精神病学（精神分裂症）

精神分裂症是指以明显阳性症状、阴性症状、精神运动性障碍及现实检验能力严重受损为特征的一组精神障碍，主要介绍精神病学病因、临床表现、治疗、及其分型，重点掌握临床表现及其分型特点

精神分裂症

• 概论
  • 精神分裂症及其他原发性精神性病障碍：是以明显的阳性症状、阴性症状、精神运动性障碍及现实检验能力严重受损的一组精神障碍
  • 男女患病率大致相等，发病高峰年龄段男性10～25岁，女性25～35岁，中年是女性第二个发病高峰年龄
  • 物质依赖常见，尤其是尼古丁依赖，遭受躯体疾病（糖尿病、高血压以及心脏疾病）和意外伤害几率高于常人
  • 平均寿命缩短8～16年
• 病因和和发病机制
  • 精神分裂症是生物、心理社会因素共同作用的结果，其中生物因素占主导地位
  • 遗传（最重要）
    • 与患者血缘关系越近，患病风险度越高
    • 患者病情越严重，其亲属中患病人数越多，患病风险越高
    • 风险度大小与患病性别无明显关系，排除伴性遗传，可能是多基因遗传
  • 神经发育
    • 临床研究发现和观察冬季出生，围产期有各种理化因素影响，产时有并发症其精神分裂症的风险增加
  • 神经生化
    • 多巴胺假说
      • 多巴胺功能亢进仅能解释以阳性症状为主的患者
      • 以阴性症状及认知损害为主患者，中脑皮层多巴胺低下及脑结构异常
    • 五羟色胺假说
      • 五羟色胺分泌过度是是精神分裂阳性和阴性症状产生的原因之一
      • 五羟色胺激动剂LSD可以致幻
      • 第二代抗精神分裂药（奥氮平、利培酮、氯氮平）对五羟色胺2A受体具有很强的拮抗作用
        • 5HT-2a受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关 5HT-2a受体拮抗剂可以促进DA的合成和释放，在额叶皮质和纹状体减轻阴性症状和锥体外系反应 5HT-2a受体激动剂可使DA神经元放电减少，减少DA的释放，发挥抗精神病的作用
    • 谷氨酸假说
    • GABA假说
  • 心理社会因素
    • 目前认为心理社会因素可以诱发分裂症但是其最终的病程演变不受先前因素左右
    • 心理状况因素包括：应激性事件、情绪状态、人格特点、培育方式、种族、文化背景、人际关系等
• 临床表现
  • 注意事项
    • 此类患者症状与体征复杂多样，没有哪一症状具有诊断的绝对特异性
    • 病症和体征随着病程的演化而变化
    • 患者的智力和教育及文化背景会影响患者对医师问话的理解和医师对患者疾病的判断
  • 前驱期症状
    • 多数患者的前驱症状持续数月或数年，且常在诊断后才会去回顾性的认定
    • 情绪改变：焦虑、抑郁、情绪波动、易激惹等
    • 认知改变：出现一些古怪或异常的观念或想法
    • 对自身或外界感知变化
    • 行为改变：社交减退、兴趣丧失、多疑敏感、职业水平下降
    • 躯体变化：睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛等
  • 显症期症状
    • 大量研究显示精神分裂症存在以下五个症状维度：幻觉、妄想症状群；瓦解症状群、焦虑抑郁症状群、激越症状群
    • 阳性症状
      • 幻觉：幻听（最常见）、幻视（较常见）、幻嗅、内脏幻觉（如大脑烧灼，血管性冲动感等）
      • 妄想：属于思维内容妄想，常见有被害妄想、钟情妄想、夸大妄想、嫉妒妄想、非血统妄想
      • 瓦解症状群：包括思维形式障碍、行为症状和不适当的情感
    • 阴性症状
      • 指正常心理功能的缺失，涉及感情、社交及认知方面的缺陷
      • 意志减退：从事有目的性的意愿和动机减退或丧失
      • 快感丧失：表现为持续存在，不能从日常活动中发现和获得愉快感
      • 情感迟缓：不能理解和识别别人的情感和不能正确表达自己的意愿
      • 社交退缩：包括社会关系的冷淡和社会兴趣的减退或缺乏
      • 言语贫乏：属于阴性思维障碍，即言语产生的减少或缺乏
    • 焦虑抑郁症状
      • 80%的精神分裂症患者会在疾病的过程中体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤其以疾病早期和缓解后期多见
    • 激越症状
      • 攻击暴力
      • 自杀：20%～25%患者在其疾病过程中会出现自杀企图，最终死于自杀者约5%
    • 自知力：精神分裂患者在疾病发作期间缺乏自知力
    • 定向、记忆和智能
  • 慢性期症状
    • 以阴性症状为
    • 社会功能不同程度受损
    • 可残留有个别阳性症状
• 治疗和康复
  • 药物治疗
    • 药物的选择原则
      • 根据患者的依从性、疗效、耐受性、长期治疗计划等个性化用药、对于依从性较差的患者应该使用长效抗精神病药、用药选择患者参与
      • 从群体上来说奥氮平、利培酮、氯氮平治疗更有优势、当两种作用机制不同的抗精神病药疗效不佳时，应该使用奥氮平
    • 药物使用原则
      • 建议早期、适量、足疗程、单一用药、个体化用药原则
      • 对于绝大多数患者应该选择单一用药，从小剂量开始逐渐增加到推荐剂量，增加到已知最低有效治疗量时，至少经过1-2周后评估才能决定是否还需要增加药量
      • 巩固期间原则上不应该减量，除非患者难以耐受，维持期治疗量可酌情减少
    • 药物的治疗程序
      • 急性治疗期：一般是4～6周，目的是尽快控制病症，防止疾病所致的继发性损害
      • 巩固治疗期：至少6月，目的是防止疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能
      • 维持治疗期：时间不定，目的是防止疾病的复发，进一步改善社会功能的整合和提高生活质量
        • 维持期治疗时间没有统一规定，多数建议，对于首发或多次复发患者维持治疗时间至少5年或更长，部分患者可能终身服药 总体上不足1/5患者有可能停药
    • 合并用药原则
      • 抗精神病药物合用只有在单一用药疗效不佳时才考虑
      • 联合治疗8～12周后未能获得预期效益，建议逐渐换为单一用药或更换联合用药的种类，尽量使用药理作用不同和花絮结构不同的药物联合使用
  • 物理治疗
    • 电抽搐治疗对精神分裂患者有效，对急性发作患者期疗效与抗精神分裂药物疗效相当而优于心理治疗
  • 心理和社会干预
    • 行为治疗
    • 家庭干预：包括心理教育、家庭危机干预、家庭为基础的行为治疗
    • 社区服务
• 病程和预后
  • 病程
    • 单次发作，完全持久缓解
    • 单次发作，不完全缓解
    • 2次或多次发作，间歇期完全或基本正常
    • 2次或多次发作，间歇期残留部分症状
    • 首次发作及表现为持续性精神病态（无缓解期），逐渐衰退
  • 预后
    • 精神分裂患者的病程具有很大的异质性
    • 近半数患者在6年的随访期间会有明显改善
    • 病程变化在前5年变化最大，然后进入相对平台期
    • 精神分裂总体预后比心境障碍和分裂性情感障碍预后差
    • 精神分裂长期结局难以预测
  • 预后影响因素
    • 预后较好：女性、已婚、初发年龄较大、急性或亚急性起病、病前性格开朗人际关系较好、职业功能水平较高、以阳性症状为主、家庭社会支持较多、治疗及时、系统，维持服药依从性较好等，反之，则为预后不良等指征
• 诊断和鉴别诊
  • 诊断要点：精神分裂症的诊断应该结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来做出，典型病例诊断一般不难
  • 症状特点：一般来说，患者在意识清晰的基础上出现症状条目越多，诊断的信度和效度就越高
    • （1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播。 （2）各种被动体验；妄想性知觉。 （3）评论、争议性幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉。 （4）与文化不相称的怪异性妄想。 （5）原发性妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。 （6）思潮断裂、言语不连贯，或不中肯或词语新作。 （7）紧张性行为。 （8）阴性症状，非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。 （9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
  • 病程：大多数为持续性病程，首次发作要求在1个月以上的大部分时间内确实存在上述条目1-4中至少1个或5-8中至少两组十分明确的症状
  • 其他特点：躯体和神经系统检查及实验室检查一般无阳性症状、需要排出心境障碍、分裂情感障碍、妄想性障碍等
  • 在意识清醒的状态下，思维散漫对精神分裂最有诊断价值
• 临床分型
  • 单纯性
    • 少见，约占精神分裂症患者2%、多以青少年起病，病程进展缓慢持续
    • 以阴性症状为主，极少数有幻觉妄想，自行缓解者少，治疗和预后差
  • 青春型
    • 占群体11%左右，青年期起病，起病急性或亚急性
    • 以思维破裂、凌乱，情感幼稚愚蠢和行为不协调或解体为主要临床表现
  • 紧张型
    • 大多起病于青年、中年期，以紧张综合征为主要临床表现
  • 偏执型
    • 在群体普查约占半数，初起多疑敏感逐渐发展为妄想，往往伴有幻觉
  • 其他
    • 未分化型，符合精神分裂症诊断标准，但是又不符合以上临床分型的一组病人
  • 青少年+阴性=单纯型 青少年+阳性=青春型 成年人+阳性=偏执型 木僵、腊样屈曲=紧张型