医学影像学呼吸系统

呼吸系统的正常表现，基本病变，疾病诊断等等。肺脓肿：由不同病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病，早期为 化脓性肺炎、继而发生坏死/液化/脓肿形成。

呼吸系统

• 检查技术
  • X线
    • 首选X平片
      • X线摄影：有后前位/侧位胸片/斜位胸片；用于疾病初查
      • X线透视：补充摄影，多方位观察
  • CT
    • 常规平扫；增强看栓塞；动态灌注成像看血供；HRCT观察细微病灶
  • MRI
    • 用于检查纵隔病变
      • 肺内含气成像弱，一般不用于肺，可看纵膈和胸壁疾病
• 正常影像表现
  • 肺
    • X线
      • 肺叶：左2右3；还有一个副叶（正常变异，有奇叶、下副叶）左肺窄长，右肺短宽
      • 肺纹理：自肺门向外呈放射分布的树枝状影，是肺动静脉
      • 肺门
        • 肺门影位于两肺中野内带，左侧比右侧高； 由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成
        • 肺门角：右肺门上、下部相交形成一钝角
      • 肺段：左8（两个融合肺段）右10
      • 肺野
        • 上、中、下野
          • 平行于2、4肋的两条线
        • 内、中、外带
          • 纵向分为三等分
        • 锁骨下区：锁骨以下至第2肋骨圈外缘以内的部分
      • 支气管：顺序为叶、段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡
  • 胸廓
    • X线
      • 胸壁软组织
        • 胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶可见
        • 胸大肌发达男性可见
        • 乳房和乳头：女性见乳头在5前肋；乳房是肺下野的半圆形致密影
      • 骨性胸廓
        • 有胸椎、肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨
        • 肋骨可有先天性变异，颈肋、叉状肋、肋骨融合（一般5、6肋）
      • 胸膜
        • 水平裂：右肺右侧斜裂中点平面水平的线；左肺第6肋水平平行
        • 斜裂：第4、5胸椎水平斜向前下，在前肋膈角后2~3cm处与膈肌相连
        • 奇叶副裂：奇静脉走行变异所致，包入右肺芽内
  • 纵膈
    • X线
      • 纵膈位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓人口，下为横膈；两侧为纵隔胸膜和肺门
      • 六分区
        • 一条线分上下纵膈：胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘
        • 两条线分前中后
          • 气管、升主动脉及心脏前缘的连线
          • 食管前壁及心脏后缘连线
          • 前纵膈：胸骨后方，心脏大血管之前 中纵膈：心包前缘和食管前缘间 后纵膈：食管前缘后（神经肿瘤好发位置）
  • 横膈
    • 也就是膈肌圆顶状，右高于左 有心隔角、肋膈角
• 基本病变
  • 气管，支气管
    • 支气管阻塞 引起“三阻”
      • 阻塞性肺气肿
        • 病因
          • 支气管狭窄，活瓣作用，含气量↑，肺过度膨胀
        • 分类
          • 局限性：支气管部分性阻塞产生活瓣作用，吸气扩张呼气不能全部呼出→过度充气的，支气管变大
            • 影像：一侧肺或一叶肺的透明度增加，肺纹理稀疏，纵隔移向健侧，病侧横膈下降
          • 弥漫性：出现在终末细支气管的慢性炎症和阻塞；有慢支炎和支气管哮喘
            • 影像：透明度↑，肺大疱出现，肺纹理稀疏，肋间隙增宽、横膈低平且活动度减弱，心影狭长呈垂位心型，桶状胸
        • 肺大泡：肺泡含气增加→张力增加→肺泡壁血供障碍、感染→肺泡融合而形成肺大泡。
      • 阻塞性肺不张
        • 病因
          • 支气管完全阻塞，无气不能膨胀→体积缩小
        • 一侧肺不张
          • 患侧肺密度增高（完全白色）纵隔向患侧移位，横膈升高，健侧代偿性肺气肿，肋间隙变窄
        • 肺叶肺不张
          • 肺体积缩小，密度增高，邻近肺叶可出现代偿性肺气肿，有向心性移位；纵隔向患侧移位，三角形阴影，尖端指向肺门
    • 阻塞有腔内（异物堵内）和腔外（外压）阻塞
  • 肺部
    • 肺实变
      • 终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被炎症、水肿、出血等病理性组织取代
        • 常见于大叶性肺炎
      • 影像：①均匀高密度影②可见空气支气管征:实变区中可见含气的支气管分支影③边缘不清靠近叶间胸膜处清楚④早期时有得磨玻璃样密度影
    • 钙化
      • CT显示钙化最佳，X和CT表现为密度很高、边缘清楚锐利、大小形状不同的病灶 钙化在病灶占比越大良性可能越大
      • 是变质性病变，多见于肺结核、肿瘤、矽肺、骨肉瘤肺内转移、肺组织胞浆菌病及肺泡微石症
    • 结节与肿块
      • 为占位性病变，直径≤3cm为结节，>3cm为肿块，＜3mm为粟粒样结节（结核）
        • 良性：结核球、错构瘤、炎症 恶性：肉瘤、转移瘤
      • 影像
        • 良性：边缘光滑锐利、有包膜、一般不坏死；
        • 恶性：边缘欠光滑、毛刺、分叶、胸膜凹陷征、中心可有坏死
      • ①结核球：特殊钙化、“卫星灶”等（无包膜） ②错构瘤：“爆米花样”钙化 ③周围型肺癌：分叶、毛刺征、空洞等 ④炎性假瘤：边缘光整、密度均匀、环形强化 ⑤肺转移瘤：多发、大小不等肺结节
    • 空洞与空腔
      • 空洞
        • 病变组织坏死经引流排出后形成
        • 空洞壁可为坏死/肉芽/纤维组织，多见于肺结核、肺癌
        • 分类
          • 虫蚀样（也称无壁空洞，常见于干酪性肺炎）
          • 厚壁（>3mm）:肺癌，肺脓肿，纤维空洞
            • 影像：洞外见大片状实变影，洞壁可光滑或凹凸不平，肺脓肿，肺结核、周围型肺癌
          • 薄壁（<3mm）:结核性空洞（可有卫星灶）
            • 影像：空洞呈圆形、椭圆形、不规则性，洞外光滑清楚，洞内无液面，周围无大片状阴影，肺结核、转移性肺癌
        • 良恶性空洞鉴别
      • 空腔
        • 肺内原有生理性腔隙病理性扩大，如肺大疱，肺囊肿，肺气囊
    • 肺间质改变 （网状、细线状及条索状影）
      • 病理改变可渗出漏出、炎性/肿瘤浸润、纤维/肉芽组织增生
        • 常见于慢支炎，肺纤维化，尘肺
      • 影像
        • X线（不同部位不同）
          • ①大支气管周围间质：肺纹理增粗、模糊、紊乱 ②小支气管周围间质： 细线状、网状、蜂窝状影
          • 小叶间隔内有液体或组织增生，有间隔B线（Kerley B）
          • 局限性线状影：肺癌与肺门外围的线状影，肺结核愈合后条索影
        • CT：小叶间隔增厚①初期：线状、网状影②进展期：胸膜下线③晚期：蜂窝状影——全肺扩展
  • 肺门
    • 大小
      • 增大
        • 单侧增大：淋巴结增大、肺门肿块、肺动静脉扩张 双侧增大：结节病、淋巴瘤、肺动脉高压
      • 缩小
        • 单侧缩小：肺动脉分支狭窄或闭锁 双侧缩小：法洛四联症
    • 密度增高：肺门肿块
    • 位置改变：肺不张，肺纤维化
  • 纵隔
    • 纵隔增宽
      • 肿瘤
    • 纵隔移位
      • 向患侧:肺不张，胸膜肥厚
      • 向健侧:胸水，气胸
    • 密度改变：血管/脂肪/实/囊性
  • 胸膜
    • 胸腔积液
      • 游离型
        • 少量积液
          • ＞250ml肋膈角变钝
          • 上缘在第4肋下，呈外高内低的弧形凹面
        • 中等积液
          • 上缘在第4肋上第2肋下，中下肺野呈均匀致密影
        • 大量积液
          • 超过第二肋前缘，均匀致密阴影
      • 局限型胸腔积液
        • 叶间积液
          • 局限于水平裂或斜裂内
        • 肺底积液
          • 位于肺底与横膈之间
        • 包裹性积液
          • 积液局限于胸腔的某一部位
    • 气胸
      • 影像：①少量时气胸区无肺纹理，可见被压缩肺的边缘②大量时同侧肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位
      • 空气进入胸膜腔
    • 液气胸
      • 液体气体同时存在
      • 立体时见气液平面
    • 胸膜肥厚粘连钙化
      • 炎性渗出、肉芽组织增生、出血机化可引起
      • 影像
        • 局限胸膜增厚：肋膈角变浅、变平
        • 广泛胸膜增厚：胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺野密度增高、横膈升高，气管纵隔向患侧移位
        • 增厚时CT表现沿胸壁的带状软组织影，>2cm恶性
    • 胸膜肿块
      • 见于胸膜原发或转移性肿瘤，多为胸膜间皮瘤
      • 影像：半球形、凸镜状或不规侧形致密影
        • 区分肿块和包裹性积液可看密度
• 支气管病变
  • 支扩
    • 支气管不可逆扩大，病因有慢性感染、内分泌物淤积、长期咳嗽、肺不张/纤维化
      • 以两肺下叶、左肺舌段及右肺中叶支气管多见
    • X线
      • 肺纹理增多和（或）环状透亮影
    • CT
      • 柱状型（柱状改变）
        • ①轨道征:与CT平面平行②印戒征:垂直③指套征
      • 曲张型
        • 管腔粗细不均的增宽，念珠状
      • 囊状型
        • 呈葡萄串影
      • 支气管黏液栓
        • 管腔内充满黏液时，指状征
• 肺脓肿
  • 由不同病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病，早期为化脓性肺炎、继而发生坏死/液化/脓肿形成
    • 有吸入性/血源性/直接蔓延
  • 病理:大片渗出、实变→中心坏死、液化，形成空洞、脓胸→周围纤维增生
  • x线
    • 急性期
      • 早期致密团状影，其后形成厚壁空洞，底部常见气液平面，常见周围模糊渗出影
    • 慢性期
      • 空洞壁变薄，周围有条索状纤维病灶
  • CT
    • 好于X线，能更早显示有无早期坏死液化灶
  • 鉴别
    • 癌性空洞
      • 厚壁偏心空洞，内壁不光整，分叶毛刺，常伴肺门纵隔淋巴结增大
    • 肺脓肿空洞
      • 厚壁空洞，内壁较光整，常有气液平
    • 结核性空洞
      • 薄壁空洞，内壁光滑，周围有卫星病灶
• 肺炎
  • 大叶性肺炎
    • 肺炎链球菌，多累及一个或多个完整的肺叶（广泛），部位是肺泡，可完全康复
    • 分期
      • 充血期:肺纹理增多 红色灰色肝变期:密度增高均匀阴影，可见空气支气管征 消散期:密度减低不均匀
      • 充血期
        • 影像：可无阳性发现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低
      • 红/灰色肝样变期
        • 红细胞、纤维蛋白/白细胞
          • 肺实变影，见“空气支气管征
      • 消散期
        • 纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气
          • 斑片状影
    • 鉴别
      • 肺不张:无空气支气管征，肺塌陷
  • 小叶性肺炎 （支气管肺炎）
    • 部位
      • 两肺中下野内中带
        • ①病变常经上呼吸道→小叶支气管并扩散再产生炎性渗出物②病变范围是小叶性的，呈两侧散在分布，可融合成大片
    • X线/CT
      • 斑片状阴影，沿支气管分布的片状影；肺纹理增多；一侧肺气肿/肺不张
  • 间质性肺炎
    • 炎症累及肺间质，肺实质很少累及，症状重而体征少，多见于急性传染病
    • 部位
      • 好发于两肺中下野
    • X线/CT
      • ①肺纹理增粗模糊，交织成网状或小斑片状点状阴影②伴有弥漫性肺气肿，肺门密度增高③肺门及纵隔淋巴结可增大，偶见少量胸腔积液
    • 鉴别
      • 支气管肺炎是以两肺中下肺野散在小片状影为主要表现
• 肺结核
  • 原发型肺结核Ⅰ
    • 原发综合征 （呈“哑铃”状表现）
      • ①原发浸润灶：斑片影②淋巴管炎：条索状影③肺门、纵隔淋巴结增大
    • 胸内淋巴结结核
      • 仅显示肺门和（或）纵隔淋巴结增大
  • 血型播散型肺结核Ⅱ
    • 急性（急性粟粒型肺结核）（一次大量入血）
      • 三均匀:分布，大小，密度均匀
    • 亚急性，慢性（多次少量入血）
      • 三不均匀:分布、大小、密度不均
  • 继发型肺结核Ⅲ （多数）
    • 好发于肺上叶尖/后段，下叶背段
    • 浸润型肺结核
      • 特点：为再度感染结核杆菌或已静止的原发病灶重新活动所致；病程新旧交替
      • ①局限性斑片影：渗出与实变 ②大叶性干酪性肺炎：大片实变影、虫蚀样空洞、边缘模糊 ③增殖性病变：斑片状影，“梅花瓣”、“树芽征” ④空洞：薄壁 ⑤结核球 ⑥支气管播散（树芽征） ⑦肺间质改变（树芽征、磨玻璃影、微结节） ⑧钙化、条索状影（提示愈合）
      • 结核球:①2～3cm，有纤维包膜，有钙化②卫星灶
    • 纤维空洞型肺结核
      • ①纤维空洞:厚壁空洞 ②空洞周围改变：渗出/干酪样病变 ③肺叶变形：患侧肺门上提，肺纹理紊乱，呈“垂柳状” ④代偿性肺气肿 ⑤胸膜增厚、粘连 ⑥纵隔向患侧移位
  • 结核性胸膜炎Ⅳ
    • 病因：结核杆菌经肺或胸壁直接侵犯/经淋巴管逆流/血行播散至胸膜
      • 分为干性/渗出性胸膜炎
    • X线/CT
      • 不同程度的胸腔积液表现；叶间、肺底或包裹性积液；慢性见胸膜增厚和钙化
• 肺肿瘤
  • 分原发性与转移性，多数恶性，多数为原发性支气管癌
  • 原发性支气管肺癌
    • 中央型肺癌
      • 部位
        • 肺段及以上的支气管；鳞癌
      • 直接征象（瘤体征象）
        • 肺门区肿块、分叶、毛刺、空洞、支气管狭窄/阻塞
          • 反S征，横S样改变
      • 间接征象（支气管阻塞征象）
        • 阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张、支气管扩张
      • 转移征象
        • 肺门、纵隔淋巴结肿大，喉返神经受侵→声音嘶哑，膈神经受侵→矛盾运动
      • 早期
        • X线
          • 正常，偶有局限性肺气肿或阻塞性肺炎
        • CT
          • 支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节
      • 中晚期
        • X线
          • 肺门区肿块，呈分叶状，伴有阻塞性肺炎或肺不张
        • CT
          • ①支气管腔内或壁内外肿块 ②管壁不规则和管腔呈“鼠尾状”狭窄或“锥形”“杯口状”截断 ③阻塞性肺炎：实变 ④肺不张：密度增高并伴有容积缩小
    • 周围型肺癌
      • 部位
        • ①在肺段以下支气管；腺癌 ②肺内球形肿块：常见不规则分叶、短细毛刺 ③有不规则厚壁空洞 ④肺沟癌：发生于肺尖的
      • ①瘤体征象：肿块分叶，短细毛刺，偏心空洞 ②胸膜凹陷征 ③胸部转移征象：肺内小结节；肺门，纵隔淋巴结增大；胸水、肋骨破坏
      • 早期
        • 指瘤体直径≤2.0cm,且无远处转移者
        • 影像
          • X线
            • 肺内结节，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征
          • CT
            • 磨玻璃样结节、混合性磨玻璃样结节、实性结节
      • 中晚期
        • 常形成肺内较大结节或肿块影
          • X/CT
            • 肺内肿块，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征。厚壁偏心空洞
    • 弥漫型肺癌 （细支气管肺泡癌）
      • 发生于细支气管或肺泡壁，呈弥漫性生长；腺癌
      • X线/CT
        • 两肺广泛分布的细小结节，常不对称，有融合趋势
        • 常有肺门、纵隔淋巴结转移
        • 病灶内可见走形的血管影 “CT血管造影征”
        • 实变、内见空气支气管征，走形僵硬呈“枯树枝样”
  • 继发性肺肿瘤（转移瘤）
    • 影像
      • 两肺多发结节或棉球样阴影，密度多均匀，大小不一，轮廓清楚 CT更易发现转移
• 纵隔肿瘤
  • 好发部位
    • ①胸腔入口区：甲状腺肿瘤或淋巴瘤 ②前纵隔区：胸腺瘤和畸胎瘤 ③中纵隔区：淋巴瘤和气管支气管囊肿 ④后纵隔区：神经源性肿瘤
  • 胸内甲状腺肿
    • 位于纵隔入口处并常向一侧前上纵隔延伸
  • 胸腺瘤
    • 位于前纵隔中上部，分为侵袭性和非侵袭性，绝大多是良性
    • X线
      • 纵膈增宽、肿块
    • CT
      • 纵隔内肿块，密度均匀、边界清楚，可有囊变，增强后均匀强化
    • 侵袭性胸腺瘤肿块：边缘不清、浸润性生长
  • 畸胎瘤
    • 位于前纵隔，包括囊性和实性两种，起源于生殖细胞；影像有肿块边缘“蛋壳样”钙化
    • 囊性影像
      • CT上呈囊样密度
    • 实性影像
      • CT上呈混杂密度，有脂-液平面、骨骼及牙齿等特征性表现
  • 恶性淋巴瘤
    • 常位于前、中纵隔
    • 影像
      • X线
        • 纵隔向两侧增宽，边缘呈波浪状
      • CT
        • 见多个淋巴结增大，可融合呈肿块状，呈均匀软组织密度
  • 神经源性肿瘤
    • 多位于后纵隔；常为神经纤维瘤、神经鞘瘤或节细胞神经瘤
    • 影像
      • 椎间孔扩大，临近骨质受压变薄 、破坏，肿块向椎管内、外生长呈哑铃状
    • 首选MRI
  • 囊性肿块
    • 常见有淋巴管囊肿、支气管囊肿和心包囊肿
• 胸痛三联征：心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层
• 肺结核基本病理变化为渗出（浆液性/纤维素性肺泡炎）增殖（结核性肉芽肿）和变质（干酪样改变）
• 弥漫性肺气肿纵膈不移位