临床值班：心动过缓

心动过缓（bradycardia），指心率<60次/分，可见于正常人、运动员、老年人和熟睡时，也是咳嗽、呕吐、排便时迷走神经的反应，但上述情况下心率很少<40次/分。此外，由其他疾病如心血管系统疾病引起的心率可能更慢。心动过缓本身并非特异性体征，但合并有胸痛、眩晕、晕厥及气短则提示为急症。该导图根据《协和内科住院医师手册》、《值班医师诊疗规范》总结了在临床值班时心动过缓的诊疗流程，仅供专业人士参考，不当之处请各位老师指出。

心动过缓

• 一、概述
  • 定义和分类
    • 窦房结功能障碍（SND）
      • 窦房结和心房冲动形成和传导异常的症候群
      • 分类
        • 窦性心动过缓（窦性心率< 50次/分）
        • 窦性停搏（停搏＞3.0s）
        • 窦房传导阻滞
        • 慢-快综合征
        • 变时性功能不全；
      • 病因
        • SND主要与窦房结及其周围心房组织进行性纤维化改变有关，且随年龄增长显著增加。
      • PS
        • 单纯心动过缓及窦性停搏不能诊断SND
        • 应个体化分析可能存在的其他情况，如房性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、快慢综合征、变时功能不全等率性房室脱节。
    • 房室传导障碍
      • 房室传导阻滞（AVB）
        • ✎一度AVB：
          • 房室1:1传导，PR间期＞200 ms；
        • ✎二度AVB：
          • 分为二度Ⅰ型、二度Ⅱ型、2:1AVB和高度AVB（≥3个连续P波未下传）；
        • ✎三度AVB：无房室传导依据；
        • ✎迷走神经介导的AVB：
          • 副交感神经兴奋介导的任何类型的AVB；
        • ✎房室结下传导阻滞：
          • 临床或电生理证据支持传导阻滞位于房室结以下。
      • 传导异常
        • ✎右束支传导阻滞（RBBB）；
        • ✎左束支传导阻滞（LBBB）；
        • ✎非特异性心室内传导延迟（QRS时限＞110ms 但无左束支或右束支传导阻滞心电图表现）；
        • ✎左前分支传导阻滞；
        • ✎左后分支传导阻滞。
  • 临床表现
    • ✎多样。
      • 患者可无症状
      • 轻者可出现疲倦、乏力、头晕、心悸和运动耐量下降；
      • 重者可出现心、脑、肾等重要器官供血不足症状，如晕厥、黑曚、心衰、阿斯综合征，甚至因心脏停搏或继发室颤而死亡。
    • ✎传导异常的临床表现与病变部位相关。
      • 单纯右束支或分支传导阻滞患者通常无明显症状
      • 左束支患者因心室不同步或合并潜在心肌病，可表现为心衰。
• 二、处理流程
  • 问题
    • 1.心率多少?
    • 2.血压如何?
    • 3.患者是否服用地高辛、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或者其他抗心律失常药物?
      • 一些药物如地高辛、β受体阻滞剂、地尔硫卓和维拉帕米对窦房结和房室结均有抑制作用，可以引起严重的窦性心动过缓或滞的特性，也可以导致心动过缓。
  • 医嘱
    • ● 检查生命体征，评估气道
    • ● 吸氧，心电监护，做心电图
    • ● 建立静脉通路，备好抢救药物/设备
      • 1.如果患者出现低血压（收缩压<90mmHg）
        • 立即建立静脉通路，让患者保持Trendelenburg 位（足高位）。
        • 静脉通路对于给予增加心率的药物是必要的
        • Trendelenburg位可供患者获取 200～300ml的自身血液。
      • 2.如果心率<40 次/分
        • 让注册护士在患者床边准备装有1mg 阿托品的注射器。
  • 通知注册护士
    • "我将在…·分钟内到达患者床旁。"
    • 对于心动过缓伴低血压，或只要心率<50次/分的患者都要立即诊查。
  • 途中的思考
    • 寻找原因?
      • 药物
        • β受体阻滞剂
        • 钙通道拮抗剂
        • 地高辛
      • 心脏缺血
        • 患者有心绞痛或者心肌梗死的病史吗?
        • 在过去的数天里有过提示心肌缺血的线索（如
          • 胸痛、气短、恶心、呕吐）吗?
        • 患者有其他动脉硬化症的证据（以前的短暂性脑缺血发作 【TIAs】、外周血管疾病）吗?
          • 这是提示并存冠状动脉疾病的线索。
        • 患者有提示早发冠心病的传统危险因素
          • （高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症、冠心病家族史）吗？
        • 如果有证据提示心动过缓源于急性心肌梗死，
          • 应将患者转至 ICU/CCU病房行心电监护。
      • 血管迷走性晕厥
        • 既往有过在疼痛、过度紧张或者其他像Valsalva动作时立刻发生心动过缓的历史吗?
  • 有针对性地体格检查
    • 寻找原因
      • 生命体征
        • 呼吸缓慢（甲状腺功能减退）
        • 体温降低（甲状腺功能减退）
        • 高血压（冠状动脉疾病危险因素）
      • 头颅五官
        • 粗糙的面部特征（甲状腺功能减退）
        • 外1/3眉毛缺失（甲状腺功能减退）
        • 眶周黄色瘤（冠状动脉疾病）
        • 高血压或糖尿病眼底改变（冠状动脉疾病）
      • 颈动脉杂音（伴冠状动脉疾病的脑血管疾病）
      • 心血管系统
        • 新出现的第三心音、第四心音或者二尖瓣反流杂音（非特异，但急性心肌梗死时常见）
      • 腹部
        • 肾、大动脉或股动脉杂音（伴冠状动脉疾病）
      • 其他
        • 外周脉搏微弱（周围血管疾病伴冠状动脉疾病）
        • 神经系统
          • 深部腱反射迟钝（甲状腺功能减退）
  • 处理
    • 窦性心动过缓
      • 是否有症状或血流动力学不稳定
        • √症状定义∶晕厥、低血压、心绞痛、肺水肿、脑灌注↓
          • √若是∶
            • 心肺脑复苏
          • √若否∶是否为2°Ⅱ型或3°房室传导阻滞（AVB）
            • 若是
              • 考虑临时起搏
            • 若否
              • 密切观察、对症处理可考虑阿托品
              • 0.5～1mg静推q3～5min（最多3次）、多巴胺5~20μg/（kg·min）、肾上腺素2～10μg/min
      • 药物引起
        • 停药须谨慎!骤然停用某些控制心率的药物可引起反射性心动过速，导致心肌缺血
          • 如果患者在用地高辛时心率<60次/分
            • 应停用地高辛
              • 直到心率>60次/分。
          • 如果患者在用抑制传导的药物
            • 只要没有低血压就不需要立即治疗
            • 然而如果服用这些药物时心率非常缓慢（<40次/分）就应该停用这些药物直到心率>60 次/分。
            • 进一步的维持剂量应该请示主治医师后再定。
    • 二度房室传导阻滞（Ⅰ型和Ⅱ型）和三度房室传导阻滞
      • 应暂停任何已知延长房室传导的药物并转到可行持续心电监护的病床。
    • 伴缓慢心室率的房颤
      • 这种异常节律不需要治疗
      • 除非患者有低血压或出现提示重要器官低灌注的症状（晕厥、昏迷、心绞痛、充血性心衰），确切的治疗包括停用抑制传导的药物，有时需将患者转至 ICUJ/CCU以安装起搏器。
    • PS
      • 1.突然停用一些β受体阻滞剂
        • 可以导致高血压反弹、心绞痛或者心肌梗死。
        • 密切观察患者数日，当心率升高到>60次/分时
          • 应以低剂量重新开始服用β受体阻滞剂。
          • 采用这种处理方法，很少发生高血压反弹或心肌缺血。
      • 2.偶尔，地高辛过量引起的危及生命的心律失常对传统治疗方法无反应。
        • 这种情况下，地高辛特异性抗体可有效逆转地高辛的毒性作用。
      • 3.高度AVB出现室性或交界性逸搏
        • 属于代偿反应，禁用利多卡因/β-阻滞剂（可能造成心脏停搏）
      • 4.紧急起搏适应证
        • ●症状性心动过缓或AVB
        • ● 窦性停搏
        • ●病窦综合征
        • ● 超速起搏治疗快速心律失常∶室上速，室速
        • ● 心脏停搏（刚发生）
      • 5.紧急起搏禁忌证
        • 严重低体温（可能造成室颤