外科18、颅脑损伤

《外科学》第18章：颅脑损伤 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科18、颅脑损伤

• 概述
  • 定义
    • 是一常见疾病，主要因交通事故、坠落、跌倒、火器等所致
  • 颅脑损伤方式
    • 直接损伤
      • 加速性损伤
      • 减速性损伤
      • 挤压性损伤
    • 间接损伤
  • 分类：格拉斯哥昏迷计分
    • • 轻型：13~15分，伤后昏迷时间＜20min
      • 中型：9~12分，伤后昏迷20min~6h
      • 重型：3~8分，伤后昏迷＞6h
      • 3分：不动，不说话，不睁眼；＞15分：正常
• 头皮损伤
  • 头皮解剖
    • 表皮
    • 皮下结缔组织
    • 帽状腱膜
    • 帽状腱膜下层
    • 骨膜
  • 头皮血肿
    • 皮下血肿
      • 较局限，周边较中心区更硬，无波动，易误诊颅骨凹陷骨折
      • 血肿：量少，冰敷，短时间内可自行吸收
    • 帽状腱膜下血肿
      • 不受颅缝限制，可扩散至全头，触之较软，可有明显波动
      • 血肿
        • 较小：加压包扎，自行吸收
        • 较大：凝血功能正常，穿刺抽吸血肿，加压包扎
        • 婴儿巨大血肿：贫血、休克
        • 感染：切开头皮引流感染灶
    • 骨膜下血肿
      • 一般不跨过颅缝，血肿张力较高，可有波动
      • 处理：同帽状腱膜下血肿
      • 需注意是否伴颅骨骨折
        • 伴：不宜加压包扎，以防血液流入颅内→硬膜外血肿
    • 共同表现：局部隆起、疼痛、 触痛
  • 头皮裂伤
    • 锐器伤
      • 伤口创缘整齐，多数仅限于头皮，可深达骨膜，一般颅骨完整
      • 锐器插入颅内，穿透颅骨和硬脑膜→开放性脑损伤
    • 钝器伤
      • 创缘多不规整，有挫伤痕迹，常伴着力点颅骨骨折或脑损伤
    • 处理
      • 尽早行清创缝合术
      • 一期缝合：达24h但无明显感染征象，彻底清创后
      • 彻底清除异物，污染坏死头皮切除，不可切除过多，避免缝合时产生张力
      • 检查伤口深处有无骨折、 碎骨片、脑组织外溢
      • 术后抗生素
  • 头皮撕脱伤
    • 多因发辫受机械力牵扯，大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，病人大量失血可致休克
    • 处理
      • 原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克
      • 清创缝合、血管吻合、植皮术
• 颅骨骨折
  • 概述
    • 危害：同时并发的硬脑膜、脑组织、颅内血管、脑神经损伤
    • 发生机制
      • 外力大小
    • 分类
      • 按骨折形态
        • 线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞型骨折
      • 骨折部位
        • 颅盖骨折、颅底骨折
      • 骨折部位是否与外界相通
        • 闭合性骨折、开放性骨折
  • 颅盖骨折
    • 分类
      • 线性骨折
        • 颅缝分离
        • 多数：颅骨全层骨折
        • 少数：内板断裂
        • 骨折线：多单一，呈线条状或放射状
        • 骨缝宽度：一般为一条裂缝或数毫米，偶可达1cm
      • 凹陷骨折
        • 粉碎性骨折
        • 多数：颅骨全层凹陷
        • 少数：内板内陷
        • 陷入骨折片周边的骨折线呈环状或放射状
        • 婴幼儿颅骨质软，着力点处的颅骨可产生乒乓球样凹陷
    • 临床表现和诊断
      • 线性骨折
        • 可伴有头皮损伤（挫裂伤、头皮血肿）
          • X线、CT
          • 高分辨CT（HRCT）：细小骨折线
      • 凹陷性骨折
        • 骨片嵌入颅内→局部脑组织受压→挫裂伤、颅内血肿
          • 相应病灶神经功能障碍、颅高压、癫痫
        • 骨折片刺破静脉窦→致命大出血
        • CT
    • 治疗
      • 线性骨折：无需外科处理，骨折线通过脑膜血管或静脉沟时，警惕硬膜外血肿发生
      • 凹陷骨折
        • 手术指征
          • 凹陷深度＞1cm
          • 位于脑重要功能区
          • 骨折片刺入脑内
          • 骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫者
        • 操作：将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形术
        • 暂不手术
          • 非脑功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折
  • 颅底骨折
    • 概述
      • 由颅盖骨折延伸而来，少数因头部挤压伤或着力点位于颅底水平所造成
      • 大多为线形骨折，也有粉碎性骨折
      • 骨折线
        • 横形
          • 在颅前窝：可由眶顶达到筛板
          • 在颅中窝：沿岩骨前缘行走甚至将蝶鞍横断
        • 纵行
          • 邻近中线：筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上
          • 靠外侧者：眶顶、圆孔、卵圆孔的线上，甚至出现岩骨横断
    • 临床表现和诊断
      • 临床表现
        • 耳、鼻出血或脑脊液漏
        • 脑神经损伤
        • 皮下或黏膜下淤血斑
      • 颅前窝骨折
        • 骨折累及：额骨水平部（眶顶）和筛骨
        • 淤血斑：“熊猫眼”、“眼镜征”
          • 骨折出血经前鼻孔流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成
        • 脑脊液漏：鼻漏
        • 气体进入可有颅内积气
        • 常伴嗅神经损伤
      • 颅中窝骨折
        • 骨折累及：蝶骨、颞骨
        • 脑脊液漏
          • 耳漏：经中耳和破裂鼓膜由外耳道流出
          • 鼻咽部：鼓膜未破，沿咽鼓管
        • 颞骨岩部骨折：面神经、听神经损伤
        • 骨折位于中线：视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经
      • 颅后窝骨折
        • 长累及：岩骨和枕骨基底部
        • 淤血
          • 乳突和枕下部可见皮下淤血（Battle征）
          • 或：咽后壁发现黏膜下淤血
        • 骨折位于中线
          • 舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经
      • 颅底骨折可伤及颈内动脉，造成颈动脉-海绵窦或鼻出血
        • 头颅CT：确诊
        • 骨折部位精确定位：HRCT
        • 脑脊液漏口：MRI T2加权成像
    • 治疗
      • 闭合性颅底骨折：无需特殊处理
      • 开放性颅底骨折（伴有脑脊液漏）
        • 不堵、不掏、不冲洗、不做腰穿
        • 预防感染及止血治疗
        • 头高位绝对卧床休息
        • 脑脊液漏一般在1～2周内停止，若超过一月则需手术修补
      • 伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经：24h内行视神经探查减压术
• 脑损伤
  • 分类
    • 按发生时间和机制
      • 原发性脑损伤
        • 脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑干损伤、下丘脑损伤
      • 继发性脑损伤
        • 脑水肿、脑肿胀、颅内血肿等
    • 按脑是否与外界相通
      • 闭合性脑损伤
      • 开放性脑损伤
  • 脑震荡
    • 定义
      • 是较轻的脑损伤，其特点为伤后即可发生短暂时间的意识障碍和近事遗忘
    • 发生机制
      • 脑震荡引起意识障碍，主要为脑干网状结构受损
      • 有学者称之为“最轻微的弥漫性轴索损伤”
      • 颅内压骤变、脑血管功能紊乱
      • 脑干机械性牵拉、扭曲
    • 临床表现及诊断
      • 短暂的意识障碍（＜30分钟）
      • 逆行性遗忘
      • 神经系统无阳性体征
      • CT检查颅内无异常
    • 治疗
      • 一般无需特殊治疗
        • 卧床休息，注意病情观察1～2周
        • 对症治疗，镇痛、镇静等
      • 预后良好
  • 脑挫裂伤
    • 定义
      • 脑挫伤
        • 指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整
      • 脑裂伤
        • 指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血
    • 临床表现
      • 意识障碍
        • 伤后可立即出现，一般>30分钟
      • 头痛、恶心、呕吐
        • 与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关
          • 早期：第四脑室底的脑干呕吐中枢受到脑脊液冲击、蛛网膜下腔出血对脑膜刺激或前庭系统受刺激
          • 晚期：颅内压逐渐增高
      • 生命体征改变
        • 与颅内压增高和脑疝相关
      • 局灶性症状与体征
        • 依损伤部位和程度，如偏瘫、抽搐、失语等
    • 诊断
      • 典型临床表现
      • CT
        • 最常用
        • 可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况
      • MRI
        • 对发现较轻的脑挫伤灶优于CT
      • 腰穿
        • 是否含血液、测颅内压，并可引流血性脑脊液，以减轻症状
        • 禁忌：颅内压明显增高
    • 治疗
      • 严密观察病情
        • 观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动
        • 颅内压监测
        • 定期复查CT
      • 一般处理
        • 体位：头高15～30度
          • 有利于颅内静脉血回流
          • 昏迷病人：头偏一侧，取侧卧位、侧俯卧位，以免涎液或呕吐物误吸
        • 保持呼吸道通畅
          • 清除呼吸道分泌物
          • 气管切开
          • 呼吸机辅助治疗
          • 防治呼吸道感染：定期作呼吸道分泌物细菌培养、药敏试验
        • 营养支持
          • 肠道外营养、肠道内营养
          • 长期昏迷：放置空肠管、胃造瘘术
        • 镇静
          • 警惕脑疝前兆
        • 控制高热
          • 高热→代谢率↑→加重脑缺氧、脑水肿
          • 中枢性高热：亚低温冬眠治疗
          • 其他原因所致高热：病因处理
        • 脑保护，促苏醒和功能恢复治疗
          • 巴比妥类：清除自由基、降低脑代谢率，可改善脑缺氧
            • 有益于重型脑损伤的治疗
          • 神经节苷脂（GM1）、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等，高压氧治疗
      • 防止脑水肿
        • 继发性脑水肿、脑肿胀、颅内血肿是致病人早期死亡的主要原因
      • 手术治疗
        • 指征
          • 脑水肿严重，脱水治疗无效
          • 颅内血肿清除后，伤区脑组织继续水肿严重，颅内压进行性增高
          • 脑挫裂伤灶和血肿清除后，病情好转，转而又恶化出现脑疝
        • 方法
          • 脑挫裂伤灶清除
          • 额极或颞极切除
          • 颞肌下减压和去骨瓣减压等
    • 预后相关因素
      • 脑损伤部位、程度、范围
      • 有无脑干或下丘脑损伤
      • 是否合并其他脏器损伤
      • 年龄
      • 诊治是否及时恰当
  • 弥漫性轴索损伤
    • 发生机制
      • 头部遭受旋转外力，产生剪应力造成脑中央区神经轴索肿胀、断裂
    • 临床表现
      • 意识障碍
        • 典型表现
        • 伤后即刻发生、长时间、严重的
      • 瞳孔和眼球运动改变
        • 部分：单侧、双侧瞳孔散大
        • 广泛损伤：双眼同向偏斜、向下凝视或双侧眼球分离
    • 诊断
      • 典型临床表现
      • CT
        • 胼胝体、脑干、内 囊、基底节区、白质等部位的小灶状高密度影
        • 一般不伴有周围水肿
      • MRI
        • 显示微小病灶有优势
    • 治疗
      • 严密观察病情
      • 一般治疗
        • 呼吸道管理、过度换气、吸氧、低温、钙拮抗剂、脱水、巴比妥类药物
    • 预后
      • 致残率高，预后差
• 颅内血肿
  • 分类
    • 按部位
      • 硬膜外血肿
      • 硬膜下血肿
      • 脑内血肿
    • 按症状出现时间
      • 急性血肿
      • 亚急性血肿
      • 慢性血肿
  • 硬膜外血肿
    • 发生机制
      • 颅骨损伤→骨折或颅骨变形→硬膜血管、静脉窦、板障出血→硬膜外血肿
      • 出血来源
        • 以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6～12小时或更短时间内出现症状
        • 静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型
    • 临床表现
      • 意识障碍
        • 进行性意识障碍：清昏、昏清昏、昏
        • 临床常见三种情况
          • 原发脑损伤轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒→昏迷）
          • 原发性脑损伤略重：昏迷→中间清醒或好转→昏迷
          • 原发性脑损伤较重：昏迷进行性加重或持续昏迷
      • 颅内压增高
        • 头痛、恶心、呕吐，生命体征改变
      • 瞳孔改变
        • 患侧小、大，双侧大（与颅内压增高和脑疝相关）
        • 小脑幕上血肿→小脑幕切迹疝→意识障碍加重、瞳孔改变
          • 早期：动眼神经受刺激，病侧瞳孔缩小，但时间短暂，不明显
          • 动眼神经受压→病侧瞳孔散大
          • 脑疝继续发展，脑干严重受压：中脑动眼神经核受损，双侧瞳孔散大
        • 小脑幕下血肿
          • 先出现呼吸紊乱甚至骤停，较晚出现瞳孔改变
      • 神经系统体征
        • 局灶性神经功能障碍症状与体征
          • 小脑幕切迹疝：对侧锥体束征
          • 脑干受压：去脑强直
    • 诊断
      • 外伤史
      • 临床表现
      • CT
        • 不仅可直接显示硬膜外血肿，也能了解脑室受压和中线结构移位的程度，以及是否合并脑挫裂伤、脑水肿等情况
        • 颅骨板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影
    • 治疗
      • 手术治疗
        • 适应症
          • 明显颅内压增高症状和体征
          • CT扫描提示明显脑受压的硬脑膜外血肿
          • 幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml
          • 中线结构移位>1cm
          • 压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿
        • 做CT扫描
          • 骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血
          • 可：切开硬脑膜探查
        • 未做CT
          • 直接手术钻孔探查
      • 非手术治疗
        • 适应症
          • 伤后无明显意识障碍，病情稳定
          • CT：幕上血肿量＜30ml，幕下血肿量＜10ml，中线结构移位小于1.0cm
    • 预后
      • 疗效好，死亡率低
      • 致死原因
        • 诊治延误，脑疝形成已久，脑干发生不可逆损害
        • 血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成更大血肿
        • 遗漏其他部位血肿
        • 并发严重脑损伤或全身其他合并伤
  • 硬膜下血肿
    • 发生机制
      • 急性、亚急性硬脑膜下血肿
        • 脑皮质血管破裂
        • 分型
          • 复合型硬脑膜下血肿
            • 大多
            • 对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面，可视为脑挫裂伤的一种并发症
          • 单纯型硬脑膜下血肿
            • 较少见
            • 大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，范围广，可不伴脑挫裂伤
      • 慢性硬脑膜下血肿
        • 机制尚未清楚
        • 多发于老年人，绝大多数有轻微头部外伤史，极少数人无外伤，可能长期营养不良、口服抗凝药有关
    • 临床表现
      • 意识障碍
        • 急性/复合型血肿：持续性昏迷、昏迷进行性加重
        • 亚急性/单纯型：有中间清醒期
      • 颅内压增高
        • 继发脑水肿→颅内压增高，头痛、恶心、呕吐、生命体征改变
      • 瞳孔改变
        • 复合型：进展迅速→脑疝→瞳孔改变
        • 单纯型/亚急性：较晚出现
      • 神经系统体征
        • 脑挫裂伤→伤后立即出现偏瘫
        • 血肿压迫、脑疝→逐渐出现体征
        • 慢性硬脑膜下血肿
          • 进展慢，病程长，1个月作用，可为数月
          • 三种类型
            • 以颅压增高症状为主，缺乏定位症状
            • 以病灶症状为主：偏瘫、失语、局限性癫痫等
            • vs颅内肿瘤
            • 以智力和精神症状为主：头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常
              • vs阿尔茨海默症
    • 诊断
      • 外伤史
      • 临床表现
      • CT
        • 急性/亚急性
          • 脑表面与颅骨之间有新月形高密度、混杂密度或等密度影
          • 多伴脑挫裂伤、脑组织受压、中线移位
        • 慢性
          • 脑表面新月形或半月形低密度或等密度影
      • MRI
        • 慢性：新月形或半月形短T1、长T2信号影
    • 治疗
      • 急/亚急性
        • 治疗原则与硬膜外血肿相似
      • 慢性
        • 有明显症状：手术治疗
        • 首选：钻孔置管引流术
          • 血肿小：顶结节处钻一孔
          • 血肿较大：顶结节钻一孔+额部钻一孔
          • 切开硬脑膜和血肿的壁层包膜，经骨孔植入导管于血肿腔内，用生理盐水反复冲洗直至流出液清亮
          • 保留顶结节钻孔处导管，引流2~3天
  • 脑内血肿
    • 发生机制
      • 浅部血肿
        • 多由挫裂的脑皮质血管破裂所致，常伴有硬膜下血肿
        • 多位于额极、颞极及其底面
      • 深部血肿：脑深部血管破裂所致，脑表面可有挫裂伤
    • 临床表现与诊断
      • 与伴脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿症状相似
      • CT
        • 证实脑内血肿存在
        • 脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影
    • 治疗
      • 与急性硬膜下血肿相似
      • 骨瓣或骨窗开颅，再清除脑内血肿的同时清除脑膜下血肿和明显挫岁糜烂的组织
• 开放性颅脑损伤
  • 非火器性开放性颅脑损伤
    • 定义
      • 是指锐器、钝器造成头皮、颅骨、硬脑膜同时破裂，脑脊液流出，脑组织与外界相通
    • 临床表现
      • 意识障碍
      • 脑局灶症状
      • 生命体征改变
      • 脑脊液、脑组织外溢
    • 诊断
      • 如见到头部伤口有脑脊液、脑组织外溢即可确诊
      • CT可定位脑组织内存留的骨折片或异物
    • 治疗
      • 防治休克
      • 仔细处理插入颅腔致伤物
      • 保护显露的脑组织
      • 清创术
  • 火器性开放性颅脑损伤