导图社区 外科总论《精简版》
包括七个模块,分别为无菌术、输血、酸碱平衡、麻醉等,适用于简单回顾学习,执业医师。
编辑于2022-06-14 10:14:14"警惕心脏的隐形杀手!感染性心内膜炎(IE)是病原体侵袭心内膜的危重疾病典型表现为发热、心脏杂音和周围体征(如瘀点、Osler结节),可引发脑、肺、肾等多器官栓塞诊断需结合血培养、超声心动图和免疫学检查(如高丙种球蛋白血症)。治疗核心是足量抗生素,严重病例需手术清除赘生物高危人群(如心脏瓣膜病患者)出现不明原因发热或新发杂音时应立即排查早期干预可显著改善预后!"
"手足癣困扰?一文教你科学应对!手足癣是由红色毛癣菌等真菌感染引起的常见皮肤病,表现为水疱、脱屑或糜烂,通过接触传染诊断需结合临床表现和真菌检查,注意与湿疹等疾病区分治疗以局部用药为主(24周),顽固者可口服抗真菌药预防关键:保持皮肤干燥、不共用物品,合并灰指甲需同步治疗特别提醒:足癣易引发细菌感染,出现红肿热痛需及时就医!"
登革热是由DENV病毒引起的急性传染病,典型病程分为发热期、极期和恢复期传染源为患者和隐性感染者,主要通过伊蚊叮咬传播临床表现为高热、头痛、皮疹等,重症可出现出血或休克通过病毒核酸检测和血清学检查可确诊,需与麻疹、出血热等疾病鉴别预防关键在防蚊灭蚊,患者多预后良好,但重症需警惕急性肾衰竭等并发症早期识别预警指征对改善预后至关重要。
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"警惕心脏的隐形杀手!感染性心内膜炎(IE)是病原体侵袭心内膜的危重疾病典型表现为发热、心脏杂音和周围体征(如瘀点、Osler结节),可引发脑、肺、肾等多器官栓塞诊断需结合血培养、超声心动图和免疫学检查(如高丙种球蛋白血症)。治疗核心是足量抗生素,严重病例需手术清除赘生物高危人群(如心脏瓣膜病患者)出现不明原因发热或新发杂音时应立即排查早期干预可显著改善预后!"
"手足癣困扰?一文教你科学应对!手足癣是由红色毛癣菌等真菌感染引起的常见皮肤病,表现为水疱、脱屑或糜烂,通过接触传染诊断需结合临床表现和真菌检查,注意与湿疹等疾病区分治疗以局部用药为主(24周),顽固者可口服抗真菌药预防关键:保持皮肤干燥、不共用物品,合并灰指甲需同步治疗特别提醒:足癣易引发细菌感染,出现红肿热痛需及时就医!"
登革热是由DENV病毒引起的急性传染病,典型病程分为发热期、极期和恢复期传染源为患者和隐性感染者,主要通过伊蚊叮咬传播临床表现为高热、头痛、皮疹等,重症可出现出血或休克通过病毒核酸检测和血清学检查可确诊,需与麻疹、出血热等疾病鉴别预防关键在防蚊灭蚊,患者多预后良好,但重症需警惕急性肾衰竭等并发症早期识别预警指征对改善预后至关重要。
外科总论《精简版》
一、 无菌术
基本概念
灭菌(包括芽孢)消毒(不包括芽孢)
常用的消毒方法
灭菌剂
消毒剂
酒精、新洁尔灭、氯已定、苯扎溴铵
灭菌消毒的方法
最常用:高压蒸汽灭菌法
手术器械、消毒衣巾及敷料等
121℃ 30min
保留时间2周
化学气体灭菌法
精密仪器
煮沸法
金属器械
药物浸泡法
干热灭菌法
特殊感染消毒
气性坏疽和铜绿假单胞菌感染后,用40%甲醛+高锰酸钾熏蒸
肝炎、铜绿假单胞菌感染、开放性结核病人,用2000mg/L有效氯溶液浸泡60min,然后清洗,高压蒸汽灭菌
二、 酸碱平衡失调
维持酸碱平衡
脏器:肺、肾
缓冲对HCO3-/H2CO3=20:1
代谢性酸中毒
病因
碱性物质丢失过多:腹泻、消化道瘘
酸性物质过多:休克、组织缺氧、乳酸大量生成
酸性物质排泄障碍:肾功能不全、酸性物质不能排出
临床表现
深大呼吸,呼出气体酮味
神志不清
腱反射减弱
治疗
HCO3<10mmol/L应立即输液和碱性治疗---碳酸氢钠溶液
代谢性碱中毒
病因
近端肾小管碳酸氢盐最大吸收阈增加
容量不足性碱中毒、缺钾性碱中毒、低氯性碱中毒、高碳酸血症性碱中毒
肾碳酸氢盐产生增加
使用排钾保钠利尿剂、盐皮质激素增加、Liddle综合征
症状
浅慢呼吸
治疗
补充
三、 体液平衡
人体水
男性60% ;女性55%
水
细胞内液40%
细胞外液20%
组织液15%
血浆5%
细胞
细胞内钾离子 细胞外钠离子
渗透压(渗透压越大,吸水能力越强)280-310mosm/L
渗透压=2(Na+K)+尿素氮+血糖
渗透性利尿
糖尿病
甘露醇
肾炎性水肿--水钠储留--血管内稀释性低钠--组织吸水--眼睑组织最疏松
疾病
Na
等渗
病因
消化液的急性脱水,体液丧失在感染区或软组织内
体液
细胞外液减少为主,细胞内液不变或稍减少
组织液与血浆等比例丢失---血浆浓缩
组织液的储积
结核--液体向胸腔和心包内转移
治疗
首选:等渗盐液--0.9%Nacl
其次生理盐水
高渗
病因
水分摄入不足(食管癌吞咽困难)
水分丧失过多(高热大量出汗)
体液
细胞内液减少为主、细胞内液也减少
组织间液与血浆等比例减少
诊断
高渗性脱水=高热、大汗+口渴
表现
轻度2%~3%
中度4%~6%
重度7%~14%
治疗
低渗盐水或5%的葡萄糖
低渗
病因
胃肠道消化液长期丢失(慢性)
大创面慢性渗液
排钠利尿剂
呋塞米
体液
细胞外液减少为主、细胞内液稍增加
组织间液丢失>血浆丢失
诊断
低渗性脱水=反复呕吐、长期胃肠减压
治疗
补钠量=(142-血钠)*0.6*体重(男0.6 女0.5)
第一天补钠量=(142-血钠)*0.6*体重(男0.6 女0.5)/17/2+4.5g
水中毒
病因
血管加压素代偿性分泌增加
ADH分泌失调综合征
ADH用量增加
中枢性尿崩症治疗不当
肾排泄水障碍
急性肾衰竭少尿期、急性肾小球肾炎
肾上腺皮质功能减退
渗透阈重建--减退
表现
急性水中毒
神经系统表现(突出)
血管稀释性低钠--脑细胞吸水肿大--颅内压升高--脑疝
eg缺氧→ATP缺乏→Na-K失灵→细胞内Na增加→脑水肿
首选:呋噻米或依他尼酸
慢性水中毒
恶心呕吐乏力
K
低Na血症
原发病
假性低钠
高血糖、高血脂
尿钠>20肾性失钠
补钠<8
高Na血症
原发病
高血钾
病因
输血:库存血(红细胞内大量K+)
代偿性酸中毒但是因为抗凝物质枸缘酸钠能在肝转化为碳酸氢钠所以最后为代谢性碱中毒
地震挤压伤
肾功能不全--无尿(见尿补钾)
急性肾衰患者死于高血钾
ACEI药物 、螺内酯
浓缩型高钾
症状
心室收缩功能降低、心音低顿--心脏骤停
心电图
高尖T波
疲劳无力(影响神经肌肉的复极)
治疗
>6.5透析
一般的高钾血症
乳酸钠或碳酸氢钠
碳酸氢钠溶液
葡萄糖+胰岛素
阳离子交换树脂
葡萄糖酸钙可拮抗K+对心脏的毒性,但是无法降低K+
选择性β2受体激动剂
低血钾
病因
缺钾
严重腹泻
速尿(呋塞米)
幽门梗阻--低钾低氯碱中毒
急性肾小球肾炎
转移性
代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒恢复期,使用大量葡萄糖液体(特别是同时应用胰岛素)
甲亢--腹泻--低钾--周期性麻痹
稀释性
稀释性低钾血症
症状
四肢无力
低钾低氯碱中毒
反常性酸性尿
心电图
低T波、Q-T间期延长
治疗
见尿补钾
补钾速度慢
口服补钾以氯化钾为首选
静脉浓度0.3%
低钙血症
血钙2.25~2.75
血钙<2
病因
重症胰腺炎
坏死性筋膜炎
肾衰竭
消化道瘘
甲状旁腺功能损伤
症状
神经肌肉兴奋增强:口周手指麻木针刺感,手足抽搐、腱反射亢进
治疗
纠正原发病
补充钙剂(10%葡萄糖钙 5%氯化钙)
长期治疗:口服钙剂及维生素D替代
高钙血症
血钙>2.75
病因
甲旁亢
甲状腺旁腺瘤
骨转移性癌
表现
早期无特异性
严重头痛、背、四肢疼痛
治疗
手术
低钙饮食
镁
高镁
肾功能不全
兴奋性降低
低镁
补钙后不缓解
磷
甲旁亢 低磷
四、 输血
适应症
大量输血
>20% >1000ml→适当输入浓缩红细胞
>30% >1500ml→原则上输全血
贫血、低蛋白血症
重症感染
输粒细胞
并发症
溶血性不良反应
急性溶血
血型错误
慢性溶血
稀有血型不合
输血后(7~14天)黄疸+贫血
非溶血性不良反应
发热反应
过敏反应
不必停止输血、给与组胺
循环超负荷
引起急性心衰、肺水肿
停止输血、利尿剂
急性肺损伤
输血+急性呼吸困难、严重双侧水肿
输血相关性移植抗宿主病
淋巴细胞进入
γ射线
自体输血
适应症
回收式→浓缩性红细胞
预存→术前1个月开始、每3~4天一次,每次300~400ml,直到术前3天为止
稀释性
禁忌症
血液成分及适应症
红细胞
悬浮红细胞=浓缩红细胞+悬液
洗涤红细胞
输血后发生过敏反应
高钾血症、急性肝肾衰竭
自身免疫性溶血及PNH
去白细胞的血液成分
多次妊娠或反复输血者,产生白细胞抗体
需反复输血患者,再障、重度海洋性贫血
准备器官移植患者
辐照红细胞
去除淋巴细胞
γ辐照、新鲜冰冻血浆
其他血液成分
浓缩血小板→血小板<20/L
新鲜冰冻血浆(FFP)
凝血因子障碍所致的凝血功能障碍
冷沉淀
8因子
辐照血液
白蛋白
没有传播病毒性疾病危险
白细胞
传播病毒风险大
五、 疼痛
癌症疼痛三阶梯疗法
口服、按时、个体化
第一阶梯→阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚
第二阶梯→阿司匹林等、可待因
第三阶梯→吗啡
六、 围手术期处理
分类
急症手术
肝脾破裂、绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎
限期手术
恶性肿瘤根除术
择期手术
良性肿瘤、胃大部切除、甲状腺切除、腹股沟疝修补术
术前准备
禁食8~12h、水4h
胃肠道手术
术前1~2进食流食,有幽门梗阻患者,术前洗胃
术前1天酌情肥皂水灌肠
结肠或直肠手术
术前1天肥皂水灌肠,术前2~3天开始进流食。口服肠道抑菌药物,减少感染
特殊准备
脑血管病:近期脑卒患者,最好推迟6周
心血管病
高血压
血压<160/100mmHg 可以手术,术前不用降压药
血压>180/100mmHg必须降压药
心脏病
急性心肌炎患者手术耐受力差
急性心梗6个月内不能手术
心衰控制3~4周可以手术
糖尿病
服用短效降血糖药物→术前清晨停药即可
服用长效降血糖药物氯磺丙脲→术前2~3天停药
手术日晨停用胰岛素
血糖维持轻度升高状态
凝血障碍
阿司匹林→术前7天停药
血小板<50建议输血小板
神经系统手术,血小板>100
术后处理
头颅手术
15°~30°头高脚底位或斜卧位
有利于引流
颈、胸手术
高半坐位卧
利于呼吸和引流
腹部手术
低半坐位卧
减少腹部张力
脊柱手术
仰卧位或俯卧位
避免伤口受压
休克
下肢抬高15°~20°,头部躯干抬高20°~30°
增加回血血量
肥胖患者
侧卧位
利于呼吸静脉回流
全麻
头偏向一侧
蛛网膜下腔出血
平卧或头低卧位12h
防止因脑脊液外渗导致头痛
引流
乳胶片术后1~2天
烟卷3天内
T型管14天
胃肠减压管肛门排气后
拆线
时间
4~5天头面颈
6~7天下腹、会阴
7~9天上腹部、背部、臀
10~12四肢
减张切口14
电刀切口推迟1~2天
切口分级
Ⅰ清洁
甲状腺大部切除术
Ⅱ可能污染
胃大部切除
新缝合的再次切口
Ⅲ脓液
阑尾、肠梗阻等
愈合等级
甲
良好
乙
红、肿、硬、血、积
丙
切口化脓
术后并发症
术后出血
腹腔手术24h内出现休克→内出血
胸腔术后引流管每小时引出血流量持续100h
术后发热、低体温
发热是最常见的并发症
体温<38℃不予处理
呼吸系统并发症
肺膨胀不全
术后48h,多见于上腹部手术
术后肺炎
肺脂肪栓塞
切口并发症
血肿、积血→最常见并发症→止血技术缺陷
切口裂开
术后1周内
切口感染
泌尿系统并发症
尿储留
导尿尿量>500ml,留置导尿管1~2天
七、 外科感染
特异性感染(凤姐真坏,有贪念)
破伤风
结核病
真菌
气性坏疽
炭疽
念珠菌病
急性:病程<3周、慢性感染:病程>2月
金葡菌、乙型溶血性链球菌(”两球“)
疖、痈:金葡菌→毛囊
急性蜂窝织炎(化脓性炎症)
典型:急性化脓性阑尾炎
金葡菌
病理特点(疏松组织)
易扩散
和周围组织分解不清
扩散迅速
治疗:青霉素
丹毒
皮肤淋巴管网非化脓性炎症
乙型溶血性链球菌
好发于下肢出现红疹→橡皮肿
治疗:青霉素治疗,帮助淋巴回流
淋巴管炎
两球感染
红色线条
手部急性化脓性感染
手部外伤史+红肿热痛=甲沟炎
不能浸润麻醉 →神经组织麻醉
纵行切口
脓性指头炎
细菌
G-杆菌( 内毒素)
类型
急性白血病最常感染
肝硬化最常感染
医院获得性肺炎
手术感染
尿路感染(大肠埃希菌)
特征
三低现象(低体温、低血压、低血小板)
寒战、少尿
G+球菌(外毒素)
金葡菌
转移脓肿、空洞、液平、引发心肌炎
芽孢厌氧菌感染(预防:充分暴露伤口、清创引流)
破伤风
特异性感染
厌氧芽孢杆菌=破伤风梭菌(外毒素:痉挛毒素→毒血症)
逆向轴浆运输
最先累及咬肌→牙关紧闭、神志清醒、苦笑面容、角弓反张
最后累及膈肌、呼吸肌→窒息而亡
预防:早期消灭厌氧菌环境→清创引流
类毒素→抗原(注射过类毒素,再打类毒素就行不需要打抗毒素)、抗毒素→抗体
治疗:清创引流3%H202冲洗、抗毒素
气性坏疽
梭状芽孢杆菌=产气荚膜杆菌
受伤的患肢产气(捻发音)
胀裂样剧痛
溶血性贫血→血红蛋白尿、黄疸
治疗:甲硝唑、青霉素