中心静脉导管堵管原因分析及防治

中心静脉导管其管径大血流快，液体易输注，较小对血管壁造成损害。维护简单,便于长期输液，减少患者反复穿刺的痛苦，为抢救患者赢得时间，故临床上使用较广泛，但并发症发生率较高，导管堵塞是最常见的并发症之一，该思维导图分析了中心静脉导管堵管的常见原因及处理方法

中心静脉导管堵管

• 原因分析
  • 堵管判断方法
    • 1、通畅，有回血，推注液体顺利，液体滴速≥100滴/分
    • 2、轻度堵管，抽取有回血，液体滴速为60-99滴/分
    • 3、中度堵塞，抽取有回血，液体滴速为20-59滴/分
    • 4、完全堵塞，抽取无回血和（或）液体滴速≤19滴/分
  • 血栓性因素
    • 1、封管方法不正确导致血液反流在管腔内形成血凝块或血栓形成
    • 2、深静脉置管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液产生一定影响从而形成微血栓
    • 3、病人血液高凝状态：长期卧床、老年患者、大手术、创伤、烧伤、糖尿病、服用致血凝性增高的药物等患者
    • 4、穿刺不熟练损伤血管内皮，形成血栓
    • 5、病人剧烈咳嗽导致静脉压增高使血液回流入导管而凝固堵塞
    • 6、长期输注导致血液粘稠度大。
  • 药物因素
    • 1、长期输注静脉高营养、高渗性、高PH等药物
    • 2、输注粘稠度高、分子颗粒大、输注时滴速慢时，易形成絮状物堵塞管道
    • 3、未注意药物之间的配伍禁忌，形成药物沉淀，长期导致堵管
  • 机械性因素
    • 1、病人躁动、体位导管打折扭曲及接头松动、脱落等导致堵管
    • 2、病人卧位坐姿不当也可导致导管打折或导管顶端贴到静脉壁引起导管堵塞
  • 人为因素
    • 1、接班时观察不到位
      • 置管长度、（臂围）、外漏刻度、敷料、穿刺口、固定情况、患者主诉等
    • 2、固定方法不规范，可采用S形或U形弯曲，如图：
    • 3、冲封管手法欠规范
      • 脉冲式冲管、正压封管。（保证通畅的关键）
      • 正压接头先分离注射器再锁小夹子（尽量靠近穿刺点）；肝素帽（负压接头）先锁小夹子再分离注射器
      • 未定时冲封管
      • 冲封管必须使用10ml以上注射器，否则压力过大容易损伤导管
    • 4、附加装置未及时更换
      • 三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等
    • 5、未选用正确配比的封管液
      • 肝素和生理盐水相比，更能有效降低导管的堵管率和静脉血栓发生率
      • 肝素配置：
        • 输液港：100U/ml
          • 肝素钠封管液（5ml：500U）：可直接抽取2-3ml封管
          • 肝素钠封管液（2ml：12500U）：取1.6ml肝素钠封管液加入到100ml生理盐水中，再抽取2-3ml封管
        • PICC/CVC：0-10U/ml
          • 肝素钠封管液（5ml：500U）：抽取1ml肝素钠封管液加生理盐水至10ml，使用2-3ml封管
          • 肝素钠封管液（2ml：12500U）：取0.16ml肝素钠封管液加入到100ml生理盐水中，再抽取2-3ml封管
    • 6、双腔或者多腔导管应：单手同时冲封管
  • 导管因素
    • 1、双腔耐高压注射型PICC导管堵管发生了明显高于单腔耐高压注射型PICC导管
    • 2、三向瓣膜PICC导管堵管发生率低于耐高压PICC导管
    • 3、有瓣膜的PICC导管明显低于无瓣膜的PICC导管
    • 4、其他如聚乙烯比聚氨酯、硅树脂导管也是发生导管阻塞的重要因素
• “防”与“治”
  • 防
    • 1、加强巡视，输注不畅时及时处理
    • 2、掌握正确冲封管手法：推-停-推脉冲式冲管和正压封管
    • 3、掌握冲管时机，输注高粘稠、高渗、中药制剂和两种不相容的药物时进行脉冲式冲管
    • 4、冲管溶液为生理盐水，输注药物与生理盐水不相容时，应先使用5%GS，再用NS
    • 5、掌握正确的封管肝素浓度（参考上面）
    • 6、冲管剂量为导管及附加装置内容积的2倍以上，封管剂量为导管及附加装置内容积的1.2倍
    • 7、双腔和多腔导管单手同时冲封管
    • 8、肝素帽接头和正压接头采用的冲管方式不同
    • 9、定期维护、规范导管固定方式
    • 10、血液粘稠度高的，可以嘱患者多饮水，多食用新鲜蔬菜水果，可适当运动增加血液循环
    • 11、避免剧烈咳嗽、呕吐等导致胸腔压力增大的因素，避免做下腰的动作，防止血液返流。
    • 12、选择合适的导管及穿刺部位
  • 治
    • 补液不畅，寻找原因
      • 1、体位是否合适？是否折管？管道是否脱出？
      • 2、正压接头是否堵塞？开关是否打开？
      • 3、药物之间是否存在配伍禁忌产生絮状物？
      • 4、复查胸片，重新判断导管尖端位置
    • 回抽无回血，管道堵塞
      • 1、回抽挤压法
        • 消毒接头，接不小于10ml注射器回抽，戴无菌手套，边回抽边从导管接头端开始用手挤压导管，边抽边挤，反复操作，直至管道通畅
      • 2、尿激酶间歇溶栓法
        • 三通负压法溶栓:尿激酶10万U+生理盐水20ml配置成尿激酶溶栓稀释液，用20ml注射器抽取10ml尿激酶稀释液与三通侧端相连，注射器与导管保持90度，另用空的20ml注射器与导管保持180度相连。先关闭三通侧门，抽吸空注射器，使PICC达到负压状态，快速打开侧门，在负压原理作用下，尿激酶稀释液被吸入PICC导管内，作用15~30分钟，再循环操作，直至导管溶通。
        • 尿激酶能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成，主要不良反应是自发性出血，因此，仅适用于凝血机制正常的患者
        • 溶栓成功如图：
      • 3、肝素盐水溶栓法
        • 当PICC管部分堵塞（能够输入液体，回抽无回血），先用肝素液进行再通，其浓度为100U/ml的肝素生理盐水溶栓，方法同尿激酶溶栓
        • 如果无法再通或者发生完全堵塞（既不能输入液体，也不能抽出血），才给予尿激酶溶栓疗法
      • 4、末端剪管法
        • 此法适用于可以看见导管末端 有红色血栓，而导管其他部分无堵塞情况下，或患者无法采用尿激酶、肝素溶栓时。
        • 具体操作方法：揭除敷料，戴无菌手套，常规消毒穿刺处及周围皮肤，拉出导管0.5-1cm，在血栓上方剪管，每剪一次即试抽吸冲管，直至再通。成功后抽回血3～5 ml弃去，换生理盐水正压封管。
      • 5、其他方法
        • 全身溶栓或静脉切开取栓术，适用于血栓性静脉炎导致的导管堵塞，经尿激酶溶栓后无法复通或者血栓脱落导致其他部位栓塞，应进行全身溶栓，即在其他外周静脉建立通道进行全身溶栓；若溶栓不成功，可根据病情、病变部位决定是否行静脉切开栓子取出
      • 6、都不行的话，拔管
• 回顾思考
  • 1、为什么要脉冲式冲管正压封管？
  • 2、多久维护一次？每次交接班需要评估什么？
  • 3、中心静脉导管封管肝素如何配置？
  • 4、治疗间歇期多久冲管一次？
  • 5、输注药物与生理盐水不相容时，如何进行冲管？
  • 6、中心静脉置管的病人需要注意什么？
  • 7、双腔或者多腔导管应如何进行冲封管？
• 参考文献及资料
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  • [6]2016静脉输液治疗标准指南
  • [7]静脉中等长度导管临床应用专家共识 2019年版
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