耳鼻喉-耳部分

关于耳鼻喉中耳的部分，包括各种常见病，例如化脓性中耳炎、分泌性中耳炎、中耳胆脂瘤……

耳

• 解剖
  • 外耳
    • 耳廓
    • 外耳道
      • 两处狭窄
        • 骨部与软骨部交界处
        • 骨部距鼓膜约0.5cm处
        • 外耳道峡
  • 中耳
    • 鼓室
      • 六壁
        • 面神经通过内上壁与后壁
        • 外壁：骨膜，骨部和膜部
        • 内壁：即内耳的外壁，前庭窗、卵圆窗
        • 前壁：下部：以极薄骨板与颈内动脉相隔 上部：鼓膜张肌半管开口、咽鼓管的鼓室口
        • 后壁：乳突壁
        • 上壁：鼓室盖
        • 下壁：颈静脉球
      • 内容物
        • 锤骨、砧骨、镫骨
    • 咽鼓管
    • 鼓窦
    • 乳突
      • 气化型、板障型、硬化型、混合型
  • 内耳
    • 骨迷路
      • 前庭、骨半规管、耳蜗
    • 膜迷路
      • 椭圆囊、球囊、膜半规管、内淋巴管和囊
    • 血管
      • 迷路动脉
• 生理
• 分泌性中耳炎
  • 是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病
  • 急性≤8周＜慢性
  • 病因
    • 咽鼓管功能障碍
      • 机械性阻塞
        • 腺样体肥大，肥厚性鼻炎，鼻咽肿瘤，后鼻孔填塞
      • 功能障碍
        • 腭裂，放疗后
    • 中耳局部感染
    • 变态反应
    • 气压损伤
  • 病理
    • 咽鼓管功能障碍→鼓室负压
      • 毛细血管扩张渗透性增高
      • 黏膜上皮增厚，上皮化生
      • 杯状细胞增多，分泌亢进 淋巴细胞和浆细胞浸润
      • 鼓室积液
  • 临床表现
    • 听力下降
      • 自听增强，变位性听力改善
    • 耳鸣
      • 低调间歇性，可出现气过水声
    • 耳闷
      • 耳内闭塞感或闷胀感，按压耳屏可减轻
    • 耳痛
      • 可持续、可阵痛，急性可有隐痛，慢性者多感觉不明显
  • 检查
    • 鼓膜
      • 内陷
        • 光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突
      • 急性者松弛部或全鼓膜充血
    • 鼓室积液
      • 鼓膜失去正常光泽，呈淡黄色、橙色或琥珀色，慢性者可呈灰蓝色或乳白色，可见液平面、气泡
    • 鼓起耳镜检查
      • 鼓膜活动受限
    • 听力检查
      • 传导性耳聋
    • 颞骨CT
  • 鉴别诊断
    • 鼻咽癌
    • 脑积液耳漏
    • 胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤（静脉体瘤）
  • 治疗
    • 原则
      • 病因治疗、改善中耳通气引流、清除中耳积液
    • 非手术治疗
      • 抗生素
      • 保持鼻腔及咽鼓管通畅
      • 糖皮质激素
      • 黏液促排剂
      • 咽鼓管吹张法
    • 手术治疗
      • 鼓膜穿刺抽液
        • 鼓膜前下方
      • 鼓膜切开
      • 鼓膜置管术
      • 咽鼓管球囊扩张
    • 并发症
      • 粘连性中耳炎
      • 鼓室硬化症
      • 胆固醇肉芽肿
      • 后天原发性胆脂瘤
• 急性化脓性中耳炎
  • 多发于儿童、冬春，常继发于上呼吸道感染
  • 致病菌
    • 肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌
  • 途径
    • 咽鼓管（最常见）
      • 急性上呼吸道感染→炎症蔓延到咽鼓管
      • 游泳、跳水、不恰当擤鼻、鼻咽部填塞
      • 婴儿哺乳位置不当
      • 急性传染病期间
    • 外耳道鼓膜
      • 鼓膜外伤
      • 鼓膜穿刺
      • 鼓膜置管
    • 血行（少见）
  • 临床表现
    • 症状
      • 耳痛
        • 穿孔前疼痛剧烈
        • 耳深部锐痛，搏动性跳痛，经三叉神经放射
        • 鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减
      • 耳鸣和听力下降
        • 早期耳闷
        • 听力渐降，伴耳鸣，耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕
        • 穿孔后耳聋反而减轻
      • 流脓
      • 全身症状
        • 畏寒、发热、倦怠、食欲减退。鼓膜穿孔后，体温恢复正常，全身症状减轻
    • 体征
      • 耳镜
        • 鼓膜弥漫性充血，向外膨出，穿孔、穿孔小处有闪烁搏动亮点（灯塔征），分泌物涌出
      • 触诊
        • 鼓窦区，乳突尖压痛
      • 听力检查
        • 传导性耳聋
      • 血象
        • WBC及中性粒细胞↑
  • 鉴别诊断
    • 外耳道疖
    • 急性鼓膜炎
  • 治疗
    • 原则
      • 控制感染，引流通畅，去除病因
    • 全身
      • 抗生素
        • 足量，7-10天。细菌培养+药敏
      • 支持疗法
        • 补液、激素、休息、饮食……
    • 局部
      • 穿孔前
        • 1%酚甘油滴耳（止痛）
        • 减充血剂滴鼻
        • 鼓膜切开
          • 适应症
            • 全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出
            • 穿孔太小，引流不畅
            • 有并发症，但无需立即行乳突手术时
      • 穿孔后
        • 3%双氧水洗耳
        • 抗生素滴耳液
    • 病因治疗
  • 预后
    • 治愈
    • 鼓膜穿孔
    • 慢性化脓性中耳炎
• 慢性化脓性中耳炎
  • 病因
    • 急性未彻底治疗
    • 全身抵抗力下降
    • 组织慢性疾病
    • 金黄色葡萄球菌，G-杆菌常见
  • 临床表现
    • 症状
      • 反复流脓
        • 黏脓性，可带血迹（肉芽）
      • 听力下降
        • 多为传导性耳聋，严重时出现混合性聋
      • 耳鸣
        • 低调耳鸣
    • 体征
      • 鼓膜紧张部穿孔
        • 大小不一，多为单发，其余鼓膜可有钙化，边缘周围可有溃疡和肉芽
  • 辅助检查
    • 听力检查
      • 传导性耳聋或混合性聋
    • 颞骨CT
      • 轻者无异常，重者低密度影像，提示有黏膜增厚或肉芽形成
  • 鉴别诊断
    • 慢性鼓膜炎
    • 中耳癌
    • 结核性中耳乳突炎
  • 治疗
    • 原则
      • 去除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流和改善听力
    • 药物治疗
      • 炎症重时→抗生素，抗生素+糖皮质激素 炎症轻时→酒精或甘油制剂
    • 滴耳注意事项
      • 禁用氨基糖苷类抗生素→耳毒性
      • 不用粉剂→阻塞引流
      • 不用有色药液→妨碍观察病情
      • 不用酚剂、砷剂→有腐蚀作用
      • 先清除分泌物，采用“耳浴”方式滴耳
    • 手术治疗
• 中耳胆脂瘤
  • 非真性肿瘤，是角化上皮在中耳内形成的囊性结构，中间常堆满白色脱落上皮组织
  • 分类
    • 先天性
    • 后天性
      • 原发性
        • 袋状内陷学说
          • 松弛部鼓膜内陷
        • 上皮移行学说
        • 鳞状上皮化生学说
        • 基地细胞增殖学说
      • 继发性
  • 病理
    • 囊壁
      • 角化鳞状上皮
    • 囊内
      • 脱落的上皮和胆固醇结晶
    • 囊壁外
      • 炎症细胞浸润、毛细血管增生、肉芽组织增生
    • 破坏周围骨质
      • 压迫性吸收
  • 临床表现
    • 症状
      • 流脓、恶臭
      • 听力下降→传导性耳聋
      • 眩晕
      • 面神经麻痹
      • 其他颅内并发症
    • 体征
      • 豆渣样分泌物
      • 鼓膜松弛部穿孔，形成囊袋
      • 外耳道肉芽
    • 辅助检查
      • 听力检查→传导性耳聋
      • 颞骨CT→骨质破坏，边缘浓密整齐
  • 鉴别诊断
    • 慢性化脓性中耳炎
    • 中耳恶性肿瘤
  • 治疗
    • 尽早手术治疗
    • 手术治疗原则
      • 彻底清除胆脂瘤及其他肉芽和炎症组织
      • 努力保存和改善听力
      • 尽量保持外耳道的生理结构和功能
    • 预期目标
      • 干耳
      • 保持或改善听力
      • 恢复正常日常生活
• 耳源性颅内外并发症
  • 病因
    • 抵抗力下降，炎症扩散
    • 革兰阴性菌
      • 变形杆菌、金黄色葡萄球菌……
    • 与中耳炎类型有关：骨质破坏严重
      • 中耳胆脂瘤＞活动期＞静止期
    • 脓液引流不畅
  • 传播途径
    • 通过破坏及破损的骨质
    • 一些解剖通道（蜗窗、前庭窗）
    • 血行
  • 颅内并发症
    • 硬脑膜外脓肿
    • 硬脑膜下脓肿
    • 脑膜炎
    • 耳源性脑脓肿（最严重并发症）
      • 大脑颞叶、小脑
      • 分期
        • 局限性脑炎期
        • 化脓期
        • 包膜形成期
      • 临床表现
        • 初期
        • 潜伏期
        • 显症期
          • 中毒症状
          • 颅内高压症状
          • 局灶性症状
        • 终末期
    • 乙状窦血栓性静脉炎
    • 脑疝、耳源性脑积水、蛛网膜炎
  • 颅外并发症
    • 耳后骨膜下脓肿
    • 颈部贝左尔德（bezold)脓肿和Mouret脓肿
    • 迷路炎
    • 周围性面瘫
      • 同侧
    • 岩锥尖、岩尖炎、颧突根部骨膜下脓肿、帽状腱膜下脓肿
  • 治疗
    • 原则
      • 清除中耳乳突病灶，通畅引流，足量广谱抗生素，降颅压，抢救生命
    • 乳突开放术
    • 足量广谱抗生素
    • 支持疗法
    • 糖皮质激素
    • 对症治疗
    • 脓肿处理