技能二三站

中医技能第三站知识思维导图，包括体格检查：一、一般检查；二、头颈部检查；三、胸部检查；四、腹部检查；五、脊柱与四肢肛门检查；六、神经系统检查。

技能三站

• 主题
  • 子主题
    • 体格检查
      • 体格检查
        • 站在患者的右侧，
        • 一、一般检查
          • 降血压
            • 1.平静休息五分钟，检查血压计是否在0位上
            • 温暖双手，温暖体件，患者沟通，整理衣物，
            • 2.坐位右臂与心脏一平，外展45°，袖带距离肘横纹2厘米
            • 3.摸一下肱动脉，放体件
            • 4.搏动音消失在打20-30毫米汞柱
            • 5.缓慢放气，第一声收缩压，消失舒张压
            • 6.休息1-2分钟在测量一次，两次取平均值
            • 7.收拾报结果
          • 皮肤弹性的检查
            • 手背部，食指拇指，提捏手背的皮肤，检查是不是有脱水
            • 检查对侧
          • 下肢凹陷性水肿
            • 胫前，足背，
            • 检查对侧，未出现水肿
        • 二、头颈部检查
          • 浅表淋巴结的检查，
            • 耳前，耳后，乳突，枕骨下，颌下，稞下，颈后三角，颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车，腹股沟，腘窝
            • 腋窝，同侧手拉同侧手，顺序顶腋窝顶部，后腋窝后往肩胛骨方向推，外大臂，前胸大肌，内靠肋骨，
            • 滑车淋巴结检查
              • 右手握右手，90°屈肘，左手心向上，肱二三肌间走
            • 腹股沟内侧淋巴结
              • 子主题
          • 眼
            • 1.眼睑检查，能不能闭上，有没有下垂，睫毛有没有倒睫
            • 2.看睑结膜，下眼睑里面，把眼皮
              • 有没有苍白充血
            • 3.球结膜，看有没有充血和水肿
            • 4.虹膜，有没有变黄
            • 对光反射
              • 直接对反射
                • 照哪看哪哪缩小
              • 间接反射
                • 照哪看对侧
            • 眼球运动
              • 头固定，手指放在眼前30-40厘米的地方
              • 左，坐上，↙右→右上↗右下↘
            • 集合反射
              • 眼球内聚，放在眼前一米的地方，缓慢移动到10厘米，
            • 调节反射
              • 一米快速移动到眼前十厘米，看瞳孔是否缩小
          • 口咽部的检查
            • 扁桃体检查
              • 取坐位，头后仰，张嘴发啊的音，压舌板压3/2，手电筒照射
              • 扁桃体分三度
                • 不超过咽腭弓一度
                • 超过咽腭弓未到咽后壁中线
                • 到达或超过咽后壁中线
            • 
          • 鼻窦检查
            • 额窦
            • 筛窦
            • 上颌窦
            • 蝶窦体表不可查
          • 颈部
            • 甲状腺检查
              • 视诊
                • 一度看不出来能摸到
                • 二度能看到能触及在胸锁乳突肌内
                • 三度又能看到，又能摸到
              • 听诊，放在甲状腺看有没有
              • 触诊
                • 前位触诊
                • 后位触诊，
                • 推，挤，触，吞
            • 气管的位置
              • 食指和无名指放在胸锁关节，中指放在喉结上，检查气胸
        • 三、胸部检查
          • 视
            • 胸廓
              • 是否对称，有无畸形，有无异常隆起和凹陷
            • 胸壁
              • 看皮肤，有无皮疹，有无瘢痕，有无蜘蛛痣，有无静脉曲张
            • 看呼吸
              • 女的胸式呼吸
              • 男的小孩腹式呼吸
              • 观察呼吸频率，频率为16-18次
          • 触
            • 语音震颤(语颤，触觉语颤)
              • 坐位，我们小鱼际自上向下走，前三后四，侧胸，患者发一点声音，感受震颤
              • 不可以隔着衣服，自上向下，自内向外
              • 肺炎，肺结核，肺癌，肺实变增强；，减弱，copd慢阻肺，气胸，胸腔积液
            • 胸廓扩张度
              • 拇指和其余四指分开，诸患者深吸气，观察拇指像两侧打开的程度是否对称
              • 做完前胸做后背，放在肩胛下区的位置，在后正中线相遇，
              • 减弱，一侧的气胸或者肺不张，
            • 胸膜摩擦感
              • 用手感受，双手放在前下胸部，腋中线，五六肋间隙，做深慢呼吸，观察有无胸膜摩擦感
              • 屏住呼吸观察摩擦感是否消失
              • 胸膜炎有摩擦感
          • 叩
            • 肺的大体叩诊
              • 间接叩诊为主，
              • 是气鼓音，液体是浊音，脏气实音，肺清音
              • 自上而下，自内而外，扣的是肺，
              • 锁骨上窝自上而下，位置，赶上界第五肋，
              • 中间是第四肋，两边是第六肋，腋中线第九肋
              • 患者从上到下，从内到外为清音
            • 肺下界的叩诊
              • 清变浊音转为实音为肺下界
              • 右侧锁中线，右侧腋中线，右侧肩胛线，
              • 分别是第六肋，第八肋，第十肋
              • 肝上界是五，七，十
              • 自上向下叩诊
          • 听
            • 肺部听诊
              • 自上向下，自内向外
              • 报告未闻及痰鸣音，呼吸音粗，干湿啰音
            • 胸膜摩擦音
              • 听诊器，体件放在腋中线五六肋间隙
              • 在屏住呼吸在听，做深慢呼吸，
              • 未闻及
            • 听觉语音
              • 自然发123的音
              • 能听到柔和
            • 耳语音
              • 123
              • 子主题
          • 乳房检查
            • 乳房大小是否对称，有无发红溃疡，有无橘皮样改变
            • 乳头大小，位置，是否对称，有无凹陷分泌物
          • 乳房触诊
            • 先触诊建侧，在触患侧
            • 顺序，外上，外下，内上，内下，乳头，食指中指夹一下
            • 查相应的淋巴结，腋窝淋巴结，锁骨上窝淋巴结
            • 报结果，乳房无肿块，情况，移动度，
          • 心脏的检查
            • 视
              • 左手上举过头，视线相平，看心前区有无隆起，有无凹陷，
              • 府视看心前区有无异常搏动
              • 观察心尖搏动的位置，强度，范围
              • 心尖在第五肋间隙，锁中线像内0.5-1㎝，搏动范围2-2.5㎝
            • 触
              • 全手掌放下心尖搏动，再用小鱼际，再用食指和中指
              • 触薄膜震动，先触二尖瓣，肺动脉瓣，主动脉瓣，主动脉瓣第二肋间隙，三尖瓣，(剑突或左或右)
            • 叩
              • 心脏浊音界的叩诊，
                • 左界的叩诊，起始是心尖搏动处第五肋(8㎝)，第四(6㎝)，三(4㎝)，二(2㎝)，清变浊，量一下距离
                • 从外向内2-3㎝，清音变浊音，点点标记，依次上一肋，上一肋，
                • 测量点到中线的距离
                • 右界的心脏浊音界叩诊
                • 先叩肝上界，从外向内叩，清音变浊音第四肋
                • 第三肋，第二肋，
                • 子主题
            • 听
              • 听诊顺序，二，肺，主，主，三
          • 周围血管搏动征
            • 枪击音
              • 主动脉瓣关闭不远，
              • 听诊器体件放在肱动脉或者股动脉上
              • 有射枪样的声音
              • 子主题
            • 杜氏双重杂音
              • 股动脉开口向心脏，右吹风样的杂音
            • 毛细血管搏动征
              • 压指甲，红白交替
              • 甲亢，主动脉瓣关闭不全
            • 水冲脉，摸脉向上举，有水流冲击的感觉，主动脉瓣关闭不全
        • 四、腹部检查
          • 仰卧屈膝，腹壁放松，
            • 腹部静脉血流方向，
              • 子主题
            • 反跳痛
            • 压痛
              • 四指屈曲按压有压痛，
            • 腹部包块检查
              • 体位
              • 从远及近，手与包块长轴垂直
              • 向下压腹壁至少2㎝，
              • 包块肿大的大小，质地 
            • 单手肝脏的触诊
              • 体位
              • 四指食指中指的绕侧触诊
              • 起始部位，两侧髂前上脊柱连线与锁中线和前正中线
              • 呼压吸迎，手不离开腹壁，手与右侧肋功平行，正常人触不到肝脏
              • 报告考官，未触及肝脏，如触及要看大小，质地，肋下几㎝
            • 双手触诊肝脏
              • 左手托后腰，右手同单手肝脏触诊
            • 脾脏的触诊
              • 体位，左手绕过腹壁托起左侧后腰部，手与左侧肋宫垂直，
              • 由远及近，由下向上，腹式呼吸，呼压吸迎，
              • 正常人触不到
              • 触到在肋下几㎝
            • 墨菲氏征
              • 体位
              • 位置右侧肋缘与锁中线的交点
              • 左手四指张开，拇指钩压胆囊点
              • 患者缓慢深吸气，观察患者因疼痛屏住呼吸。有痛苦面容
              • 急性胆囊炎
            • 移动性浊音
              • 腹水量1000毫升自上
              • 子主题
            • 液波震颤
              • 3000-5000毫升
              • 一手贴在腹壁，一手屈曲贴腹部冲击，有水波冲击水面的声音
              • 太胖，一手放在腹壁中线上，阻挡脂肪
            • 肝界叩诊
              • 三条线，右锁中线，腋中线，肩胛下角线
              • 肝上界，清音变浊音，肝下界，实音变鼓音
              • 6，8，10
              • 季肋10
              • 子主题
            • 膀胱的检查
              • 视
                • 观察耻骨联合上有没有彭隆
              • 触
                • 从脐往下触，到耻骨联合，看有没有饱满感的包块，平行线
              • 叩
                • 脐中开始腹正中线往下叩，腹直肌的两侧往下叩，
                • 扣出半圆形的彭隆
                • 嘱患者排空尿液
            • 肾区叩击痛(肋挤角叩击痛)
              • 看有无肾结石
              • 一手掌放在肋挤角，另一手空拳叩击手背，问患者疼不疼
            • 腹部听诊
              • 肠鸣音的检查
                • 听诊器捂热体件
                • 听诊器放在脐周，时间不少于一分钟
                • 正常肠鸣音4次，
              • 振水音
                • 听诊器体件放在上腹部另一手冲击
                • 正常人饱餐后可以听到
                • 6-8小时饮食后还有振水音为幽门梗阻
        • 五、脊柱与四肢肛门检查
          • 脊柱
            • 活动度
              • 颈椎
                • 固定肩，做前屈，后伸，左右侧弯，旋转，观察活动度
              • 腰椎
                • 固定骨盆，前屈，后伸，左右侧弯，左右旋转
            • 弯曲度
              • 侧面颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸，骶椎后凸
              • 背侧拇指延脊柱两侧推两条红印，看红印有没有侧弯
            • 叩击痛
              • 直接叩击痛
              • 间接叩击痛
            • 压痛
              • 右手拇指对每个棘突按压问疼不疼
          • 四肢
            • 浮髌实验
              • 浮髌实验阳性有浮起感，有积液
              • 报告考官，浮髌实验为阴性
        • 六、神经系统检查
          • 肌力
            • 0级无收缩
            • 1级有收缩无活动
            • 2级床面水平移动不能抬离
            • 3级能抬离不能抗阻力
            • 4级能抗阻力较正常差
            • 5正常人
            • 检查先叙述
          • 肌张力
            • 让各个关节做被动运动
            • 用手感受肌肉的张力
          • 共济运动
            • 指鼻实验
            • 跟膝胫实验
            • 快速轮替实验，做悬前悬后运动
            • 闭目难立实验
            • 对指实验
            • 异常小脑共济失常
          • 神经反正
            • 角膜反射
            • 腹壁反射
              • 向中心
              • 仰卧屈膝腹壁放松
              • 腹壁放松
          • 深反射
            • 三个胳膊两个腿
            • 肱二头肌反射在颈五颈六病变
              • 叩诊指甲，拇指按住二头肌肌腱
              • 前臂屈曲，对侧
            • 肱三头肌肌腱
              • 叩尺骨鹰嘴上方，前臂外展
              • 颈六七
            • 桡骨骨膜反射
              • 前臂悬前屈曲
              • 
            • 膝反射
              • 腰二腰四
              • 消失减弱神经根炎
              • 亢进椎体素病变
            • 跟腱反射(踝反射)
              • 屈髋屈膝腿外展，跟腱拉长，叩击跟腱
              • 两侧对比
              • 消失坐骨神经受损，或者腰椎间盘突出
              • 亢进踝阵挛，椎体素病变，
          • 子主题
            • 髌阵挛
              • 椎体素病变，两岁自内的小孩，
            • 踝阵挛
              • 子主题
          • 病机反射
            • 四个腿一个手4＋1
            • 巴彬斯基征
              • 阳性反应
            • 奥本海姆征
              • 奥本胫骨
            • 戈登征
              • 腓肠肌
            • 查多克征
              • 查多外踝
            • 霍夫曼征
              • 霍夫手指
                • 掌屈表现为阳性
          • 脑膜刺激征
            • 二加一
            • 颈强直
              • 去枕仰卧，双下肢伸直
            • 布鲁津斯基征(布式征)
              • 去枕仰卧，下肢伸直
              • 屈颈运动，阳性反正屈膝屈髋
            • 凯尔尼格征(克尼征，克式征)
              • 直角抬腿正常135°不到135°为阳性
            • 脑膜炎，脑出血
          • 拉塞格征
            • 拉直在抬，正常70°，不到30°就疼痛为阳性
            • 坐骨神经痛，腰椎间盘突出
      • 西医操作
        • 外科手消毒
          • 洗手
            • 戴洗加料洗冲擦晾
            • 戴好帽子口罩，检查手龙头，洗手液，消毒液，小毛巾
            • 清水清洗双手和前臂，
            • 整个过程手尖不能向下，不能回搓
            • 加料洗涂洗衣液到肘上十厘米
            • 七步洗手法内外夹弓大力腕
            • 冲水
            • 按照上述步骤在操作一遍
            • 擦，小方巾擦，到肘上十厘米
          • 消毒
            • 挤涂两侧三分钟晾
            • 三遍消毒液
        • 戴手套
          • 查拆提戴，整理姿势
          • 内碰内，外碰外
        • 手术区的皮肤消毒
          • 准备卵圆钳，纱布，治疗碗，消毒剂，碗盘，
          • 手术半径十五厘米
          • 三遍，小于前一便，对侧一下我一下，不留白
          • 卵圆钳头低手高
          • 肚脐倒碘伏，上到两乳之间，下到耻骨联合，腋中线
        • 穿脱隔离衣
          • 戴取穿，领袖腰
          • 腰袖洗手领脱挂
          • 穿隔离衣
            • 1.戴好帽子口罩洗手
            • 2.取下隔离衣，内侧面是干净的，领是干净的
            • 3.取下隔离衣
            • 4.内侧面朝自己
        • 创伤现场止血法
          • 选，垫，扎，松，准备止血带，
          • 1.选地方上肢，上三分之一，下肢下三分之一
          • 2.垫棉垫
          • 3.扎止血带，做标记，上肢不出血，桡(远端)动脉搏动消失，不超过3小时，每一小时放松一次，每次放松2-3分钟
        • 屈曲肢体加垫止血法
          • 
          • 子主题
        • 伤口换药
          • 1.备，准备物品，帽子口罩洗手，两个消毒碗，一个碗盘，两个镊子，
          • 2.用手揭开外层辅料纱布戴手套，用镊子揭开内层敷料
          • 3.消毒两镊子递消毒镊子不相碰，超过敷料2-3厘米
          • 4.镊子夹内层敷料放到碗盘，左手镊子传递，
          • 注意，帽子口罩洗手沟通，准备换药包，准备的时候检查换药包需要物品够不够棉球有无消毒挤
          • 污染伤口从外向内
        • 脊柱损伤搬运
          • 1.判断意识，
          • 2.用硬模板或硬门板垫棉垫
          • 3.颈部4个人平托法，头侧一人，胸一人，腰一人，腿一人
          • 4.头侧按身体长轴方向做一个牵引，喊口令123
          • 5.绷带固定迅速转运
          • 注意头两侧沙袋固定
        • 长骨骨折的搬运
          • 上臂骨折
            • 闭合性骨折，
            • 1.牵引， 加棉垫 加夹板两块， 超过上下两关节 外长里短， 缠绷带， 三角巾悬吊，两块了啊我都不好意思 固定对侧胸廓， 漏肢端， 查血运
            • 子主题
          • 前臂骨折
          • 大腿骨折
          • 小腿骨折
          • 夹板外长里短，超过上下两个关节，绷带固定，
        • 心肺复苏
          • 1开放气道
            • 没有颈椎损伤的情况下，1躺到硬板床上，纱布清理口腔分泌物，压额抬磕。开放气道，或仰头抬颈法，颈椎损伤，推下颌地包天
          • 2.胸外按压，位置胸骨中下三分之一，幅度5-6厘米，比例30:2，频率100-120次每分钟
          • 3.口对口人工呼吸，时间不少于一秒钟，潮气量500-600，，观察胸廓是否起伏
            • 1.
          • 1.确定关键安全，判断意识，叫摸听看五秒钟，打120，先放在硬地面，头低于足端，检查颈椎有无损伤，桡动脉搏动消失，呼吸停止，胸廓停止起伏，，
          • 2.宽衣解带，先胸外按压，位置胸骨下三分之一，肘关节伸直，按压松开比例一比一，掌根不能离开胸壁，幅度5-6㎝，频率100-120次，比例30:2
          • 3.开放气道仰头举颗法，小鱼际压前额头，清楚口腔异物下颌角耳垂与地面垂直
          • 4.口对口人工呼吸，我们的口唇包裹对方口唇，时间不小于1秒，量500-600ml，待胸廓回落在吹一次，观察胸廓有起伏
          • 5.一般五个周期，判断心肺复苏情况
          • 评估复苏情况，观察呼吸正常，脉搏正常，胸廓起伏正常，
        • 气囊简易呼吸器的使用方法
          • 连接氧气，氧流量6-8升每分钟
          • 子主题
          • 仰头举颗清楚口腔分泌物
          • CE手法固定面罩
          • 时间不少于1秒钟，送气量500-600毫升，频率12-16次每分钟，按压和放松气囊的比例是1:1.5-1:2
      • 执业
        • 穿手术衣
          • 抓提抖抛系姿势
          • 一把抓起手术医，(抓准整件衣服，看好衣领，)
          • 提起手术衣衣领在空旷的地方将衣服抖开
          • 僵尸抛，穿到小臂以上
          • 先弯腰使带垂离，在叉手，在递带，
          • 双手弓在胸前，上不过肩，下不过腰
        • 导尿
          • 女性导尿
            • 1.洗手说明洗外阴
            • 2.脱裤子，摆姿势，垫中单
            • 3.打开导尿包(包括，手套，碘伏棉球(棉球不够自己备一点)，纱布，镊子，)
            • 棉球使用1消毒阴阜，23大阴唇，45小阴唇6交道口7交道口到肛门
            • 打开下层导尿包包括(手套，洞巾，碗盘，导尿管，尿袋，注射器，两把镊子，石蜡球棉球，)
            • 戴套铺洞巾，准备尿管，检查尿管，接尿袋，润滑尿管，18-20㎝
            • 5.第二遍消毒，四块棉球，1消尿道口23小阴唇4尿道口
            • 6.插尿管，尿管夹闭女性插4-6㎝，见尿在插1-2㎝
            • 7.需要固定就固定尿管
        • 胸穿
          • 1.准备，医者准备，患者准备，消毒用品，两把止血钳，
          • 2.找点，在右侧肩胛线，做标记
          • 3.消毒，消毒后打开胸穿包，戴套铺巾打麻药，横着打小皮丘，回抽，打麻药，回抽打麻药
          • 4.进针，夹闭针管，助手帮忙扶住止血钳，
          • 5.抽液
          • 6.退针，纱布固定
        • 腹穿
          • 与胸穿不一样的地方
          • 选点反麦氏点
          • 消毒
          • 戴套铺巾打麻药
          • 斜着45-60°进针，有突破感固定，先斜刺在直刺，
          • 子主题