妊娠期糖尿病

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妊娠期糖尿病

• 分类
  • 孕前糖尿病
    • PGDM
  • 妊娠期糖尿病
    • GDM
• 妊娠期糖代谢的特点
  • 早中期
    • 孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%
  • 中晚期
    • 孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
• 妊娠对糖尿病的影响
  • 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。
• 糖尿病对妊娠的影响
  • 对孕妇的影响
    • 高血糖使胚胎发育异常，甚至流产、死亡。
    • 妊娠期高血压及子痫前期发生率增加，
    • 发生感染
      • 甚至诱发酮症酸中毒DKA
    • 羊水过多
    • 巨大儿
      • 难产、产道损伤、手术产概率增加
        • 产后出血
    • I型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒
      • 是孕妇死亡的主要原因
    • GDM孕妇再次妊娠时，复发率高。远期患糖尿病概率也增加发展为II型糖尿病，远期心血管系统疾病的发生率也高。
  • 对胎儿的影响
    • 巨大胎儿
    • 胎儿生长受限FGR
    • 流产和早产
    • 胎儿窘迫和胎死宫内
    • 胎儿畸形
  • 对新生儿的影响
    • 新生儿呼吸窘迫综合征
    • 新生儿低血糖
• 临床表现及诊断
  • PGDM的诊断
    • 妊娠前己确诊为糖尿病的患者。
    • 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病（达到以下任何一项标准应诊断为PGDM)
      • 1. 空腹血糖FPG≥7.0mmol/L (126mg/dl)
      • 2.75g口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)
      • 3.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)
      • 糖化血红蛋白HbA1c ≥6.5%
  • GDM的诊断
    • (—）推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24~28周及28周后首次就诊时行OGTT。
      • 75g OGTT的诊断标准： 空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。
    • （二）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查FPG.
      • FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75g OGTT.
    • （三）GDM的高危因素
      • 1. 孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、POSS。
      • 2.家族史：糖尿病家族史。
      • 3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。
      • 4. 本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。
• 妊娠合并糖尿病的分期
• 处理
  • 1糖尿病患者可否妊娠的指标
    • 未经治疗的D、F、R不可以妊娠
    • 控制良好可
    • 严格控制血糖值
  • 2糖尿病孕妇的管理
    • 妊娠期血糖控制目标
      • GDM患者
        • 空腹≤ 5.3mmol/L；餐后2h ≤ 6.7mmol/L；夜间≥ 3.3mmolL；HbA1c ＜ 5.5%
      • PGDM患者
        • FPG、餐前、夜间 3.3～5.6mmol/L；餐后 5.6～7.1mmol/L；HbA1c ＜ 6.0%
    • 医学营养治疗
      • 18.5/25
    • 运动疗法
    • 药物治疗
      • 1. 首选胰岛素
      • 2.口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲：在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。
    • 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
      • 血糖过高者（16.6 mmol/L），先予胰岛素0.2～0.4U/kg 一次性iv
      • 胰岛素持续ivgtt：0.9氯化钠注射液+胰岛素
      • 监测血糖
        • Q1h测血糖
          • 要求每小时血糖下降3.9～5.6mmol/L
      • 当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%氯化钠注射液改为葡萄糖或葡萄糖盐水，每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止。
      • 补液原则，先快后慢、先盐后糖，注意出入量平衡。
  • 3孕期母儿监护
    • PGDM
      • 每周一次至第10周，以后每2周一次； 32周后每周一次
        • 每1～2个月测肾功能及糖化血红蛋白，眼底
    • GDM
      • 依据病情程度，需定期监测血糖、胎儿发育。
  • 4分娩时机
    • 无需药物治疗而血糖达标
      • 40周引产
    • PGDM和需药物治疗的GDM
      • 控制满意，无并发症
        • 39周后终止
      • 控制不满意/有并发症
        • 根据病情终止妊娠
    • 微血管
      • 严密监护
  • 5分娩方式
    • 糖尿病不是剖宫产的指征
  • 6分娩期处理
    • 一般处理
    • 阴道分娩
      • 糖尿病饮食
    • 剖宫产
      • 在手术日停止皮下注射胰岛素，监测血糖及尿酮体，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术中血糖控制在6.7～10.0mmol/L，术后每2-4小时测一次血糖，直到饮食恢复。
    • 产后处理
      • 大部分GDM在分娩后即不再需要使用胰岛素。
      • 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2。
      • 产后6-12周行OGTT检查。
    • 新生儿出生时处理
      • 留脐血，血糖监测。
      • 属高危新生儿，监护
        • 保暖、吸氧
      • 防止新生儿低血糖
        • 用再开奶，同时定期滴服葡萄糖液。