导图社区 急危重症护理学复习框架
患者到达急诊科后,由分诊护士快速、准确的评估其严重程度,判别分诊级别、根据不同等级安排就诊先后秩序及就诊区域,科学合理的分配急诊医疗资源的过程。
编辑于2022-07-04 23:57:30急危重症护理学 复习框架 kinnow
【第一章】概述
目的
挽救患者生命,提高抢救成功率,促进患者康复,减少伤残率,提高生命质量
抢救,护理,科学管理
【第二章】急救医疗服务体系的组成与管理
急救医疗服务体系【EMSS】的组成
院前急救,院内急诊科诊治,重症监护病房救治,各专科生命绿色通道
主要目标
科学,高效,严密
急救医疗服务体系的管理
院前急救(院外急救)
反应院外急救质量最为重要的指标【急救半径,反应时间】
特点
突发性,紧迫性,艰难性,复杂性,灵活性, 流动性大,现场以对症治疗为主,对急救人员素质要求高
原则
先排险后施救
先重伤,后轻伤
先施救,后运输
急救与呼救并重
转送与监护急救相结合
紧密衔接,前后一致
任务
为院外呼救的患者提供院前急救
短时间内有生命危险的患者
10%-15%
现场急救
挽救患者生命或维持其生命体征
病情紧张但短时间内尚无生命危险的患者
70%-80%
现场处理
稳定病情,减轻痛苦,减少并发症
慢性病患者
10%-15%
救护车转运服务
模式
p14
医院急诊科
急救绿色通道
快速,有序,安全,有效
三区四级
重症监护
急危重症患者的转运安全
急危重症患者转运前阶段
转运人员
一名护士,一名医生,一名转运工人
急危重症患者转运中阶段
过程中突发事件的应急处理
管道脱落或堵塞
针头脱出,输液器扭转
更换针头或输液器
管道移位
切勿直接纳回,可据情况夹闭移位管道
意外拔管
评估
呕吐
头偏一侧,清除口鼻腔内分泌物
突发意识丧失
心肺复苏,呼救
转运目的地患者的交接阶段
【第三章】灾难护理
概述
灾难
一个对社区或社会功能的严重损害,包括人员物资、经济或环境损失和影响,这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对的能力。
突发公共事件
突然发生,造成或可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害,危及公共安全的紧急事件。
突发公共事件的分类与分级
根据发生过程、性质和机制分为4类
自然灾害
水旱灾害、地震灾害、气象灾害、地质灾害、海洋灾害、生物灾害和森林草原火灾等。
事故灾难
企业安全事故、交通运输事故、公共设施和设备事故、环境污染和生态破坏事件。
公共卫生事件
传染病疫情、群体性不明原因疾病、食品安全和职业危害、动物疫情、以及严重影响公共健康和生命安全的事件
社会安全事件
恐怖袭击事件、经济安全事件和涉外突发事件等。
按照性质、严重程度、可控性和影响范围等因素分为4级
分级标准中一条共性的、最重要的标准是人员伤亡:死亡30人以上为特别重大,10人至30人为重大,3人至10人为较大,1人至3人为一般。
灾难的分类
按发生原因分类
自然灾害相关灾难
地震、火山活动、海啸、滑坡、洪水、干旱、沙尘暴。
人为灾难
火灾、爆炸、交通事故、矿难、卫生灾难、战争、恐怖袭击。
按发生顺序分类
原生灾难
灾难链中最早发生的起作用的灾难,如地震、洪水。
次生灾难
由原生灾难所诱导出来的灾难,如地震后火灾、毒气泄漏。
衍生灾难
灾难发生后,破坏人类生存的和谐条件,由此诱导出一系列其他灾难,如地震后停产、通讯交通破坏、社会恐慌。
按发生方式分类
突发灾难
渐发灾难
灾难现场的医学救援
灾难事件分期
超级期:初发阶段,危险﹣﹣确保自身安全启动预案随时备援。
进展期:相对安全,伤员大量出现﹣建立医疗救援区,检伤分类、急救处置。
稳定期:现场安定﹣﹣对大批伤员现场救治、合理分流
灾难现场医疗救援程序
搜救、评估、检伤分类、现场救治、转运、灾难恢复过程中的防疫、治病
灾难现场的检伤分类
检伤分类概念:是指根据患者需要得到医疗救援的紧迫性和救治的可能性决定哪些人优先治疗的方法。
检伤分类的原则
1.简单快速原则
平均毎名伤员分类时间小于1分钟
2.分类分级原则
灵活分类、先重后轻、合理调配
3.救命优先原则
先救后分或边救边分
4.自主决策原则
根据现场情况和可利用资源决定流向和医学处置类型
5.重复检伤原则
6.公平有效原则
检伤分类的种类
收容分类是接收伤员的第一步,快速识别需挽救的伤病员帮助其脱离危险环境,安排到相应区域接受检查治疗。
救治分类是决定救治实施顺序的分类。
后送分类是确定伤病员尽快转运到确定性医疗机构顺序的分类。
常用检伤分类的方法
START法
是基于呼吸、心跳及精神状态的检伤方法。最常用。 救治方面仅做3项处理:开放气道、止血、抬高患肢。
Jump START 法
用于受伤儿童(1~8岁)。
SALT
是融检伤分类、紧急救治、后续处理与转送为一体的、适用于大规模伤亡事件的预检分诊系统。包括分类、评估、挽救生命、处置/转送。
检伤分类的标志
红色
危重伤,第一优先
伤情非常紧急,危及生命,生命体征不稳定,需立即给予生命支持,一小时内转运
严重头部伤、大出血、昏迷、各类休克、严重挤压伤、内脏伤、张力性气胸、颌面部伤、颈部伤、呼吸道烧伤、大面积烧伤(30%上)
黄色
中重伤,第二优先
生命体征稳定的严重损伤,有潜在危险,此类伤病员应先急救后优先后送,在4~6小时内得到有效治疗
胸部伤、开放性骨折、小面积烧伤(30%以 F ),长骨闭合性骨折
绿色
轻伤,第三优先
不紧急能行走的伤员,可能不需要立即入院治疗
无昏迷、休克的头烦损伤和软组织伤
黑色
致命伤
指已死亡、没有生还可能性、治疗为时已晚的伤病员
灾难现场的救护
伤病员
原则
对症处理为主
先抢救生命,后保护功能
范围
呼吸心搏骤停﹣﹣心肺复苏术 昏迷﹣﹣安置合适体位,保持呼吸道通畅,防窒息 张力性气胸﹣﹣用带有单向引流管的粗针头穿刺排气 活动性出血﹣﹣有效止血 有伤口者﹣﹣有效包扎 骨折一临时固定 肠膨出脑膨出一保护性包扎 开放性气胸一封闭包扎 休克或有休克先兆一抗休克治疗 有明显疼痛一止痛 大面积烧伤一创面保护 伤口严重污染一抗菌药防治感染 中毒一注射解毒药、排毒处理
转送护理
转送顺序
危及生命需要立即治疗的严重创伤者 需急诊救治可能有生命危险者 需要医学观察的非急性损伤者 不需要医疗帮助或现场已死亡者
暂缓转送指征
1、休克未纠正,血流动力学不稳定 2、颅脑外伤疑似颅内高压,可能发生脑疝 3、颈髓损伤有呼吸 I 功能障碍者 4、胸腹部损伤后伤情不稳定,随时有生命危险
足部在前,头部在后。平卧位
【第五章】急诊分诊
概述
急诊分诊
患者到达急诊科后,由分诊护士快速、准确的评估其严重程度,判别分诊级别、根据不同等级安排就诊先后秩序及就诊区域,科学合理的分配急诊医疗资源的过程。
急诊分诊作用
1.安排就诊顺序:一般情况时,分辨轻重,提高工作效率。资源短缺时,最大限度合理利用。 2.患者登记:医疗信息﹣-﹣生命体征、意识状态等。挂号﹣-﹣姓名、年龄、住址、联系电话、医疗保险等。 3.紧急处置:①评估后对危重者进行初步急救。②病情不重但对随后的治疗有帮助的简单处理。 4.建立公共关系:健康教育和对病人的关注、适时安抚,建立和谐的护患关系。 5.统计资料的收集与分析:根据录入信息统计分析,为科研、管理提供依据。
急诊分诊程序
急诊预检分级标准流程
Ⅰ级(急危)
Ⅱ级(急重)
Ⅲ级(急症)
MEWS评分
Ⅳ级(亚急症)
急诊分诊流程
分诊程序应及时、简洁。 急诊分诊护士一般要求在3-5分钟内完成。 120或其他交通工具转送来的患者,急诊分诊护士需要主动到门口去协助转入。 传染病或特殊疾病流行期间,必须做好筛查,安排疑似或传染病患者到隔离区候诊或转诊。
分针问诊(简介有针对性)
OLDCART
评估各种不适症状
O ( onset ):发病时间,即“何时感到不适?" L ( location ):部位,即“哪儿感到不适?” D ( duration ):持续时间,即“不适多长时间了?" C ( characteristic ):不适特点,即“怎样不适?" A ( aggravating factor ):加重因素,即“是什么引起不适?” R ( relieving factor ):缓解因素,即“有什么可舒缓不适?” T ( treatment prior ):来诊前治疗“有没有服用药/接受过治疗?"
PQRST
疼痛评估
P ( provoke ,诱因):疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素 Q ( quality ,性质):疼痛的性质 R ( radiate ,放射):有否放射痛,向哪些部位放射 S ( severity ,程度):把无痛到不能忍受的疼痛用1-10的数字来形容,相当于哪个数的程度 T ( time ,时间):疼痛开始、持续、终止的时间
测量生命体征
体格检查
分诊分流
分诊护理
初次评估中,如患者出现气道呼吸脉搏不稳定、不清醒,须立刻送往抢救室抢救,实行先抢救后补办手续的原则。
国内多数急诊科不仅需要分级还需要分科,如有分科异议,应按首诊负责制处理。
分诊记录
【第六章】急诊护理评估
初级评估
快速识别有生命危险需要立即抢救的患者
评估内容
气道及颈椎【A】
判断气道是否通畅、有无造成气道阻塞的原因。如有﹣﹣开放气道(吸痰、手法、人工通气管道,气管插管)
呼吸功能【B】
是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有无起伏、是否对称。看、听。有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀和三凹征。如出现呼吸变慢、变快、变浅乃至不规则,呈叹息样提示病情危重。张力性气胸,开放性气胸处理。
循环功能【C】
脉搏(次数、强弱、节律)、外出血、毛细血管充盈时间、皮肤(颜色、湿温度)。血压、意识状态、循环血量。常摸桡动脉。循环功能不良﹣﹣心电血压监护、静脉补液;无脉搏﹣﹣心肺复苏。
神智状况【D】
评估是否清醒-清、声、痛、否。 AVPU 有意识改变﹣看瞳孔大小和对光反射/ GCS 评分。
暴露患者/环境控制【E】
评估潜在的疾病或损伤。
次级评估
识别疾病与损伤的指征
问诊
生命体征
重点评估
特殊伤
伤口有异物的加压包扎
先加保护圈固定异物,千万不能拔出,再盖敷料,包扎
断肢残端
指压后、首选加压包扎止血、止不住,止血带止血。残断上3CM、20-25分钟,放2-3分钟
离断肢体
不能用水洗、酒精等泡。干净敷料包、塑料袋装、周围放冰块,要快﹣在6小时内,送到最近有断肢再植条件的大医院。
颅底骨折
判断:耳、鼻、口腔有血性脑脊液流出。 处理:头高位、禁忌堵塞、避免用力咳嗽、不要擦鼻涕,昏迷者注意保持呼吸道通畅
脑溢出的包扎
保护圈、敷料、不加压包扎
开放性气胸
判断:胸痛、吱吱声、冒气泡。 处理:厚敷料、加压包扎、三根宽布袋
【第七章】心搏骤停与心肺脑复苏
心搏骤停
概述
心搏骤停时 常见心律失常
室颤
无脉性室性心动过速
心脏静止
心室停搏
无脉性电活动
心搏骤停的典型的“三联征”
突发意识丧失
意识突然丧失,可伴有全身短暂性抽搐和大小便失禁,随即全身松软
呼吸停止
呼吸停止或先呈叹息样呼吸,继而停止
面色苍白或青紫
大动脉搏动消失
触摸不到颈动脉搏动
双侧瞳孔散大
心肺脑复苏
心肺复苏
CPR
针对心脏呼吸停止所采取的抢救措施,应用胸外按压形成暂时的 人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环,用人工通气代替自主呼吸
成人生存链
立即识别心搏骤停,并启动急救反应系统
应尽早进行心肺复苏,着重于胸外按压
快速除颤
有效的高级生命支持
综合的心搏骤停后治疗
心肺复苏的组成
基础生命支持【BSL】
CABD
成人儿童:CAB 新生儿及其它窒息致心脏骤停的患者:ABC
胸外心脏按压(C)→开放气道(A)→人工通气(B)→【电除颤(D)】
循环支持→开放气道→人工呼吸→早期除颤
基本步骤
在安全情况下,快速识别和判断心搏骤停
采取轻拍或摇动双肩,判断意识,大声呼叫
检查呼吸和大动脉搏动(5-10s)
启动急救反应系统
呼救,120
胸外按压C
有效的胸外按压可产生60-80mmHg的收缩期动脉峰压
部位
成人:胸部正中,胸骨的下半部【男性两乳头连线之间的胸骨处】
婴儿:两乳头连线之间稍向下的胸骨处
一点二指三掌根
方法
双手交叉紧扣 掌根不离胸壁 垂直按压 肘关节伸直 压与放相等
高质量心肺复苏要点
频率100-120次/分【15-18s完成30次按压】 深度5-6cm【八岁以下儿童深度至少达到胸廓前后径的1/3】 30:2(成人按压与通气之比)【儿童和婴儿双人心肺复苏时,15:2】 5周期约2min 2min换人 尽量减少胸外按压中断【中断控制在10s以内,胸外按压时间比至少能达到60%】 不要过度通气【避免增加胸腔内压力,会导致胃胀气】 按压期间,保证胸廓完全回弹
开放气道A
仰头抬颏/颌法
托颌法
疑有头颈损伤
人工通气B
口对口人工通气
口对面罩通气
早期除颤D
心肺复苏效果的判断
颈动脉搏动 自主呼吸出现 瞳孔回缩 面色红润
高级心血管生命支持
辅助设备,技术,药物
开放气道【A】
口咽气道
J型装置
适用:意识丧失,无咽反射 不适:清醒或半清醒患者
鼻咽气道
适用于清醒的
不适用于严重颅面部外伤
气管插管
心搏骤停,无自主呼吸
监测呼气末CO₂波形图是确认气管插管位置是否正确的有效方法
氧疗和人工通气【B】
球囊面罩通气法
每次送气1s以上,10-12次/min
机械通气
循环支持【C】
心电,血压监护
建立给药途径
静脉通路
首选建立外周静脉通路给药,常用肘前静脉(肘正中静脉贵要静脉)、颈外静脉
已建立中心静脉通路者,优选中心静脉给药
骨髓通路
气管内给药
心肺复苏药物常用
肾上腺素【首选】
胺碘酮
利多卡因
镁剂
硫酸镁,辅助药物,不建议常规使用
碳酸氢钠
不首先用
阿托品
类固醇
纳洛酮
寻找心搏骤停原因【D】
5H's
低氧血症
低血容量
氢离子(酸中毒)
低钾血症/高钾血症
低温
5T's
张力性气胸
心脏压塞
毒素
肺动脉血栓形成
冠状动脉血栓形成
心搏骤停后治疗
优化通气和吸氧
监测动脉血气分析结果和二氧化碳波形图
未建立高级气道应准备建立,已经建立应加强气道管理
维持血氧饱和度94%或以上
注意避免过度通气
维持有效的循环功能
建立或维持静脉通路
心电,血压监测
有创血流动力学检测
脑复苏
维持血压
避免收缩压低于90,或,平均动脉压低于65
目标温度管理
32-36°C,并至少维持24小时
防治脑水肿脑缺氧
脱水
促进大脑功能恢复
促进早期脑血流灌注
高压氧治疗
AVPU A清醒 V声音刺激有反应 P疼痛刺激有反应 U无反应