腹泻病

这是一个关于腹泻病的思维导图，包括：易感因素、病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别、诊断治疗。

腹泻病

• 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，6个月至2岁婴幼儿发病率高,1岁以内约占半数
• 易感因素
  • 消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低
  • 生长发育快
  • 机体及肠黏膜免疫功能不完善
  • 肠道菌群失调
    • 用广谱抗生素，可使肠道正常菌群平衡失调而患肠道感染。维生素K的合成有赖于肠道正常菌群的参与
  • 人工喂养
• 病因
  • 感染因素
    • 病毒感染
      • 轮状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒，常发生在秋冬季节
    • 细菌感染——夏季多见
      • 致腹泻大肠埃希菌
        • 致病性大肠埃希菌（EPEC）、产毒性大肠埃希菌（ETEC）、侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、出血性大肠埃希菌（EGEC）、黏附-集聚性大肠埃希菌（EAEC）
      • 空肠弯曲菌、沙门菌、真菌、阿米巴原虫
      • 肠道外感染
        • 可由于发热、感染原释放的毒素；抗生素治疗；直肠局部激惹作用而致腹泻
      • 使用抗生素引起的腹泻
        • 降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平；肠道菌群失调；
  • 非感染因素
    • 饮食、气候
• 发病机制
  • 渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗透性腹泻、肠道功能异常性腹泻
  • 
• 临床表现
  • 急性腹泻
    • 连续病程在周以内的腹泻为急性腹泻
    • 共同临床表现
      • 轻型
        • 以胃肠道症状为主，表现为食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫
        • 无脱水及全身中毒症状
      • 重型
        • 多由肠道内感染引起，较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状
        • 腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便
        • 水电解质及酸碱平衡紊乱
          • 出现眼窝、囟门凹陷，尿少、泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起的末稍循环改变
          • 代谢性酸中毒
            • 轻度——呼吸增快，重度——精神不振、烦躁不安、嗜睡、昏迷、呼吸深快，呼气有酮味、口唇樱红、恶心呕吐
          • 脱水纠正前不出现低钾、低钙血症，纠正后易出现高钾、低钙（手足搐搦和惊厥）血症
    • 轮状病毒肠炎
      • 潜伏期1~3天,多发生在6～24个月的婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状
      • 大便次数及水分多，呈黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质素乱。轮状病 毒感染亦可侵犯多个脏器
      • 自限性疾病，粪便显微镜检查偶有少量白细胞，血清抗体一般在感染后3周上升
    • 诺如病毒肠炎
      • 暴发高峰多见于寒冷季节(11月至第二年2月），是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原
      • 潜伏期多为12～36h，急性起病，首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等
      • 自限性疾病，症状持续12～72h
    • 产毒性细菌引起的肠炎
      • 多发生在夏季，潜伏期1～2天，起病急
      • 重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞
      • 自限性疾病，自然病程3～7天
    • 侵袭性细菌引起的肠炎
      • 多见于夏季，常引起志贺杆菌性痢疾样病变
      • 急性起病，高热甚至可以发生热惊厥
      • 腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心，呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状
      • 大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌
      • 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠炎型和败血症型，新生儿和<1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便。
    • 出血性大肠埃希菌肠炎
      • 大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味
      • 大便镜检有大量红细胞，常无白细胞
    • 抗生素相关性腹泻
      • 金黄色葡萄菌肠炎
        • 多继发于使用大量抗生素后，典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性
      • 假膜性小肠结肠炎
        • 重症频泻，黄绿色水样便，可有假膜排出，为坏死毒素致肠黏膜坏死所形成的假膜
      • 真菌性肠炎
        • 病程迁延,常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。
  • 迁延性和慢性腹泻
    • 病程2周至2个月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上
• 诊断与鉴别诊断
  • 大便无或偶见少量白细胞
    • 生理性腹泻
      • 多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育
      • 可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，或为食物过敏相关，添加辅食后大便即逐渐转为正常。
  • 大便有较多白细胞
    • 细菌性痢疾
      • 便次多量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痴疾杆菌生长可确诊
    • 坏死性肠炎
      • 中毒症状较严重，大便呈暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，腹部X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等
• 治疗
  • 急性腹泻
    • 饮食疗法
      • 病毒性肠炎可能有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可以改喂淀粉类食品，或去乳糖配方粉以减轻腹泻，缩短病程
    • 纠正水、电解质素乱及酸碱失衡
      • 
    • 补钙
      • 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙每次1～2 ml/kg,最大≤10 ml，用等量5%～10%葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，钙滴注易致皮肤坏死
    • 补镁
      • 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症,可测定血镁浓度。同时用25%硫酸镁，每次0.1~0.2 ml/kg，深部肌内注射,每日2～3次,症状消失后停用
    • 药物治疗
      • 控制感染
        • 水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素
      • 避免使用止泻剂
• 儿童体液平衡及液体疗法
  • 在胎儿期，25周时体液占体重的85%，其中细胞外液占60%；28周时占体重的80%；在足月儿，体液总量占体重的72%～78%，在8岁时达成人水平（60%），体液总量在男性占体重的60%，而在女性为55 %
  • 
  • 小儿水代谢特点
    • 生理需要量
      • 儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快，活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄人热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积相对大、呼吸频率快
        • 
    • 水的排出
      • 每天人体产生热量的1/4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质，婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍
    • 水平衡的调节
      • 肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官
  • 水电解质平衡失调
    • 脱水
      • 
      • 轻度脱水
        • 表示有3%～5%体重或相当于30～50 ml/kg体液的减少
      • 中度脱水
        • 表示有5%～10%的体重减少或相当于体液丢失50～100 ml/kg
      • 重度脱水
        • 表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100～120 ml/kg
      • 脱水的性质
        • 低渗性脱水时血清钠低于130 mmol/L；等渗性脱水时血清钠在130～150 mmol/L；高渗性脱水时 血清钠大于150 mmol/L
        • 发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于150 mmol/L
      • 临床表现
        • 低渗性脱水
          • 血压下降，内脏血管发生反射性收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率减低，尿量减少，而出现氮质血症，尿比重↓
          • 初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤花斑、血压下降、尿量减少等休克症状，严重低钠者可发生脑细胞水肿
          • 当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等
        • 高渗性脱水
          • 皮肤常温暖、有揉面感，神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高,反射活跃，尿量↓，剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等，甚至惊厥
    • 钾代谢异常
      • 正常血清钾维持在3.5~5.0 mmolL
      • 低钾血症
        • 血清钾浓度低于3.5 mmolI
        • 血清钾下降1 mmol/L时，体内总钾减少已达10%～30%，此时大多数患儿能耐受
        • 血清钾低于3 mmol/L时即可出现症状
          • 神经、肌肉兴奋性降低——肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失
          • 出现心律失常，心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、Q-T间期延长，T波倒置以及ST段下降等;
          • 低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，生长激素分泌↓
        • 治疗
          • 见尿补钾，每天给钾3mmol/kg，静脉输入，输注速度应小于每小时0.3 mmol/kg，浓度小于40mmol/L（0.3%），当低钾伴有碱中毒时常伴低氯，采用氯化钾液补充最佳
      • 高钾血症
        • 血清钾浓度≥5.5 mmolL/L
        • 临床表现
          • 心率减慢，可出现室性期前收缩和室颤，心电图可出现高算的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等
          • 患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹
        • 治疗
          • 基本目标：①防止致死性的心律失常；②去除体内过多的钾
          • 当血钾>6～6.5 mmol/L时，必须监测心电图以评估心律失常情况
          • 快速降低高钾引起的心律失常风险的措施包括：通过快速静脉应用5%碳酸氢钠3～5 ml/kg，或葡萄糖加肤岛素 (0.5~1 g葡萄糖/kg，每3~4 g葡萄糖加1单位胰岛素），促进钾进人细胞内，使血清钾降低
          • 
    • 酸碱失衡
      • 代谢性酸中毒
        • 腹泻大便常呈酸性，这是由于小肠液在肠道经细菌发酵作用，产生有机酸，后者与碱性肠液中和，使最终大便仍以酸性为主
        • 一般主张当血气分析的pH值<7.30时用碱性药物。所需补充的碱性溶液mmol数=剩余碱（BE）负值×0.3×体重（kg)，因5%碳酸氢钠1 ml=0.6 mmol,故所需5%碳酸氢钠量（ml）=（-BE)x 0.5x体重（kg）。一般将碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液输人；先给予计算量的1/2,复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进人细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙
      • 阴离子间隙（AG）
        • 阴离子间隙=Na⁺－(CI⁻+HCO₃⁻）,正常为12 mmol/L（范围:8~16 mmol/L）
        • AG增高见于代谢性酸中毒伴有常规不测定的阴离子如乳酸、酮体等增加。代谢性酸中毒不伴有常规不测定的阴离子增高时AG不增高，称为高氯性代谢性酸中毒
      • 代谢性碱中毒
        • 血气分析见血浆pH值增高，PaCO₂和HCO₃⁻增高,常见低氯和低钾。典型的病例尿呈碱性，但在严重低钾时尿液pH也可很低
    • 液体疗法
      • ORS（口服补液盐）一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，具体用法是：轻度脱水50 ml/kg、中度脱水100ml/kg，在4小时内用完；继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10 ml/kg
      • 液体疗法包括了补充生理需要量、累计损失量及继续丢失量
      • 常用液体包括非电解质和电解质溶液。其中非电解质溶液常用5%或10%葡萄糖液，因葡萄糖输人体内将被氧化成水，故属无张力溶液。电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等
      • 扩容量：快速恢复血容量及组织灌注；累积损失量：补充丢失的体液及电解质；生理需要量：显性及不显性失水，新陈代谢需要；继续丢失量：补充继续的体液丢失
      • 口服补液
        • 适用于中度以下脱水、呕吐不严重者，有明显休克、意识障碍、心肾功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液，在口服补液过程中要随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液
        • 累积损失量：轻度脱水：50 ml/kg；中度脱水：100 ml/kg
        • 少量多次喂给（每5~10分钟喂一次，每次10~20 ml），所需液量要求在4-8小时内服完，补充继续丢失量需根据情况而定，一般每次大便后可给予10 ml/kg
      • 静脉补液
        • 快速补液（8-12小时）：①累积损失量：根据脱水程度及性质而定——轻度：30~50 ml/kg；中度：50~100 ml/kg；重度：100~120 ml/kg ②维持补液(12-16小时）：继续丢失量：丢多少，补多少（1/5~1/3张）；生理需要量：取决于显性和不显性失水(1/3~1/2张）
          • 
      • 第一日静脉补液方法
        • 适用于严重呕吐、腹泻及伴中、重度脱水的患儿；三定：定量、定性、定速；三先：先浓后淡、先快后慢、先盐后糖；三见：见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱
        • 定量
          • 输液总量=累积损失量+继续丢失量+生理需要量 轻度脱水：90~120 ml/kg 中度脱水：120~150 ml/kg 重度脱水：150~180 ml/kg 营养不良儿童、肺炎、心肾功能损伤者、学龄期儿童补液总量应耐减1/4~1/3
        • 定性
          • 低渗性脱水：2/3张~等张液 等渗性脱水：1/2~2/3张液 高渗性脱水：1/5~1/3张液 若临床上判断脱水性质有困难时，可按等渗脱水补给
        • 定速
          • ①累积损失量（或补液总量的1/2）应在最初8～12小时内补完，输入速度8~10 ml/kg.h ②有休克时先扩容，用2:1等张含钠液或1.4%NaHCO₃溶液或生理盐水10~20 ml/kg于30~60分钟内输入 ③生理需要量及继续丢失量（余下1/2）于12~16小时内补完，输入速度约5 ml/kg.h ④扩容所用液体和电解质包括在最初8～12小时的补液内 ⑤对低渗性脱水的纠正速度可稍快，必要时用3%氯化钠液滴注（12 ml/kg可提高血清钠10 mmol/L），以纠正血清钠至125 mmol/L为宜 ⑥对高渗性脱水的纠正速度可稍慢，尤其注意血钠下降速度（≤1~2 mmol/L每小时，10-15 mmol/L每天），避免脑水肿
        • 其他补液方法
          • 维持电解质平衡 补钾：10%氯化钾，配置浓度不超过0.3% 补钙：10%葡萄糖酸钙1~2 ml/kg加等量5%或10%葡萄糖溶液稀释后静脉缓推或静脉滴注 补镁：25%硫酸镁溶液每次0.1~0.2 ml/kg，深部肌肉注射
      • 第二日补液
        • 如经第一日补液后脱水和电解质素乱已基本纠正，则主要补充继续丢失量和生理需要量；一般可改为口服补液；如腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液
      • 举例
        • 
        • 诊断：A.中度脱水B.等渗性脱水C.酸中毒
        • 第一天补液 定量：中度脱水（150 ml/kg.d）——150×10=1500 ml 定性：等渗性脱水（补1/2张）2:3:1液 定速：8小时输人（先补1/2量）——750÷8=93.75 ml （9.375 ml/kg.h) 2:3:1液配置（共750 mL）：0.9%NS 250 ml+5%GS 375 ml+1.4%Soda 125 ml 配置1.4%NaHCO₃液(5%NaHCO₃稀释3.57倍）： 5%Soda x 3.57=1.4%Soda 125 ml 5%Soda=1.4%Soda 125 ml÷3.57≈35 ml 1.4%Soda 125 ml=5%GS 90 ml+5%Soda 35 ml 2:3:1液配置（共750 ml）： 0.9%NS 250 ml+5%GS 375 ml+1.4%Soda 125 ml =0.9%NS 250 ml+5%GS 375 ml+（5%GS 90 ml+5%Soda 35 ml） =0.9%NS 250 ml+5%GS 465 ml+1.4%Soda 35 ml =750 ml 8小时输人：93.75 ml/h 剩余液体750 ml：16小时输人（1/4张）——750÷16=46.875 ml（4.68 ml/kg.h) 1:3液配置：0.9%NS 187.5 ml+5%GS 562.5 ml 静脉滴入