内科护理学呼吸系统疾病病人的护理

内科护理学呼吸系统疾病病人的护理的重点内容

呼吸系统疾病病人护理

• 概述
  • 呼吸系统的结构功能与疾病的关系
    • 呼吸道
      • 上呼吸道
        • 鼻：对吸入气体有加温湿化和净化作用，可将空气加温至37摄氏度，并达到95%的相对湿度
        • 咽：是呼吸道与消化道的共同通路，吞咽时会厌软骨将喉关闭，对防止食物及口腔分泌物误入呼吸道起重要作用
        • 喉：是发声的主要器官，由甲状软骨和环状软骨等构成，环甲膜连接甲状软骨和环状软骨，是喉梗阻时进行环甲膜穿刺的部位
      • 环状软骨
      • 下呼吸道：气管在隆凸处（相当于胸骨角处）分为左右两主支气管，右主支气管器官较左主支气管粗、短而陡直，因此异物及吸入性病变如肺脓肿多发生在右侧
        • 气道结构特点
          • 1、气流在运行过程中流速逐渐减慢，气体在肺泡内的分布基本均匀
          • 2、混于气体中的微粒沉积于气道粘膜，而不易进入肺泡
          • 3、临床上将吸气状态下直径小于两毫米的细支气管称为小气道，小气道管腔纤细，管壁菲薄，无软骨支撑而易扭曲陷闭，在发生炎症时，小气道容易因痉挛和粘液阻塞导致通气障碍
    • 肺
      • 肺泡：是气体交换的场所，每个肺泡上有1到2个肺泡孔，在平静状态下，只有1/20的肺泡进行气体交换
      • 肺泡上皮细胞
      • 肺泡巨噬细胞
      • 肺间质
    • 胸膜腔和胸膜腔内压
      • 1、胸膜腔是由胸膜围成的密闭的潜在性腔隙
      • 2、脏层胸膜与壁层胸膜之间仅有少量浆液起润滑作用
      • 3、壁层胸膜分布有感觉神经末梢，胸部疼痛是由壁层胸膜发生病变或受刺激引起
      • 4、胸膜腔内压是指胸膜腔内的压力，正常人为负压
    • 肺的呼吸功能
      • 1、肺通气是指肺与外界环境之间的气体交换（正常成人潮气量为400到500毫升，呼吸频率为16到20次/分）
      • 2、肺泡通气量指每分钟进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量
      • 3、肺换气，是指肺泡与肺毛细血管之间通过呼吸膜以弥散方式进行的气体交换，其影响因素有： ①呼吸膜的面积和厚度 ②气体的弥散功能 ③通气/血流比例 ④呼吸膜两侧的气体分压差
    • 呼吸系统的防御功能
      • 气道的防御作用
        • 物理防御
        • 生物防御
        • 神经防御
      • 气道—肺泡的防御作用
      • 肺泡的防御作用
    • 呼吸的调节
      • 基本呼吸节律产生于延髓
      • 呼吸的化学性调节主要指动脉血或脑脊液中氧气，二氧化碳和氢离子对呼吸的调节作用
    • 正确留取痰标本
      • 1、留取痰标本应尽可能在使用抗生素前
      • 2、采集来自下呼吸道的分泌物
      • 3、病人晨起后首先以清水漱口数次，之后用力咳出深部第一口痰
      • 4、痰液留于加盖的无菌容器中，送检时间一般不超过两小时
• 咳嗽与咳痰
  • 咳嗽的时间及规律
    • 突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物
    • 发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、咳嗽变异性哮喘
    • 长期慢性咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿、肺结核
    • 夜间咳嗽：左心衰、肺结核
  • 咳嗽的音色
    • 犬吠样：会咽、喉部疾患或异物吸入
    • 金属音：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管
    • 嘶哑性咳嗽：喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹
  • 痰液的颜色
    • 黄绿色脓痰：感染
    • 红色或红棕色痰：肺结核，肺癌，肺梗死出血时因痰中含血液或血红蛋白
    • 铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎
    • 红褐色或巧克力色痰：阿米巴肺脓肿
    • 粉红色泡沫痰：急性肺水肿
    • 砖红色胶冻样痰：克雷伯杆菌肺炎
  • 痰液恶臭味是厌氧菌感染的特征，常见于肺脓肿（分层痰）
  • 一般将24小时痰量超过100毫升定为大量痰
  • 促进有效排痰：p24——p25
• 肺源性呼吸困难
  • 吸气性呼吸困难，其发生与大气道的狭窄和梗阻有关，重者病人可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷
  • 呼气性呼吸困难，其发生于小气道病变有关
  • 混合性呼吸困难
• 咯血
  • 咯血的量
    • 痰中带血
    • 小量咯血：每天少于100毫升
    • 中等量咯血：每天100到500毫升
    • 大量咯血：每天大于500毫升或一次大于300毫升
  • 窒息是咯血直接致死的主要原因
  • 窒息发生时病人的表现
    • 1、咯血突然减少或终止
    • 2、表情紧张或惊恐
    • 3、大汗淋漓，两手乱动或手指头示意空气吸不进来
    • 4、出现发绀、呼吸音减弱，全身抽搐，甚至心跳呼吸停止而死亡
• 急性上呼吸道感染
  • 常见病原体为病毒（80%），少数由细菌引起
  • 普通感冒经5到7天后痊愈
• 肺炎
  • 病因与分类
    • 按病因分类
      • 细菌性肺炎（最常见的肺炎）：以肺炎链球菌最为常见，占肺炎的80%
      • 非典型病原体所致肺炎
      • 病毒性肺炎
      • 真菌性肺炎
      • 其他病原体所致肺炎
    • 按患病环境分类
      • 社区获得性肺炎（CAP）也称医院外获得性肺炎，肺炎链球菌乃是最主要的病原体
      • 医院获得性肺炎（HAP）
        • 指病人在入院时即不存在，也不处于潜伏期，而是在住院48小时后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎
        • 误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制
        • 主要致病菌是革兰阴性杆菌，最常见的是肺炎克雷伯杆菌
    • 按解剖分类
      • 大叶性肺炎：病原体先在肺泡引起炎症
      • 小叶性肺炎：病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡
      • 间质性肺炎：是以肺间质（肺泡表面的血管、神经等）为主的炎症
  • 症状与体征
    • 视诊：患侧呼吸运动减弱
    • 触诊：语颤增强
    • 叩诊：浊音或实音
    • 听诊：肺泡呼吸减弱，可闻及支气管呼吸音及湿性啰音
  • 治疗要点：抗感染+对症+支持+处理并发症
  • 护理措施
    • 鼓励病人多饮水，饮水量大于1500毫升，以保证足够入量并有利于稀释痰液
    • 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应
    • 潜在并发症：感染性休克
      • 病情监测
        • 生命体征
        • 精神及意识状态
        • 皮肤、黏膜
        • 出入量
        • 辅助检查
      • 感染性休克抢救配合
        • 发现异常，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救
        • 病人取中凹卧位头，胸部抬高约20度，下肢抬高约30度，以利于呼吸和静脉血回流
        • 补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱补液以维持有效血容量
• 呼吸系统常见的诊疗技术及护理 P129
• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭为特征
  • 氧合指数正常值为400~500mmHg，ARDS是≤300mmHg
• 呼吸衰竭
  • 换气障碍——Ⅰ型呼衰——缺氧
  • 通气障碍——Ⅱ型呼衰——缺氧伴二氧化碳潴留
  • 临床表现
    • 呼吸困难：最早出现的症状
    • 发绀：缺氧的典型表现
  • 实验室及其他检查（动脉血气分析）：PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg，pH可正常或降低，即为呼衰
    • Ⅰ型：PaO2,<60mmHg
    • Ⅱ型：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg
  • 治疗要点（呼衰的处理原则是保持呼吸道通畅）
    • 氧疗
      • Ⅰ型呼衰给予较高浓度（>35%）吸氧
      • Ⅱ型呼衰给予较低浓度（<35%）吸氧
      • 在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2达到90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度
    • 增加通气量、减少CO2潴留（呼吸兴奋药的使用原则）
      • 1、必须在保持气道通畅的前提下使用
      • 2、主要用于以中枢抑制为主所致的呼衰
      • 3、不宜用于以换气障碍为主所致的呼衰
      • 4、常用药物有：尼可刹米、洛贝林
    • 病因治疗：感染是慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因
• 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病（其特征为不完全可逆的气流受阻）
  • 临床表现
    • 症状
      • 1、慢性咳嗽
      • 2、咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝，急性发作期痰量增多，可有脓性痰
      • 3、气短或呼吸困难：逐渐加重的气短或呼吸困难是COPD的标志性症状
      • 4、喘息或胸闷
    • 体征
      • 视诊有桶状胸，有些病人呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸
      • 触诊语颤减弱
      • 叩诊过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降
      • 听诊两肺呼吸音减弱、呼气期延长，部分病人可闻及湿罗音和（或）干啰音
    • COPD病程分期
      • 急性加重期（脓性痰+发热）
      • 稳定期
  • 实验室及其他检查（肺功能检查）：是判断持续气流受限的主要客观指标，吸入支气管舒张压药后FEV1/FVC<70%可确定为持续气流受限，是诊断COPD的必备条件
  • 治疗要点：体弱及痰多者，不应使用强镇咳药，如可待因
  • 常见的护理诊断/问题、措施和依据
    • 气体交换受损
      • 氧疗法：鼻导管持续低流量吸氧（1~2L/min），每天吸氧时间>15h
      • 呼吸功能锻炼
        • 缩唇呼吸
          • 1、闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气
          • 2、吸气与呼气时间比为1:2或1：3
        • 膈式或腹式呼吸
          • 1、膈肌以最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出
          • 2、呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬
          • 3、缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3~4次每次重复8~10次
  • 健康指导
    • 疾病预防指导：应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟
    • 饮食指导
      • 1、进食足够热量和蛋白质的饮食
      • 2、避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等
      • 3、避免摄入高碳水化合物和高热量饮食（少食含糖食物）
• 慢性支气管炎（每年发病持续3个月，连续2年或2年以上）
  • 病因和发病机制
    • 1、吸烟：为最重要的环境发病因素
    • 2、感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一
  • 症状
    • 1、咳嗽
    • 2、咳痰
    • 3、喘息或气急
• 支气管哮喘（是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病）其特征是气道对多种刺激因素呈现高反应性，广泛多变的可逆性气流受限
  • 病因与发病机制
    • 1、遗传因素
    • 2、环境因素（主导地位）
    • 3、IgE——肥大细胞——组胺
    • 4、神经调节机制：夜间迷走神经张力增加
  • 临床表现
    • 症状
      • 1、典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难
      • 2、夜间及凌晨发作和加重是哮喘的重要临床特征
      • 3、青少年的哮踹症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮踹（春季好发）
    • 体征
      • 1、双肺可闻及广泛的哮鸣音
      • 2、呼吸音延长
      • 3、非常严重的哮喘发作时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现
  • 实验室及其他检查（肺功能检查）
    • 1、通气功能检测：FEV1/FVC<70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标
    • 2、支气管激发试验（BPT）：适用于轻型哮喘患者或非哮喘发作期的患者
    • 3、支气管舒张试验（BDT）：用以测定气道的可逆性改变。（与COPD作鉴别）
  • 治疗要点
    • 确定并减少危险因素接触
    • 药物治疗
      • 糖皮质激素：是目前哮喘长期治疗的首选药物
        • 1、吸入药物：倍氯米松、布地奈德
        • 2、口服给药：泼尼松、泼尼松龙
        • 3、静脉给药：严重哮喘发作时，经静脉给予琥珀酸氢化可的松（每天100~400mg）或甲泼尼龙（每天80~160mg）
      • 短效β2受体阻断药（沙丁胺醇、特布他林）控制哮喘急性发作的首选药物，吸入给药
• 肺结核（结核分枝杆菌，肺部慢性传染病）
  • 病因与发病机制
    • 结核分枝杆菌的生物学特性
      • 1、抗酸性
      • 2、生长缓慢（一半需培养四周才形成1mm左右的菌落）
      • 3、抵抗力强 ①对干燥、酸、碱、冷有较强的抵抗力 ②在烈日下暴晒2～7h可被杀死 ③紫外线灯照射30分钟有明显杀菌作用 ④煮沸5分钟即可被杀死 ⑤将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法
      • 4、菌体结构复杂
      • 5、具有耐药性
    • 飞沫传播是肺结核最重要的传播方式
  • 临床表现
    • 症状
      • 全身症状
        • 1、发热最常见，多为长期午后低热
        • 2、盗汗和体重减轻等全身毒性症状
      • 呼吸系统症状
        • 1、咳嗽、咳痰：是肺结核最常见症状，多为干咳或可少量白色黏液痰
        • 2、咯血
        • 3、胸痛：炎症波及壁层胸膜可引起胸痛
        • 4、呼吸困难
    • 体征
      • 1、坏死时可有肺实变体征
      • 2、肺结核胸膜炎早期可有局限性胸膜摩嚓音
      • 3、支气管结核可有局限性哮鸣音
    • 并发症：自发性气胸、脓气胸、支气管扩张症
  • 实验室及其他检查
    • 痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核最特异的办法
    • 影像学检查：胸部x线检查是诊断肺结核的常规首选办法
    • 结核菌素试验（PPD）
      • 1、通常取0.1ml结核菌素在左前臂屈侧做皮内注射，48~72h后观察结果
      • 2、硬结直径≤4mm为阴性（-）；5~9mm为弱阳性（+）；10~19mm为阳性（++）；≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡、坏死或淋巴管炎为强阳性（+++）
      • 3、阳性结果仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患有结核病
      • 4、结核菌素试验阴性提示没有结核菌感染外，还见于初染结核菌2~8周内，机体变态反应尚未充分建立；机体免疫功能低下或受抑制时
      • 5、如严重营养不良、重症结核、肿瘤、HIV感染、使用糖皮质激素及免疫抑制剂等情况下，结核菌素反应可暂时消失，待病情好转后结核菌素试验又会转为阳性反应
  • 结核菌素分类和诊断要点
    • 原发型肺结核
      • 1、多见于少年儿童及边远山区、农村初进城市的成人
      • 2、X线胸片表现为哑铃状阴影（即原发病灶、引流淋巴管、和肿大的淋巴结）
    • 血型播散型肺结核（最严重的肺结核）
      • 1、多见于婴幼儿和青少年
      • 2、X线显示双肺满布粟粒状阴影
    • 继发性肺结核：多见于成年人，病程长，易反复
  • 治疗要点
    • 肺结核化学治疗
      • 化学治疗的原则：早期、联合、适量、规律和全程
      • 常用的抗结核药物、剂量及不良反应
  • 常见的护理诊断/问题、措施和依据
    • 知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识
    • 正确留取痰标本
      • 1、初诊病人应留取三份痰标本（即时痰、清晨痰和夜间痰）
      • 2、夜间无痰者，应留取清晨痰后2~3h再留取一份
      • 3、复诊病人每次送检2份痰液
    • 营养失调：低于机体需要量
      • 1、肺结核是一种慢性消耗性疾病，宜给予高热量、高蛋白、富含维生素和易消化饮食，忌烟酒及辛辣食物
      • 2、建议每天蛋白质摄入1.5~2.0g/kg
  • 健康指导
    • 控制传染源
    • 切断传播途径
      • 1、开窗通风，保持空气新鲜，降低肺结核传播
      • 2、痰液吐在纸巾内焚烧处理
      • 3、餐具煮沸消毒或消毒液浸泡消毒
      • 4、衣物、寝具、书籍等污物可在烈日下暴晒6h进行杀菌
    • 保护易感人群
• 肺炎链球菌肺炎
  • 症状
    • 1、发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因
    • 2、以急性起病，寒战、高热、全身肌肉酸痛为特征
    • 3、病人体温可在数小时内达39到40℃，呈稽留热
    • 4、可伴患侧胸痛并放射至肩部或腹部
    • 5、24至48小时后可呈铁锈色痰，与肺泡内浆液渗出和红细胞，白细胞渗出有关
  • 体征（同肺炎体征）
    • 1、病人呈急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀、心律不齐、心动过速
    • 2、可出现患侧呼吸运动减弱
    • 3、叩诊音稍浊
    • 4、听诊可有呼吸音减弱及胸膜摩擦音
    • 5、肺实变期有典型实变体征；消散期可闻及湿啰音
  • 治疗要点
    • 1、抗感染治疗：首选青霉素G，疗程一般为5到7天，或退热后三天停药，或由静脉用药改为口服维持数日
    • 2、饮食补充足够热量、蛋白质和维生素，多饮水（2500～3000ml），入量不足者给予静脉补液
• 心三联：利多卡因+阿托品+肾上腺素/尼可刹米+洛贝林=呼二联