《医学通识》50讲薄世宁

系统的关于医学的讲解，有疾病的原理，医疗的本质，对疾病的重新认知，以及医学发展过程中的里程碑。

《医学通识》薄世宁

• 一，医学的基础共识
  • 1.医学存在的终极理由：生命第一 没有医学照样生存，医学也保障不了人类物种的延续。 生命第一包括三个涵义：活着，尊严，意义。
  • 2.疾病与人终生相伴 感觉好，不代表没有病。如肺癌潜伏20年。 疾病和健康是可以共存的，没有明显的界限。我们的基因不完美，人体设计也有缺陷（如胃酸，免疫系统失能，睾丸），与环境适应的不完美（进化的速度赶不上环境变化的速度，导致糖尿病、高血压等） 疾病也有价值，可以刺激人体免疫，成为进化的动力。
  • 3.医疗的本质：支持生命自我修复 一切医疗都是支持自我修复的。医疗是为自我修复取得时间，创造条件，等待自我修复发挥作用战胜疾病。如呼吸机让肺休息，血液净化让肾休息，ECMO让心和肺休息等。
  • 4.医学具有科学性和人文性 只有科学进步才能带来真正的人文。举例以前科学不发达时如何治病的。 更高层次的人文，来自体制的温情。如紧急情况先救人后收钱，部分药报销，审批进程等。
  • 5.医患之间应是联盟 医患关系的实质不是消费。每个个体不同，治疗结果也是不确定的。 联盟：目标一致；优势互补；阶段性关系。 优势互补是说病人也在为医学发展做贡献，提供研究，如克拉克首例人工心脏。
• 二，疾病的原理
  • 6.疾病是人类进化的遗产 WHO收录了26000多条疾病名称。 ①进化的逻辑是让物种利益和风险平衡，故导致人体器官性状的不完美。如婴儿；如认字能力借用了大脑图像识别区域。阅读障碍；如睾丸外露；如“视网膜装反”。 ②人体进化的速度赶不上环境的变化速度。如对糖的偏爱；不跑带来高血压、高血脂。 ③需求和能力匹配的不完美。想长寿，想吃，想看世界，想熬夜，想吸烟，想喝酒等等都会对身体有磨损。
  • 7.疾病认知的历史演化 远古人开脑洞。希拉克拉底的 “四体液学说”。 现代医学诞生标志：人体解剖学，生理学，病理学成立。不仅找到发病部位，还要研究发病机制和致病因子。找不到病因，也就没有治疗方法。
  • 8.为何有些病不用治？ 大出血时，血压低下来出血速度才慢。 区分症状和病？所有不舒服的感觉都叫症状。它是病在说话，也是人在防护。如孕妇分娩前凝血指标升高几十倍。但人体有时不能掌握好这个度，如导致高烧不退、过敏。 骨刺和高血压。
  • 9.代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的 举例胃癌、肠癌、HPV、心脑血管病来说明慢性病无症状的时间很长。 人体有很强大的代替、补偿机制，能让器官在持续损伤的情况下基本满足功能，代偿超过极限时才会出现症状。如高血压病人心肌变肥，冠心病人被堵血管周围的小血管会变粗。
  • 10. 内共生 人类和体内细菌、真菌相爱相杀，互惠互利。细菌有领地意识，且能锻炼人体免疫系统，帮助人体合成一些必须物质。 细菌移位会带来病，如阿尔茨海默症。 少用抗生素。别太干净。多吃膳食纤维的食物。
  • 11.人体免疫 人体免疫与疾病的关系：①认不出坏人；②把好人当坏人；③打不过坏人。 增强免疫力：①打疫苗；②善待内共生；③让人体免疫见多识广，锻炼本领。
• 三，医疗的实质
  • 12.诊断：假设和验证的循环 高手的能力：一定的知识储备，始终开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。
  • 13.治疗：医学目标和患者需求的互动 治疗的核心问题是先定目标，然后围绕目标开展治疗。本质上是用客观的，可量化的医学目标去匹配患者的需求。举例迈克尔杰克逊、刘翔的治疗方案。
  • 14.临床诊治指南：是地板，不是天花板 用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。
  • 15.药 药是医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系。
  • 16.医院：医疗服务最高效的组织形式 医疗服务要解决的问题：质量，效率。 医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。 医院让能量高效匹配利用，信息充分流动传承。
  • 17.公共卫生：性价比最高的健康工程 举例英国瘟疫，打疫苗，补碘等。 公共卫生特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。
• 四，需要重新认知的疾病
  • 18.癌的生成机制 癌像一辆“疯狂跑车”：①图纸错误。癌基因造就癌细胞；②自检体系失效。癌细胞不死；③癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统；④免疫逃逸，癌细胞躲过了警察；⑤篡改里程，拒绝报废；⑥导航错误，同归于尽。
  • 19. 癌症：时间的老朋友 细胞分裂会带来基因突变，年龄越大，患癌风险大。人类基因组有31.6亿碱基对，每次分裂都要复制。
  • 20.冠心病 反映的是全身血管问题。主要原因是年龄、不健康的生活方式，高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。如交通拥堵一般，疏通了最堵的一个点，还是不能从根本上解决问题。
  • 21.心身疾病 举例“挨电的猴子和胃溃疡”中控制开关的猴子反而得胃溃疡来说明压力可导致真病。对应激产生了剧烈的心理变化，之后引起了身体上的病，这就是心身疾病。
  • 22.医源性损害：制度才能让它最小化 分两种：医疗事故和医疗局限性的代价。 制度可减少医疗事故（技术问题，责任心问题），如配药系统。
  • 23. 疼痛：不仅是症，还可能是病 你永远不懂别人有多疼！ 不同的人在不同环境下，疼痛体验是不同的。举例战场上的士兵对疼痛忍受力强。 研究认为，让人类最疼的病有三种：带状疱疹引起的神经痛，癌症带来的疼痛，三叉神经痛。 慢性疼痛是病。幻肢疼痛。 五大生命体征：血压，呼吸，脉搏，体温，疼痛。
  • 24.衰老：老不是问题，衰才是 目前认为人类极限寿命120岁。①物种寿命是生长期的5-7倍；②人类历史上寿命122岁；③人一生中细胞分裂次数为50次，新细胞平均存活2.4年。 自我修复能力下降是衰老的本质。
• 五，医学的里程碑
  • 25. 疫苗 用生小病，预防大病，如天花、狂犬病。 疫苗研发的难点是生小病的同时巧妙的让人体产生特异的免疫力。最新研究，小病越来越小，且疫苗还能治病。
  • 26. 静脉输液：给药途径的新思路 输液源于霍乱，是一个新的能量投放体系。
  • 27.麻醉：不疼，才有无限可能 乙醚。不疼，带来了复杂、精细的外科手术。
  • 28.护理：医嘱执行者，安全代言人 南丁格尔开创了专业化护理教育。保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。
  • 29. X射线：最小干预获取信息 胸部X光片的辐射量大约相当于3天的本底辐射（环境中的辐射）。
  • 30. 抗生素：物种的竞争 以青霉素为代表的β-内酰胺类抗生素，作用机制是干扰了细菌细胞壁的合成。人、真菌和细菌相互依存、竞争。 滥用抗生素，会让细菌产生耐药问题；打破肠道内细菌的内共生关系。
  • 31. 呼吸机：热修复的起点 修机器可以冷修复，但医学治疗都需要热修复。 器官支持；降低功能；器官代替。
  • 32. 癌症免疫疗法 科利医生用细菌毒素治疗癌症。 癌症免疫疗法的原理是刺激体内的免疫力。
  • 33. 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光 意外发现氯丙嗪能消除躁狂症，首次能对精神病进行治疗。1989年氯氮平，1993年利培酮开发，精神病治疗进入第二代。2002年，开发出阿立哌唑。 氯丙嗪的发现，赶走了不科学的解释；拓宽了医学治疗思路，从干预因果，到干预因果链条（不明白原理，能治好也行）；医学的人道主义照亮最后一片黑暗之地。
  • 34. 脑死亡：重新定义生命终点 人的基本生命特征：呼吸、血压、脉搏、体温。有生命特征就一定代表生命还在么？ 一旦诊断脑死亡，就是死亡。医学无法逆转脑死亡。
  • 35. 循证医学：如何获得最佳治疗方案？ 举例同一个病，不同医生，治疗方案却不同。单凭医生个人经验不靠谱！ 循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。 循证医学的五级证据：①荟萃分析；②随机对照；③对照研究；④前后对比；⑤个人经验。
  • 36. 避孕药：把女人的身体还给女人
  • 37. 诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖 自然科学的成果为医学所用。 基础研究推动临床技术的飞跃。 医学研究越微观，越治本。
• 六，改变医学的医生
  • 38. 希波克拉底
  • 39.奥斯勒 以实践为核心的医学教育制度。如现在的医学生的床边教学。
  • 40. 福斯曼 打破心脏禁区，在自己身上实验。 医学探索面临技术规范困境，伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。
  • 41. 塞麦尔维斯 洗手革命。只有提高整体的认知水平，才能解决无知之错。
  • 42. 五连德 用公共卫生来抗击东北鼠疫。
  • 43. 林巧稚 中国妇产科的开创者。当时时代下，为从医甘愿不婚
• 七，医生的精进
  • 44. 少即是多 好医生——好医术，好态度，好的思维习惯。 人们误区：①越多越安全；②把所有异常都当病；③高消费当好医疗。 如何做到尽量少？①寻找杠杆解，找到真正的关键问题所在；②效益相同时，选代价最小的解决方案；③终局思维，从终点出发来决定当下的选择。
  • 45. 在信息不完备下快速决策 ①唐僧原则。先保命，把紧急事件转为常规事件； ②第一张骨牌原则。找到复杂问题关键点； ③马蹄声原则（听到马蹄声，先想是马，而不要猜斑马）。按照概率大小来考虑问题； ④高尔夫原则（想进球，需要不断调整挥杆角度和站立位置）。不断校正，避免主观错误。
  • 46. 克服不理性冲动 情感过于强烈会带来不理性，在医疗过程中会引起思维窄化 。
• 八，病人的修炼
  • 47. 把自己挡在去医院的路上 高危因素——修复、代偿能力下降——疾病隐性期 ①基因；慢性病毒或细菌感染；一级致癌物质；饮食过烫；不健康饮食结构。 ②热量摄入过多；熬夜。适当节食，7-8hr睡眠，运动！ ③进行疾病早起筛查。列举乳腺癌、肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、宫颈癌、结直肠癌、子宫内膜癌、前列腺癌的检查指南。
  • 48. 聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持
  • 49. 最后的告别 善终需要自己的成长；医学的温情；社会的支持。 ①无痛苦死亡；②公开承认死亡即将到来；③在家中去世，有家属和朋友陪伴；④明明白白的死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决；⑤认定死亡是个体的成长过程；⑥按个人爱好、特征想符合的方式死亡。 缓和医疗不加速死亡，也不拖延死亡。
• 九，医学的未来
  • 50. 继承与叛逆 不变的：①医学为人服务；②医学研究的方法，永远建立在科学的基础上；③医学带给人的希望永存。 “万物基因互助”畅想，作者认为任何基因都有价值，可能只是放错了位置！ 未来大方向：数据和算法；万物互联；基因移植技术。
• 1.读4hr，笔记3.5hr； 2.较系统的了解了医学相关的概念和历程，读起来很有代入感，有一口气读下去的冲劲儿。 文字简单易懂，每个观点都列举了对应的例子，便于理解。