，脉压加大；大剂量舒张压升高明显，脉压减小
          • ④其他
            • 在较大剂量时才出现血糖升高（主要是NA激动α受体使肝糖原分解增加所致)
        • 临床应用
          • ①上消化道出血、②早期神经源性休克、③药物中毒引起低血压
        • 不良反应
          • ①滴注时外漏→局部组织坏死、过量→急性肾衰
          • ②过大剂量引起心律失常
          • ③停药后血压骤降
        • 禁忌症
          • 高血压、动脉粥样硬化、器质性心脏病及少尿、无尿、严重微循环障碍的病人及孕妇禁用
    • α、β肾上腺素受体激动药
      • 肾上腺素（AD）
        • 体内过程
          • • 主要以皮下注射
        • 药理作用
          • ①兴奋心脏（激动β1）
            • 心率↑、传导↑、收缩力↑、输出量↑、耗氧量↑、收缩压↑
          • ②收缩血管（激动α1、β2）
            • 皮肤、肾和胃肠道等α受体收缩血管，骨骼肌和肝脏等β2受体舒张血管
          • ③升高血压（双向）
            • 肾上腺素对血压的影响因剂量和给药途径而异
              • 治疗量或慢速静脉滴注时，外周总阻力不变或降低，舒张压不变或下降，脉压加大
              • 大剂量或快速静滴时，外周总阻力明显升高，收缩压和舒张压均升高
              • 双向即给药后迅速出现明显的升压作用（α），而后出现微弱的降压作用（β2）
          • ④舒张平滑肌（激动β2）
            • 降低毛细血管的通透性,有利于消除支气管黏膜水肿
          • ⑤促进代谢（激动α、β2）
            • α受体和β受体兴奋都可使肝糖原分解，而肾上腺素兼具α、β作用，故其升高血糖作用较去甲肾上腺素显著
        • 临床应用
          • ①心脏骤停（β1）
          • ②与局麻药配伍延长作用时间及局部止血（α1）
          • ③支气管哮喘（β2）
            • 禁用于急性发作者
          • ④过敏性休克（α1、β1、β2）
            • 治疗过敏性休克的首选药
        • 不良反应
          • ①心悸、心肌缺血、心律失常
          • ②血压升高、脑出血
        • 禁忌症
          • 高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症
          • 禁用氯丙嗪中毒引起的血压下降
            • 氯丙嗪拮抗α作用，升压作用反转，血压继续降低
      • 多巴胺（DA）
        • 主要激动α、β受体及外周多巴胺受体
          • 药理作用
            • ①兴奋心脏（β1）
            • ②收缩血管（α、β2、D1）
              • 小剂量时与多巴胺受体(D1）结合，肠系膜、冠脉血管舒张,收缩压↑、舒张压不变，脉压增大
              • 大剂量时激动血管α受体，血管↑，外周阻力↑，血压↑
            • ③影响肾脏（α、D1）
              • 肾血管扩张，直接排钠利尿（D1）；大剂量肾血管收缩，肾血流量减少（α）
          • 临床应用
            • ①抗各种休克（伴有心衰、肾衰）
            • ②肾功能衰竭
      • 麻黄碱
        • 麻黄碱可直接激动α、α2、β和 β受体，还可通过促进NA释放而发挥间接作用
          • 给药途径：口服
          • 药理作用
            • ①兴奋心脏（β1）
              • 收缩力↑、输出量↑
            • ②舒张支气管（β2）
            • ③收缩血管（α1）
              • 皮肤粘膜血管收缩
            • ④兴奋中枢
              • 短期内反复给药，作用可逐渐减弱，即具有快速耐受性，亦称脱敏
          • 临床应用
            • ①麻醉给药预防低血压
            • ②轻度支气管哮喘
            • ③鼻塞、荨麻疹、皮肤粘膜症状
    • β肾上腺素受体激动药
      • 异丙肾上腺素
        • β1、β2受体激动剂
          • 给药途径：口服无效,气雾剂吸入或注射给药，均易吸收
          • 药理作用
            • ①兴奋心脏（β1）
              • 正性变时、变力、变传导→对窦房结作用强有起搏作用，加速传导作用强， 心耗氧量↑,输出量↑,收缩压↑
                • 较肾上腺素不易引起心律失常
            • ②舒张支气管（β2）
              • 支气管平滑肌舒张,减少过敏物质释放
            • ③影响血压（β2）
              • 收缩压↑，舒张压↓，脉压↑；大剂量血压↓，收缩压与舒张压↓
            • ④促进代谢（β3）
              • 促进糖和脂肪的分解,增加组织耗氧量
                • 升高血糖作用比肾上腺素弱。不易透过血脑屏障，故中枢作用不明显
            • ⑤舒张骨骼肌血管
          • 临床应用
            • ①房室传导阻滞、心跳骤停
            • ②缓解支气管哮喘急性发作
• 抗肾上腺素药
  • 又称肾上腺素受体阻滞药
    • α肾上腺素受体阻滞药
      • α受体阻滞药能选择性地与α受体结合，阻断神经递质或拟肾上腺素药与α受体的结合，从而产生抗肾上腺素作用
      • 肾上腺素升压作用的翻转：能阻断肾上腺素的升压作用，并使升压作用翻转为降压
      • α1、α2受体阻滞药
        • 酚妥拉明（立其丁）
          • 给药途径
            • 肌内或静脉注射
          • 药理作用
            • ①舒张血管（阻断α1）
              • 解除血管痉挛、使增高的血压↓、心脏负荷↓
            • ②兴奋心脏
              • 外周阻力↓、心输出量↑、改善微循环
          • 临床应用
            • ①外周血管痉挛性疾病（雷诺综合征）、血管闭寒性脉管炎、冻伤、肾上腺嗜铬细胞瘤（高血压危象）、静滴去甲肾上腺素药液外漏
            • ②急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭、抗休克
              • 舒张外周小动脉，减轻心脏后负荷
          • 具有拟胆碱和组胺样
          • 不良反应
            • ①体位性低血压
            • ②心绞痛、心悸、心律失常
    • β肾上腺素受体阻滞药
      • 是一类能选择性地和β受体结合，竞争性阻断神经递质或拟肾上腺素药物β受体效应的药物
      • 药理作用
        • β受体阻断作用
          • ①抑制心脏（抑制β1）
            • 心率↓、心肌收缩力↓、心输出量↓、心肌耗氧量↓、血压↓，心房和房室结传导↓
          • ②收缩支气管（抑制β2）
            • 支气管平滑肌收缩,呼吸道阻力增加，可诱发或加重哮喘的急性发作
          • ③抑制肾素释放（抑制β1）
            • 阻断肾小球旁器细胞的β受体而抑制肾素的释放
          • ④减慢代谢（抑制α1、β2）
            • β受体阻滞药可通过阻断β受体抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解
        • 内在拟交感活性
          • 有些β肾上腺素受体阻滞药与β受体结合后除能阻断受体外，还对β受体具有部分激动作用
        • 膜稳定作用
          • 有些β受体阻滞药具有局部麻醉作用和奎尼丁样作用，这两种作用都与其降低细胞膜对离子的通透性有关，故称为膜稳定作用
      • 临床应用
        • ①心律失常、心绞痛和心肌梗死、高血压
          • 快速型心律失常，如窦性心动过速
        • ②其他
          • 甲状腺机能亢进的辅助治疗、偏头痛、嗜铬细胞瘤和肥厚性心肌病等
      • 禁忌症
        • 严重心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘、低血压
      • 代表药
        • 普萘洛尔（心得安）
          • 给药途径
            • 口服易吸收，有明显受过效应
          • 药理作用
            • ①抑制心脏（抑制β1）
              • 心率↓、心肌收缩力↓、心输出量↓、心肌耗氧量↓、血压↓，心房和房室结传导↓
            • ②抑制T4→T3
            • ③抑制肾素释放（抑制β1）
              • 阻断肾小球旁器细胞的β受体而抑制肾素的释放
            • ④收缩冠脉、骨骼肌血管、支气管平滑肌（抑制β2）
            • ⑤减慢代谢（抑制α1、β2）
              • β受体阻滞药可通过阻断β受体抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解
            • ⑥无内在拟交感活性
            • ⑦大剂量有膜稳定作用（奎尼丁样），抗血小板凝聚
              • 有些β受体阻滞药具有局部麻醉作用和奎尼丁样作用，这两种作用都与其降低细胞膜对离子的通透性有关，故称为膜稳定作用
          • 临床应用
            • ①慢性心力衰竭、心律失常、心绞痛、高血压
            • ②甲亢
          • 不良反应
            • ①诱发急性左心衰，加重房室传导阻滞
            • ②诱发变异性心绞痛、诱发支气管哮喘、手脚冰凉、 合用胰岛素易导致严重的低血糖
          • 禁忌症
            • 严重心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘、低血压
• 局部麻醉药
  • 局麻药，是一类应用于局部神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆性地阻断感觉神经冲动产生和传导的药物
    • 药理作用
      • 局部麻醉作用（治疗作用)
        • 细神经>粗神经
        • 无髓鞘＞有髓鞘
        • 痛>温>触>压>运动
      • 吸收作用(不良反应)
        • 中枢神经系统:先兴奋后抑制
        • 心血管系统:抑制
    • 临床应用
      • ①表面麻醉
      • ②浸润麻醉
      • ③传导麻醉
        • 又称阻滞麻醉
      • ④蛛网膜下腔麻醉
        • 又称脊髓麻醉或腰麻
      • ⑤硬脊膜外麻醉
        • 简称硬膜外麻醉
      • ⑥区域镇痛
        • 通常与阿片类药物联合应用