医学影像学呼吸系统

呼吸系统的正常表现，基本病变，疾病诊断等等。肺脓肿：由不同病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病，早期为 化脓性肺炎、继而发生坏死/液化/脓肿形成。

呼吸系统

检查技术

X线

首选X平片

X线摄影：有后前位/侧位胸片/斜位胸片；用于疾病初查

X线透视：补充摄影，多方位观察

CT

常规平扫；增强看栓塞；动态灌注成像看血供；HRCT观察细微病灶

MRI

用于检查纵隔病变

肺内含气成像弱，一般不用于肺，可看纵膈和胸壁疾病

正常影像表现

肺

X线

肺叶：左2右3；还有一个副叶（正常变异，有奇叶、下副叶）左肺窄长，右肺短宽

肺纹理：自肺门向外呈放射分布的树枝状影，是肺动静脉

肺门

肺门影位于两肺中野内带，左侧比右侧高； 由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成

肺门角：右肺门上、下部相交形成一钝角

肺段：左8（两个融合肺段）右10

肺野

上、中、下野

平行于2、4肋的两条线

内、中、外带

纵向分为三等分

锁骨下区：锁骨以下至第2肋骨圈外缘以内的部分

支气管：顺序为叶、段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡

胸廓

X线

胸壁软组织

胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶可见

胸大肌发达男性可见

乳房和乳头：女性见乳头在5前肋；乳房是肺下野的半圆形致密影

骨性胸廓

有胸椎、肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨

肋骨可有先天性变异，颈肋、叉状肋、肋骨融合（一般5、6肋）

胸膜

水平裂：右肺右侧斜裂中点平面水平的线；左肺第6肋水平平行

斜裂：第4、5胸椎水平斜向前下，在前肋膈角后2~3cm处与膈肌相连

奇叶副裂：奇静脉走行变异所致，包入右肺芽内

纵膈

X线

纵膈位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓人口，下为横膈；两侧为纵隔胸膜和肺门

六分区

一条线分上下纵膈：胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘

两条线分前中后

气管、升主动脉及心脏前缘的连线

食管前壁及心脏后缘连线

前纵膈：胸骨后方，心脏大血管之前 中纵膈：心包前缘和食管前缘间 后纵膈：食管前缘后（神经肿瘤好发位置）

横膈

也就是膈肌圆顶状，右高于左 有心隔角、肋膈角

基本病变

气管，支气管

支气管阻塞 引起“三阻”

阻塞性肺气肿

病因

支气管狭窄，活瓣作用，含气量↑，肺过度膨胀

分类

局限性：支气管部分性阻塞产生活瓣作用，吸气扩张呼气不能全部呼出→过度充气的，支气管变大

影像：一侧肺或一叶肺的透明度增加，肺纹理稀疏，纵隔移向健侧，病侧横膈下降

弥漫性：出现在终末细支气管的慢性炎症和阻塞；有慢支炎和支气管哮喘

影像：透明度↑，肺大疱出现，肺纹理稀疏，肋间隙增宽、横膈低平且活动度减弱，心影狭长呈垂位心型，桶状胸

肺大泡：肺泡含气增加→张力增加→肺泡壁血供障碍、感染→肺泡融合而形成肺大泡。

阻塞性肺不张

病因

支气管完全阻塞，无气不能膨胀→体积缩小

一侧肺不张

患侧肺密度增高（完全白色）纵隔向患侧移位，横膈升高，健侧代偿性肺气肿，肋间隙变窄

肺叶肺不张

肺体积缩小，密度增高，邻近肺叶可出现代偿性肺气肿，有向心性移位；纵隔向患侧移位，三角形阴影，尖端指向肺门

阻塞有腔内（异物堵内）和腔外（外压）阻塞

肺部

肺实变

终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被炎症、水肿、出血等病理性组织取代

常见于大叶性肺炎

影像：①均匀高密度影②可见空气支气管征:实变区中可见含气的支气管分支影③边缘不清靠近叶间胸膜处清楚④早期时有得磨玻璃样密度影

钙化

CT显示钙化最佳，X和CT表现为密度很高、边缘清楚锐利、大小形状不同的病灶 钙化在病灶占比越大良性可能越大

是变质性病变，多见于肺结核、肿瘤、矽肺、骨肉瘤肺内转移、肺组织胞浆菌病及肺泡微石症

结节与肿块

为占位性病变，直径≤3cm为结节，>3cm为肿块，＜3mm为粟粒样结节（结核）

良性：结核球、错构瘤、炎症 恶性：肉瘤、转移瘤

影像

良性：边缘光滑锐利、有包膜、一般不坏死；

恶性：边缘欠光滑、毛刺、分叶、胸膜凹陷征、中心可有坏死

①结核球：特殊钙化、“卫星灶”等（无包膜） ②错构瘤：“爆米花样”钙化 ③周围型肺癌：分叶、毛刺征、空洞等 ④炎性假瘤：边缘光整、密度均匀、环形强化 ⑤肺转移瘤：多发、大小不等肺结节

空洞与空腔

空洞

病变组织坏死经引流排出后形成

空洞壁可为坏死/肉芽/纤维组织，多见于肺结核、肺癌

分类

虫蚀样（也称无壁空洞，常见于干酪性肺炎）

厚壁（>3mm）:肺癌，肺脓肿，纤维空洞

影像：洞外见大片状实变影，洞壁可光滑或凹凸不平，肺脓肿，肺结核、周围型肺癌

薄壁（<3mm）:结核性空洞（可有卫星灶）

影像：空洞呈圆形、椭圆形、不规则性，洞外光滑清楚，洞内无液面，周围无大片状阴影，肺结核、转移性肺癌

良恶性空洞鉴别

空腔

肺内原有生理性腔隙病理性扩大，如肺大疱，肺囊肿，肺气囊

肺间质改变 （网状、细线状及条索状影）

病理改变可渗出漏出、炎性/肿瘤浸润、纤维/肉芽组织增生

常见于慢支炎，肺纤维化，尘肺

影像

X线（不同部位不同）

①大支气管周围间质：肺纹理增粗、模糊、紊乱 ②小支气管周围间质： 细线状、网状、蜂窝状影

小叶间隔内有液体或组织增生，有间隔B线（Kerley B）

局限性线状影：肺癌与肺门外围的线状影，肺结核愈合后条索影

CT：小叶间隔增厚①初期：线状、网状影②进展期：胸膜下线③晚期：蜂窝状影——全肺扩展

肺门

大小

增大

单侧增大：淋巴结增大、肺门肿块、肺动静脉扩张 双侧增大：结节病、淋巴瘤、肺动脉高压

缩小

单侧缩小：肺动脉分支狭窄或闭锁 双侧缩小：法洛四联症

密度增高：肺门肿块

位置改变：肺不张，肺纤维化

纵隔

纵隔增宽

肿瘤

纵隔移位

向患侧:肺不张，胸膜肥厚

向健侧:胸水，气胸

密度改变：血管/脂肪/实/囊性

胸膜

胸腔积液

游离型

少量积液

＞250ml肋膈角变钝

上缘在第4肋下，呈外高内低的弧形凹面

中等积液

上缘在第4肋上第2肋下，中下肺野呈均匀致密影

大量积液

超过第二肋前缘，均匀致密阴影

局限型胸腔积液

叶间积液

局限于水平裂或斜裂内

肺底积液

位于肺底与横膈之间

包裹性积液

积液局限于胸腔的某一部位

气胸

影像：①少量时气胸区无肺纹理，可见被压缩肺的边缘②大量时同侧肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位

空气进入胸膜腔

液气胸

液体气体同时存在

立体时见气液平面

胸膜肥厚粘连钙化

炎性渗出、肉芽组织增生、出血机化可引起

影像

局限胸膜增厚：肋膈角变浅、变平

广泛胸膜增厚：胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺野密度增高、横膈升高，气管纵隔向患侧移位

增厚时CT表现沿胸壁的带状软组织影，>2cm恶性

胸膜肿块

见于胸膜原发或转移性肿瘤，多为胸膜间皮瘤

影像：半球形、凸镜状或不规侧形致密影

区分肿块和包裹性积液可看密度

支气管病变

支扩

支气管不可逆扩大，病因有慢性感染、内分泌物淤积、长期咳嗽、肺不张/纤维化

以两肺下叶、左肺舌段及右肺中叶支气管多见

X线

肺纹理增多和（或）环状透亮影

CT

柱状型（柱状改变）

①轨道征:与CT平面平行②印戒征:垂直③指套征

曲张型

管腔粗细不均的增宽，念珠状

囊状型

呈葡萄串影

支气管黏液栓

管腔内充满黏液时，指状征

肺脓肿

由不同病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病，早期为化脓性肺炎、继而发生坏死/液化/脓肿形成

有吸入性/血源性/直接蔓延

病理:大片渗出、实变→中心坏死、液化，形成空洞、脓胸→周围纤维增生

x线

急性期

早期致密团状影，其后形成厚壁空洞，底部常见气液平面，常见周围模糊渗出影

慢性期

空洞壁变薄，周围有条索状纤维病灶

CT

好于X线，能更早显示有无早期坏死液化灶

鉴别

癌性空洞

厚壁偏心空洞，内壁不光整，分叶毛刺，常伴肺门纵隔淋巴结增大

肺脓肿空洞

厚壁空洞，内壁较光整，常有气液平

结核性空洞

薄壁空洞，内壁光滑，周围有卫星病灶

肺炎

大叶性肺炎

肺炎链球菌，多累及一个或多个完整的肺叶（广泛），部位是肺泡，可完全康复

分期

充血期:肺纹理增多 红色灰色肝变期:密度增高均匀阴影，可见空气支气管征 消散期:密度减低不均匀

充血期

影像：可无阳性发现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低

红/灰色肝样变期

红细胞、纤维蛋白/白细胞

肺实变影，见“空气支气管征

消散期

纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气

斑片状影

鉴别

肺不张:无空气支气管征，肺塌陷

小叶性肺炎 （支气管肺炎）

部位

两肺中下野内中带

①病变常经上呼吸道→小叶支气管并扩散再产生炎性渗出物②病变范围是小叶性的，呈两侧散在分布，可融合成大片

X线/CT

斑片状阴影，沿支气管分布的片状影；肺纹理增多；一侧肺气肿/肺不张

间质性肺炎

炎症累及肺间质，肺实质很少累及，症状重而体征少，多见于急性传染病

部位

好发于两肺中下野

X线/CT

①肺纹理增粗模糊，交织成网状或小斑片状点状阴影②伴有弥漫性肺气肿，肺门密度增高③肺门及纵隔淋巴结可增大，偶见少量胸腔积液

鉴别

支气管肺炎是以两肺中下肺野散在小片状影为主要表现

肺结核

原发型肺结核Ⅰ

原发综合征 （呈“哑铃”状表现）

①原发浸润灶：斑片影②淋巴管炎：条索状影③肺门、纵隔淋巴结增大

胸内淋巴结结核

仅显示肺门和（或）纵隔淋巴结增大

血型播散型肺结核Ⅱ

急性（急性粟粒型肺结核）（一次大量入血）

三均匀:分布，大小，密度均匀

亚急性，慢性（多次少量入血）

三不均匀:分布、大小、密度不均

继发型肺结核Ⅲ （多数）

好发于肺上叶尖/后段，下叶背段

浸润型肺结核

特点：为再度感染结核杆菌或已静止的原发病灶重新活动所致；病程新旧交替

①局限性斑片影：渗出与实变 ②大叶性干酪性肺炎：大片实变影、虫蚀样空洞、边缘模糊 ③增殖性病变：斑片状影，“梅花瓣”、“树芽征” ④空洞：薄壁 ⑤结核球 ⑥支气管播散（树芽征） ⑦肺间质改变（树芽征、磨玻璃影、微结节） ⑧钙化、条索状影（提示愈合）

结核球:①2～3cm，有纤维包膜，有钙化②卫星灶

纤维空洞型肺结核

①纤维空洞:厚壁空洞 ②空洞周围改变：渗出/干酪样病变 ③肺叶变形：患侧肺门上提，肺纹理紊乱，呈“垂柳状” ④代偿性肺气肿 ⑤胸膜增厚、粘连 ⑥纵隔向患侧移位

结核性胸膜炎Ⅳ

病因：结核杆菌经肺或胸壁直接侵犯/经淋巴管逆流/血行播散至胸膜

分为干性/渗出性胸膜炎

X线/CT

不同程度的胸腔积液表现；叶间、肺底或包裹性积液；慢性见胸膜增厚和钙化

肺肿瘤

分原发性与转移性，多数恶性，多数为原发性支气管癌

原发性支气管肺癌

中央型肺癌

部位

肺段及以上的支气管；鳞癌

直接征象（瘤体征象）

肺门区肿块、分叶、毛刺、空洞、支气管狭窄/阻塞

反S征，横S样改变

间接征象（支气管阻塞征象）

阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张、支气管扩张

转移征象

肺门、纵隔淋巴结肿大，喉返神经受侵→声音嘶哑，膈神经受侵→矛盾运动

早期

X线

正常，偶有局限性肺气肿或阻塞性肺炎

CT

支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节

中晚期

X线

肺门区肿块，呈分叶状，伴有阻塞性肺炎或肺不张

CT

①支气管腔内或壁内外肿块 ②管壁不规则和管腔呈“鼠尾状”狭窄或“锥形”“杯口状”截断 ③阻塞性肺炎：实变 ④肺不张：密度增高并伴有容积缩小

周围型肺癌

部位

①在肺段以下支气管；腺癌 ②肺内球形肿块：常见不规则分叶、短细毛刺 ③有不规则厚壁空洞 ④肺沟癌：发生于肺尖的

①瘤体征象：肿块分叶，短细毛刺，偏心空洞 ②胸膜凹陷征 ③胸部转移征象：肺内小结节；肺门，纵隔淋巴结增大；胸水、肋骨破坏

早期

指瘤体直径≤2.0cm,且无远处转移者

影像

X线

肺内结节，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征

CT

磨玻璃样结节、混合性磨玻璃样结节、实性结节

中晚期

常形成肺内较大结节或肿块影

X/CT

肺内肿块，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征。厚壁偏心空洞

弥漫型肺癌 （细支气管肺泡癌）

发生于细支气管或肺泡壁，呈弥漫性生长；腺癌

X线/CT

两肺广泛分布的细小结节，常不对称，有融合趋势

常有肺门、纵隔淋巴结转移

病灶内可见走形的血管影 “CT血管造影征”

实变、内见空气支气管征，走形僵硬呈“枯树枝样”

继发性肺肿瘤（转移瘤）

影像

两肺多发结节或棉球样阴影，密度多均匀，大小不一，轮廓清楚 CT更易发现转移

纵隔肿瘤

好发部位

①胸腔入口区：甲状腺肿瘤或淋巴瘤 ②前纵隔区：胸腺瘤和畸胎瘤 ③中纵隔区：淋巴瘤和气管支气管囊肿 ④后纵隔区：神经源性肿瘤

胸内甲状腺肿

位于纵隔入口处并常向一侧前上纵隔延伸

胸腺瘤

位于前纵隔中上部，分为侵袭性和非侵袭性，绝大多是良性

X线

纵膈增宽、肿块

CT

纵隔内肿块，密度均匀、边界清楚，可有囊变，增强后均匀强化

侵袭性胸腺瘤肿块：边缘不清、浸润性生长

畸胎瘤

位于前纵隔，包括囊性和实性两种，起源于生殖细胞；影像有肿块边缘“蛋壳样”钙化

囊性影像

CT上呈囊样密度

实性影像

CT上呈混杂密度，有脂-液平面、骨骼及牙齿等特征性表现

恶性淋巴瘤

常位于前、中纵隔

影像

X线

纵隔向两侧增宽，边缘呈波浪状

CT

见多个淋巴结增大，可融合呈肿块状，呈均匀软组织密度

神经源性肿瘤

多位于后纵隔；常为神经纤维瘤、神经鞘瘤或节细胞神经瘤

影像

椎间孔扩大，临近骨质受压变薄 、破坏，肿块向椎管内、外生长呈哑铃状

首选MRI

囊性肿块

常见有淋巴管囊肿、支气管囊肿和心包囊肿

胸痛三联征：心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层

肺结核基本病理变化为渗出（浆液性/纤维素性肺泡炎）增殖（结核性肉芽肿）和变质（干酪样改变）

弥漫性肺气肿纵膈不移位