精神病学（神经认知障碍及相关疾病）

本章主要介绍谵妄、遗忘综合征、痴呆的临床表现、病因等和阿尔兹海默症的各个时期的症状表现，掌握阿尔斯海默症和血管性神经认知障碍的鉴别

神经认知障碍和相关疾病

• 三个区别 1、区别功能性还是器质性 器质性：认知功能损害、意识障碍明显、明显的神经体征或 症状 2、区别急性与慢性器质性脑病 急性：不同程度的意识障碍（最大特征） 病情波动大，昼轻夜重 更多见知觉障碍，特别是错觉、幻觉 思维杂乱无章、行为紊乱而慢性思维贫乏行为迟缓 起病急，病程短 常继发于各种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆 3、区别弥漫性还是局限性脑损害 目的是为了寻找病因和对症治疗
• 概述
  • 神经认知障碍是一组获得性的，以谵妄、遗忘、痴呆等认知缺陷为主要临床表现的综合征，具有相对明确的病理和病理生理机制，涉及多种脑部和躯体疾病
  • 影响精神症状的因素
    • 病变发展的速度和损害部位、广泛程度
      • 急性、广泛损害—谵妄 慢性、广泛损害—痴呆
    • 年龄
      • 儿童大脑髓鞘发育不全，病理影响泛化 老年人大脑已有退化，易出现痴呆、谵妄
    • 病前素质、人格特征
      • 病前躯体状况较差易出现谵妄等器质性综合征 病前焦虑、抑郁人格易出现焦虑、抑郁 偏执人格易出现谵妄
• 谵妄
  • 定义为以注意力障碍和意识障碍为特征，在短时间内产生并在一天内症状呈波动变化的一组综合征通常伴有其他认知损伤，昼轻夜重
  • 病因
    • 素质性因素：高龄、痴呆、功能性残疾、严重共病、视听力受损、抑郁症状、实验室指标异常和物质滥用（酒精）也会加重谵妄的风险
    • 诱因：药物使用（镇静催眠药、抗胆碱药物）、外科手术、麻醉、疼痛、感染等
  • 发病机制
    • 目前尚不清楚，可能与广泛部位的脑神经细胞急性代谢紊乱的结果，谵妄的发生与血浆乙酰胆碱等神经递质的合成减少密切相关
      • 最轻：神经突触间神经递质传递功能障碍 较重：神经、细胞代谢及细胞膜稳定性障碍 极重：神经组织形态学的改变
    • 除颅内病变，一般只造成非特异性改变（充血、水肿等）因此病变可逆，预后良好
  • 临床表现
    • 谵妄以注意障碍和意识障碍为临床特征性表现
    • 大多起病急，突然发生，部分患者可有1～2天的前驱期，表现为怠倦、焦虑、恐惧失眠、多梦等
    • 病人突然变得安静，说明病情加重
  • 病程和预后
    • 病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少数大于一个月
    • 预后一般良好
  • 诊断
    • 谵妄的诊断主要依据其临床诊断
    • 确立时候有谵妄，如有，要确立其病因
  • 治疗
    • 病因治疗：首先纠正病因
    • 营造良好的环境：支持治疗，维持水电解质平衡，环境安静、灯光柔和
    • 对症治疗：可使用抗精神病药物
• 痴呆
  • 痴呆被定义为一组较为严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但是无意识障碍
  • 病因
    • 阿尔兹海默症，最常见占痴呆48%～65%、多发性梗塞性痴呆，酒中毒性痴呆10%、颅内感染，脑皮质下变性等都可能导致痴呆
  • 临床表现
    • 早期：近记忆力下降（核心）、学习新知识，掌握新技能能力下降、对自己疾病自知力，出现心理反应、个性变化
    • 中期：近记忆力进一步下降（明显可辨），远记忆力也受损，但是瞬时记忆受损较晚、理解，判断，计算，定向力受损，思维失去条理性等、易出现妄想、行为变笨，不守规矩，控制行为力下降
    • 晚期：智能、人格衰败严重； ●记忆力极差； ●个人生活料理能力丧失； ●言语理解与表达严重受损； ●行为刻板或某些职业性刻板动作； ●最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死于感染、内脏疾病或衰竭。
  • 治疗原则
    • 尽早发现可逆性痴呆
    • 注意伴发的精神症状，给予对症处理
    • 不可逆性痴呆，加强康复训练，减轻或延缓其功能残缺
    • 药物：促进脑代谢，血管扩张药物等
• 其他器质性精神障碍中综合征
  • 器质性遗忘综合征
    • 又称柯萨可夫综合征，是脑部器质性病变导致的选择性或局灶性认知功能障碍，是以近事记忆障碍为主或唯一临床表现的综合征 患者意识清楚，其他认知功能保持完好
    • 病因
      • 双侧海马损害
    • 临床表现
      • 近记忆里明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可；对记忆力减退有自知力，因此出现虚构填补；意识清楚，无其他认知缺损
    • 诊断
      • 意识清楚但有明显记忆障碍、其余认知功能保持完好便可诊断
    • 治疗
      • 对因治疗：如发现酒依赖者戒酒并补充维生素B1
  • 器质性幻觉症
    • 因病因不同而幻觉性质不同，以幻听和幻视较为常见
    • 包括：戒酒性幻觉症、酒中毒性幻觉症、致幻剂幻觉症、颞叶或枕叶病灶癫痫病发作
  • 器质性妄想症
    • 与功能性妄想的区别在于有器质性病因，除去除病因外，可给予抗精神病药对症处理
• 阿尔兹海默症
  • 阿尔茨海默病（AD）是一种常见的神经系统变性疾病，其病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失。
  • 临床特征为隐袭起病，进行性智能衰退，多伴有人格改变，一般症状持续进展，病程通常8～10年
  • 病因和发病机制
    • 遗传因素
    • 贝塔淀粉样蛋白代谢异常
    • 神经递质障碍
    • 机制：神经元凋亡与修复的失衡
  • 临床表现
    • 早期：近记忆下降，社会功能尚可；中期认知功能障碍加重，需要家人日常监护；晚期，判断力、自知力几乎消失，自理能力差
  • 诊断
    • 根据临床表现做出重度或轻度神经认知障碍的判断，然后进行精神、神经系统检查，排出其他因素引起的神经认知障碍
  • 鉴别诊断
    • 与血管性痴呆（AD）相互鉴别诊断
  • 治疗
    • 首要的是生活照顾和护理、改善认知功能的药物、对症控制精神症状