导图社区 行协保险重大疾病条款定义规范解析（重疾定义）
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行协保险重大疾病条款定义规范解析（重疾定义）
详细解析保险重大疾病条款新旧定义的区别，详细拓展定义中涉及的专业术语和名次解释，解析理赔要点和取证方向，供大家学习参考，欢迎批评指正。
编辑于2022-07-19 14:44:42- 保险知识
- 重大疾病
- 相似推荐
- 大纲
重疾新定义
恶性肿瘤——重度
旧定义
包含
恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织
可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位
经病理学检查结果明确诊断
临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴
C00-C97
不包含
原位癌
D09
相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病
相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病
何杰金氏病
又名霍奇金淋巴瘤，源于淋巴细胞的一种癌变，目前，化疗、放疗和骨髓移植在霍奇金淋巴瘤治疗上的应用，使它已经成为可以治愈的肿瘤
诊断标准
连续3天不明原因发热超过38℃；6个月内不明原因体重减轻>10%；盗汗
之一
站立位胸正位片时，纵膈肿瘤最大横径和胸廓最大横径之比>1/3；或纵膈肿瘤最大横径和第5、6胸椎间胸廓内横径之比>1/3
肝或脾大，肋下可以扪及；如果肝、脾肋下未扪及，则需要两种影像检查手段证明肝脏或脾脏有局灶缺损才能诊断为临床肝、脾受侵，但肝功能可以正常。如果影像学检查仅仅表现为脾大，无局灶缺损，肋下未扪及，不能诊断为脾受累，因为脾大在临床上很常见
皮肤癌
不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌
TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌
感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤
新定义
包含
恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织
可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位
病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断
临床诊断属于世界卫生组织(WHO, World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别
属于《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴
不包含
ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等
TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌
TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌
黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤
相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病
相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病
未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤
感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。（删除）
专业术语
ICD-O-3
可以在病案首页中查看
肿瘤形态学编码
0
良性肿瘤
1
动态/未定性肿瘤
2
原位癌和非侵袭性癌
3、6、9
恶性肿瘤
组织病理学
新定义要求
分子免疫病理学
根据肿瘤所在不同部位、大小、性质而采取不同的取材方法
①穿刺活检，应用专门的活检针在局麻下获取小的组织块进行组织学诊断
②钳取活检，用于体表或空腔脏器黏膜的表浅肿 瘤，多在内镜检查时获取组织进行病理学检查
③手术切除肿瘤活检或切取 部分肿瘤组织进行病理学检查，对色素性结节或痣一般不做切取或穿刺活检，应该完整切除检查。
细胞病理学
旧定义要求
脱落细胞学的检测
体液自然脱落细胞检查，如痰液、尿液沉渣、胸腔积液、腹水的细胞学检查 以及阴道涂片检查等
黏膜细胞检查，如食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈刮 片以及内镜下肿瘤表面刷脱细胞
细针吸取细胞检查，如用针和注射器吸取 肿瘤细胞进行涂片染色检查
如甲状腺细针穿刺
肿瘤WHO分级
I
良性肿瘤，绝大多数可手术治愈
II
低度恶性肿瘤，有一定增殖能力和侵袭能力，可手术＋化疗，预后好
III
恶性程度较高，有增殖能力和侵袭能力，手术不能完全切除，整体预后不佳
IV
恶性程度最高，出现播散转移，手术效果差，预后差
免疫组化检查 （常见举例）
主要包括患者的基本信息、检查时间，以及免疫组化显示的病理图像和病理诊断结果，会提示病理穿刺部位的肿瘤类型
P-糖蛋白（P-gp）
表达越高说明对部分药物耐药性越强，如阿霉素、柔红霉素、长春碱、长春新碱、紫杉醇等
雌激素受体（ER）
表达越高表示对内分泌治疗越有效，预后越好
孕激素受体（PR）
表达越高表示对内分泌治疗越有效，预后越好
细胞增殖（Ki-67）
表达越高表示肿瘤增殖越快，恶性程度越高
CEA：+
通常提示为腺癌，常见于直肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌等
神经元特异性烯醇化酶（NSE）
帮助诊断神经内分泌肿瘤
CD15
是诊断霍奇金淋巴瘤的重要标志，还可以辅助诊断胃癌、甲状腺癌、结肠癌等分化程度以及临床分期，是判断肿瘤发展，以及预测淋巴结转移情况的指标
甲胎蛋白（AFP）
如果化验单提示这个数值阳性，往往说明肝癌的可能性较大
CD10
间叶组织来源的标记，未成熟淋巴细胞阳性的表达，证明是否为急性淋巴瘤或白血病等
低分子量角蛋白（CK18）
标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常阴性，用于腺癌诊断
细胞骨架蛋白（CK19）
分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，肝癌不表达、胆管癌为阳性
肝细胞抗原 1（Hep par 1）
正常肝细胞和高分化肝细胞癌阳性，低分化肝细胞癌多弱阳性或阴性
重组人细胞角蛋白（CK20）
胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤 Merkel 细胞癌诊断；鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性
神经元特异性烯醇化酶（NSE）
主要用于神经内分泌肿瘤诊断
嗜铬素（Chr）
肾上腺髓质含量很高，可用于鉴别肾上腺髓质和皮质，用于神经内分泌肿瘤诊断
高分子角蛋白（CKH）
标记鳞状细胞肿瘤
甲状腺球蛋白（Tg）
甲状腺癌 Tg 阳性
降钙素（CT）
甲状腺髓样癌阳性
甲状旁腺素（PH）
甲状旁腺肿瘤阳性
N-myc
表达增强的小细胞肺癌和神经母细胞瘤对化疗缺乏反应并进展快速
N-myc
表达增强的小细胞肺癌和神经母细胞瘤对化疗缺乏反应并进展快速
TNM分期
TX
原发肿瘤的情况无法评估
T0
没有证据说明存在原发肿瘤
Tis
早期肿瘤没有播散至相邻组织
T1-4
大小和/或原发肿瘤的范围
NX
区域淋巴结情况无法评估
N0
没有区域淋巴结受累（淋巴结未发现肿瘤）
N1
只有附近的少数淋巴结受到累及
N2
介于N1和N3的状况之间的情况（并不适用于所有肿瘤）
N3
远处的和/或更多的淋巴结受到累及（并不适用于所有肿瘤）
M0
没有远处转移（肿瘤没有播散至体内其他部分）
M1
有远处转移（肿瘤播散至体内其他部分）
Binet分期
A期
血和骨髓淋巴细胞增多，＜3个淋巴结区域肿大
B期
血和骨髓淋巴细胞增多，≥3个淋巴结区域肿大
C期
B期＋贫血（男性Hb＜110g/L，女性Hb＜100g/L）或血小板减少（＜100×109/L）
AnnArbor分期
I
侵犯单个淋巴结区域（I）或单个结外部位（IE）
II
侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在隔肌的同侧（II），可伴有同侧的局限性结外器官侵犯（IIE）
III
隔肌上下淋巴结区域均有侵犯（III），可伴有局限性结外器官侵犯（IIIE）或脾侵犯（IIIS）或两者均侵犯（IIIES）
IV
在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个结外器官或组织受广泛侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等。 各期患者按有无B症状分为A、B两类。B症状包括：6个月内不明原因的体重下降＞10％；原因不明的发热（38OC以上）；盗汗
理赔要点
审核资料关注组织病历报告和免疫组化报告
新定义对细胞学检查的结果不认可
IDC-10和ICD-O-3部分病历不会写，如果有写的，只作为参考，不能作为核赔的唯一依据
牢记新定义中明确除外的疾病
ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等
掌握各种疾病分期的判断标志，不只是依靠医生诊断做出理赔结论
核赔依据：客观报告指标+主观临床诊断+治疗方案
掌握各类恶性肿瘤病程，结合症状、诊治经过判断首次发病时间和首次发现时间
关注投保前是否已经发现孤立性结节或肿物，肿瘤标志物指标升高，胸片提示局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗无效
常见肿瘤疾病
肺癌
分类
鳞状细胞癌
多起源较大支气管，中央型肺癌
腺癌
最常见，周围型，生长慢，早期就有血行转移，晚期淋巴转移
小细胞癌
起源神经内分泌，恶性程度高，生长快，早期出现淋巴和血行转移
大细胞癌
少见，周围型，肿块大，常见中心坏死
检查
影像学检查
胸部X线正片
最常规
发现孤立肿物或结节，有分叶或毛刺
CT
可发现直径更小、密度更低的病变
MRI
血管及神经系统分辨率优于CT，对肺上沟瘤提供诊断信息
PET
发现高代谢肿瘤，表现为局部放射性浓聚，常见于检查原发灶及肿瘤转移情况
病理学检查
痰细胞学检查
早期确诊肺癌的方法，阳性率高达80%以上，对中央型肺癌的发现意义更大
支气管镜检查
直视病灶，定位准确
支气管内超声引导镇吸活检术
微创，用于肺癌病理获取和淋巴结分期
纵膈镜检查
需全麻局部切口，诊断器官周围、隆突下区域淋巴结有无转移
经胸壁针吸细胞学或组织学检查
对肺部周边的肿块进行针吸检查，用于无手术指征的病人病理取材，指导放、化疗；可能引起气胸、出血、少数可能出现针到种植转移
胸腔镜检查
电视辅助胸腔镜手术，全面探查胸腔内情况，溶蚀完成治疗性切除手术
血液检查
血生化
碱性磷酸酶、血钙升高
考虑骨转移
谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高
考虑肝转移
肿瘤标志物
CEA
升高见于晚期肺癌
NSE
小细胞癌标志物
CYFR21-1
肺鳞癌敏感性达60%
TNM分期
T分期（肿瘤大小）
TX
未发现原发肿瘤，可通过细胞学检查发现癌细胞，但影像学未发现
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌
T1
肿瘤最大直径≤3㎝，未侵及主支气管
T1a
肿瘤最大直径≤1㎝
T1b
1㎝＜肿瘤最大直径≤2㎝
T1c
2㎝＜肿瘤最大直径≤3㎝
T2
3㎝＜肿瘤最大直径≤5㎝
T2a
3㎝＜肿瘤最大直径≤4㎝
T2b
4㎝＜肿瘤最大直径≤5㎝
侵犯主支气管但未侵及隆突
侵及脏层胸膜
有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张
符合三种情况中的一种归为T2
T3
5㎝＜肿瘤最大直径≤7㎝
直接侵犯：胸壁、膈神经、或心包中的任一器官
同一肺叶出现孤立性癌结节
符合二种情况中的一种归为T2
T4
肿瘤最大直径≥7㎝
同一不同肺叶出现孤立性癌结节
不论大小，直接侵犯：纵膈、心脏、大血管、隆突、喉返神经、膈神经、食管、椎体、膈肌
符合三种情况中的一种归为T2
N分期（淋巴结转移）
NX
区域淋巴结无法评估
N0
无区域淋巴结转移
N1
同侧支气管周围、肺门淋巴结、肺内淋巴结有直接侵犯累及
N2
同侧纵膈及隆突下淋巴结转移
N3
对侧纵膈、侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
M分期（远处转移）
MX
不确定是否有远处转移
M0
没有远处转移
M1
有远处转移
M1a
局限于胸腔内，包括胸膜播散和对侧肺叶出现癌结节
M1b
远处器官单发转移灶形成
M1c
远处单个或多个器官多发转移灶形成
常见治疗方案
手术治疗
最重要，最有效
放射治疗
不适宜或不愿意手术治疗的非小细胞肺癌患者
治疗效果不及手术治疗
化学治疗
低分化肺癌和小细胞癌，效果好
也可用于肺癌晚期缓解症状
结合手术+化疗，提高治疗效果
分子靶向治疗
对肺小细胞癌效果好
作用于表皮生长因子受体和血管内皮生长因子的抑制
常见药：吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗、贝伐单抗
理赔要点
术后组织学病理检查最有参考意义
对于肺癌晚期提供不了病理报告的，可结合肿瘤标志物、影像学检查结果、有无远处转移及治疗方案等综合判断
关注投保前是否已经发现孤立性结节或肿物，肿瘤标志物指标升高，胸片提示局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗无效
食管癌
分类
以鳞癌居多，也存在腺癌、小细胞未分化癌和癌化瘤
检查
血生化和肿瘤标志物检查对食管癌早期诊断效果不明显，对治疗效果检验和辅助诊断有一定参考价值
影像学检查
食管造影检查
食管、胃钡餐造影X线透视或摄片检查
最常用
CT
术前检查用于食管癌分期、手术指征、手术径路选择和术后随访
超声检查
有无腹部重要器官及腹部淋巴结转移
PET
用于评价食管癌远处转移、发现早期食管癌、评估化疗效果，优于CT
纤维食管镜检查
只是钳取活体组织，可视化效果可提高准确性
分期
早期
0
病变长度不定
病变范围限于粘膜层
无淋巴结转移
1
病变长度＜3㎝
病变范围侵犯粘膜下层
无淋巴结转移
中期
2
3-5㎝
病变范围侵犯部分肌层
无淋巴结转移
3
大于5㎝
侵犯全肌层或有外侵
有局部淋巴结转移
晚期
4
大于5㎝
有明显外侵
有远处淋巴结或其他转移
治疗
手术、放疗、化疗或综合治疗
理赔要点
术后组织学病理检查最有参考意义
对于肺癌晚期提供不了病理报告的，可结合肿瘤标志物、影像学检查结果、有无远处转移及治疗方案等综合判断
关注投保前是否已经出现吞咽苦难、胸骨后疼痛等症状，血清肿瘤标志物检查异常，影像学是否发现食管肿瘤物
胃癌
分类
形态学
早期胃癌
隆起型、平坦型、凹陷型
晚期胃癌
息肉型、局限溃疡型、浸润型溃疡型、弥漫溃疡型
组织病理学
腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌等，绝大多数是腺癌
腺癌分为：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌和印戒腺癌
组织起源
肠型、胃型（弥漫型）
癌前病变已发生胃癌的胃疾
胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃
表现
消瘦、胃痛、呕吐等
癌发生于贲门
进食有哽噎感
癌发生于幽门
食后有饱胀痛，偶有呕血或黑便、腹泻等
检查
血液检查
贫血、血沉加快
肿瘤标志物CEA、CA19-9等阳性结果
影像学检查
胸部X射线
排除有无肺转移
上消化道造影
观察肿瘤在胃腔内浸润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度，有无幽门梗阻等
CT
观察肿瘤对胃避的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移
MRI
排除肝转移可能
超声
用于观察腹部器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查
腔镜检查
内镜检查
胃癌定性定位分期、手术方案选择
术前必检
超声内镜
效果优于内镜检查
治疗
手术治疗
目前治愈胃癌的唯一方法
放射治疗
用于术后辅助治疗贺晚期缓解症状
化学治疗
理赔要点
病理确诊
投保前是否存在大便潜血、肿瘤标志物升高、幽门螺旋杆菌感染、影像学胃部发现肿物，是否存在慢性胃部疾病等与胃癌有密切相关疾病
结肠直肠癌
分类
腺癌80%，粘液癌20%，未分化癌2%
检查
血常规
红细胞、脓细胞异常
肿瘤标志物
CEA、CA19-9
内窥镜检查
结肠镜检查
影像学检查
气钡造影
最直接，肠梗阻慎用
B超
最便捷，可观察有无转移复发等
CT
明确侵犯肠壁深度，向壁外蔓延范围和转移等
MRI
术前分期、肝转移评价等
病理组织学检查
开腹或腹腔镜探查手术
适应证
经过各种手段检查不能明确但又高度怀疑
出现肠梗阻，但保守治疗无效
疑似出现肠穿孔
保守治疗无效的下消化道大出血
治疗
手术治疗
化学治疗
适用于术前未接受放疗和术后需要辅助放疗
放射治疗
目前治疗方案中效果较好，用于术前中后放疗
理赔要点
病理确诊
关注是否存在投保前溃疡性结肠炎、肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等于直肠癌有关的疾病
恶性肿瘤-轻度
含义
恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织
可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位
病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断
临床诊断属于世界卫生组织(WHO, World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别
属于《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴
不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病
包含（六项）
TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌
TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌
黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤
相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病
相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病
未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤
不包含
ICD-O-3肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤) 1(动态未定性肿瘤) 2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等
专业术语
TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌
乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
T
任何
N
任何
M
0
年龄≥55 岁
T
1
N
0/X
M
0
髓样癌（所有年龄组）
T
1
N
0
M
0
TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌
T 分期
原发肿瘤的局部情况，主要通过 DRE、前列腺 MRI、前列腺穿刺阳性活检数目和部位确定。
N 分期
表示区域淋巴结情况，CT、MRI 及超声检查可明确
M 分期
主要表示有无远处转移。包括盆腔以外的淋巴结转移，骨转移或者其他器官转移
T1
不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤
T1a
在 5% 或更少的切除组织中偶然的肿瘤病理发现
T1b
在 5 % 以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现
T1c
穿刺活检证实的肿瘤（如由于 PSA 升高），累及单侧或者双侧叶，但不可扪及
N0
无区域淋巴结转移
M0
无远处转移
黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤
相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病
淋巴细胞增多
淋巴细胞绝对值≥5×10^9/L
不超过2 个区域淋巴结组织肿大
一侧或双侧颈、腋下、腹股沟淋巴结各为一个区域，肝、脾各为 1 个区域
相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病
又名霍奇金淋巴瘤，一种慢性进行性、无痛的淋巴组织恶性肿瘤，原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，逐渐蔓延至邻近的淋巴结及组织
侵及单一淋巴结区或淋巴样结构，如脾脏、甲状腺、韦氏环等或其他结外器官/部位
未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤
低级别，核分裂象数1/10高倍视野或Ki～67指数≤2%
Ki-67:反映肿瘤细胞的增殖和侵袭能力，恶性程度
理赔要点
恶性肿瘤病种可分为三种保障责任
原位癌轻症
保险公司自行定义
恶性肿瘤轻症（包含恶性肿瘤重症的除外部分，即六项早期癌）
恶性肿瘤重度
行业统一规范定义
重点关注短期出险和与重度鉴别
若病历中未对肿瘤进行条款约定分级的，可下发调查走访诊治医生和参考病历中显示的ICD-10和ICD-O-3编码
较重急性心肌梗死
旧定义
因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死
须满足至少三项条件
典型临床表现，例如急性胸痛等
新近的心电图改变提示急性心肌梗塞
心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化
发病90天后，经检查证实左心室功能降低的，如左心室射血分数低于50%
4选3
新定义
由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死
急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准
肌钙蛋白升高超过4倍伴有肌酸激酶mb升高
心电图有st段抬高
且
条件
检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准
检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高和/或降低的动态变化
检测到肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化
2选1
检查到一次达到心肌梗死的临床诊断标准
检查到超过一次心肌梗死的临床诊断标准
2选1
同时存在下列之一的证据
缺血性胸痛症状
新发生的缺血性心电图改变
新生成的病理性 Q 波
影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常
冠脉造影证实存在冠状动脉血栓
5选1
确诊为急性心肌梗死的前提下需要指标支持
心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上
肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上
出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）
影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流
影像学检查证实存在新出现的室壁瘤
出现室性心动过速、 心室颤动或心源性休克
6选1
除外
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn） 升高不在保障范围内
第①②项是确诊的条件 第③项是达到“较重”的条件
专业术语
缺血性心电图改变
ST波明显太高，2日内出现病理性Q波
肌酸激酶同工酶（CK-MB）/肌钙蛋白（cTn）
早期诊断（发病4小时内）
4小时内增高→1天内达到峰值→3-4天恢复正常
影像学检查证实存在新出现的室壁瘤
影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流
出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）
理赔要点
并非所有的心肌梗死都能认定为重疾，需符合约定条件（6选1）
重点关注心肌酶，尤其是肌钙蛋白的升高程度是否达标
关注被保险人投保前是否存在冠心病，冠状动脉粥样硬化、血脂异常、肥胖、糖尿病等关联性疾病
提示客户申请理赔时提取全套住院病历，不要遗漏重要的检查报告
较轻急性心肌梗死
新定义
由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死
急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准
肌钙蛋白升高超过4倍伴有肌酸激酶mb升高
心电图有st段抬高
且
条件
检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准
检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高和/或降低的动态变化
检测到肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化
2选1
检查到一次达到心肌梗死的临床诊断标准
检查到超过一次心肌梗死的临床诊断标准
2选1
同时存在下列之一的证据
缺血性胸痛症状
新发生的缺血性心电图改变
新生成的病理性 Q 波
影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常
冠脉造影证实存在冠状动脉血栓
5选1
除外
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn） 升高不在保障范围内
专业术语
参考较重急性心肌梗死
理赔要点
符合临床确诊的急性心梗就可以确定为轻症
心电图+肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）+专科医师出具的病情诊断证明
重点关注心肌酶，尤其是肌钙蛋白的升高程度是否达标
关注被保险人投保前是否存在冠心病，冠状动脉粥样硬化、血脂异常、肥胖、糖尿病等关联性疾病
提示客户申请理赔时提取全套住院病历，不要遗漏重要的检查报告，注意排除较重急性心肌梗死，避免纠纷
严重脑中风后遗症
旧定义
因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞
导致神经系统永久性的功能障碍
疾病确诊 180 天后，仍遗留一种或一种以上障碍
不可逆，180天后状态持续
条件
一肢或一肢以上肢体机能完全丧失
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
至少一项满足
新定义
因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞
缺血性和出血性
须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实
导致神经系统永久性的功能障碍
疾病确诊 180 天后，仍遗留一种或一种以上障碍
不可逆，180天后状态持续
条件
一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下
语言能力完全丧失
严重咀嚼吞咽功能障碍
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
至少一项满足
专业术语
因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞
CT
脑出血时可见在脑组织中发现白色的团块
脑梗死时头颅CT发现片状的黑色图像
MRI
较CT更加精确，用于发现更小的或特殊部位的出血，栓塞情况如小脑和脑干,还可以形成血管造影（MRA）
六项基本日常生活活动
穿衣：自己能够穿衣及脱衣
移动：自己从一个房间到另一个房间
行动：自己上下床或上下轮椅
如厕：自己控制进行大小便
进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中
洗澡：自己进行淋浴或盆浴
三项及以上
肌力分级
0级
肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力
1级
肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】
2级
可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床面平行移动
3级
能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面】
4级
能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】
记忆口诀：“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全
永久不可逆
自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复
语言能力完全丧失
无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症
严重咀嚼吞咽功能障碍
因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态
理赔要点
关注投保前是否有关联病史，如脑肿物，脑血管痉挛、栓塞、高血压、脑血管粥样硬化
理赔时需要提供影像学检查证实
包括但不限于CT和MRI
重点审核确诊报告和复查报告，关注病情发生变化
轻微脑中风后遗症（新增）
新定义
因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞
缺血性和出血性
须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实
导致神经系统永久性的功能障碍
疾病确诊 180 天后，仍遗留一种或一种以上障碍
不可逆，180天后状态持续
条件
一肢(含)以上肢体肌力为3级
能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面】
自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项
至少一项满足
理赔要点
关注投保前是否有关联病史，如脑肿物，脑血管痉挛、栓塞、高血压、脑血管粥样硬化
理赔时需要提供影像学检查证实
包括但不限于CT和MRI
确诊为脑中风是前提，然后通过病历资料复查资料和鉴定资料判断严重程度
重大器官移植术或造血干细胞移植术
旧定义
重大器官移植术
指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术
造血干细胞移植术
因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术
新定义
重大器官移植术
因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术
造血干细胞移植术
因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术
专业术语
重大器官功能衰竭
肾脏
肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质引起的组织损伤
肝脏
心脏
肺脏
小肠
旧定义没有
造血干细胞
功能
能自我更新
有较强分化发育和再生能力
可以产生各种类型血细胞的始祖细胞
分类
骨髓造血干细胞
外周造血干细胞
脐血造血干细胞
理赔要点
移植手术和相应器官衰竭存在因果关系
包含的器官有且仅有：肾脏、肝脏、心脏、肺脏
此外的器官移植不属于该病种
可以多器官移植、可以单一器官移植
属于造血干细胞移植术重疾范围有且仅有两种情况
造血功能损害导致的造血干细胞移植
造血系统恶性肿瘤导致的造血干细胞移植
未按照国家法律法规进行的移植术和不符合诊治资质医疗机构和医师进行的移植术，不属于责任范围
理赔时机限于术后
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
旧定义
为治疗严重的冠心病
实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术
除外
冠状动脉支架植入术
心导管球囊扩张术
激光射频技术
其它非开胸的介入手术、腔镜手术
新定义
为治疗严重的冠心病
其他原因导致的不属于该病种责任
如川崎病、室间隔缺损、急性二尖瓣反流等
已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术
手术实施程度：切开心包
除外
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗
专业术语
冠心病
因冠状动脉严重狭窄或全完堵塞导致血流受阻致使心肌细胞缺血死亡，从而影响心脏的泵血功能，危及生命
包含
隐匿性或无症状性冠心病
无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病
心绞痛
由于动脉硬化或者冠状动脉痉挛产生的冠状动脉狭窄，而引起的疾病
可缓解
心肌梗死
冠状动脉被完全堵塞引起的疾病
不可缓解
缺血性心脏病
冠状动脉出现异常，不能将氧气和营养输送到心肌而引起的疾病
冠心病猝死
原发性心脏骤发而突然殒命
切开心包
冠状动脉血管旁路移植
用一根血管在堵塞的血管两端连接起来，使心肌重新获得血液供应的手术
冠脉搭桥手术方法
体外循环下搭桥
非体外循环下搭桥
微创冠状动脉搭桥术
机器人辅助下冠状动脉搭桥术
全机器人冠状动脉旁路搭桥术
杂交手术
未切开心包的冠状动脉介入治疗
理赔要点
出险人必须实施了冠状动脉搭桥术
手术方式为切开心包
手术目的是为治疗严重的冠心病
关注出险人心绞痛、高血脂、高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病等病史
除了关注手术病因，更要关注手术过程，收集明确的手术记录资料
皮腔内冠状动脉成行术、冠状动脉内斑块旋切术、冠状动脉支架安置术等都不属于病种范围
严重慢性肾衰竭
旧定义
名称
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
条件
双肾功能慢性不可逆性衰竭
达到尿毒症期
经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗
实施了肾脏移植手术
2选1
新定义
名称
严重慢性肾衰竭
条件
双肾功能慢性不可逆性衰竭
依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期
经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗
规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析
专业术语
慢性肾病的诊断
K/DOQI指南中将慢性肾脏病定义
肾脏结构或功能异常＞3个月，且这种结构或功能的异常对健康有影响
慢性肾病的分期
慢性肾脏病分期
CKD的分期
肾小球滤过率（GFR）值
慢性肾病的治疗方案
理赔要点
该病种所指为双肾而非单肾
新定义肾小球滤过率（GFR＜15）值是资料收集的重点，旧定义肌酐清除率（Ccr＜10）值是资料收集的重点
规律透析90天是资料收集的要点，需要在客户发生尿毒症时，告知客户完整保留所有诊治资料，避免理赔时后补
规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析
关注被保险人投保前高血压、糖尿病、心血管疾病史、高尿酸血症等病史情况
多个肢体缺失
旧定义
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
新定义
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
原因
可以是疾病，可以是意外
数量
两个或两个以上
部位
肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）
包括四肢中的上肢和下肢
程度
完全性断离
专业名词
踝关节
腕关节
腕关节或踝关节近端
完全性断离
完全分离，无任何组织相连
不完全性离断
部分离断，仅有少许皮肤或软组织相连，即相连组织的面积少于横截面的1/4，或相连皮肤少于周径的1/8，其余组织中仅有神经或肌腱等相连，血管断裂，远侧指体不存在血液循环或严重缺血，不进行血管吻接不能成活
理赔要点
注意区分完全断离和不完全断离，肢体缺失和肢体功能完全丧失
不完全断离和肢体功能完全丧失不属于该病种责任范围
重点审核造成肢体缺失的原因，该原因是否属于投保前未告知情形，如严重糖尿病、高风险职业等
证明资料支持重点为肢体缺失时间是否在保险期间内，肢体缺失部位是否符合病种约定
急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
旧定义
因
肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死
导致
急性肝功能衰竭
依据
经血清学或病毒学检查证实
条件
重度黄疸或黄疸迅速加重
肝性脑病
B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩
肝功能指标进行性恶化
新定义
跟旧定义一样
专业名词
肝炎
甲型肝炎
甲型肝炎是病毒性肝炎的一种，通常会引起急性肝炎及黄疸。其潜伏期为二至六星期，大部分患者都能完全康复，但也有极少数的患者会发展为肝衰竭，甚至死亡。
乙型肝炎
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种常见感染病。可引起急性肝炎，更可导致慢性肝病，包括肝硬化和肝癌。
丙型肝炎
丙型肝炎病毒是一种可破坏肝脏的RNA病毒（核糖酸病毒），部分丙型肝炎患者会因慢性肝炎而令肝脏出现伤疤，甚至演变为肝癌，就像乙型肝炎一样。
丁型肝炎
丁型肝炎病毒是一种很特别的病毒，无法独自生存，需要依附乙型肝炎病毒才可以在人体细胞内生存和繁殖。
戌型肝炎
戌型肝炎病毒是由戌型肝炎病毒引起的一种病毒性肝炎，属于经肠道感染的“非甲非乙”型肝炎，能引起器官炎症。
肝细胞性黄疸
因各种原因导致肝细胞病变，肝细胞数量减少到不能处理所有的非结合胆红素，部分非结合胆红素潴留于血中导致黄疸
并非黄疸就是有肝病
肝性脑病
急，慢性重症肝病或肝硬化较为常见的并发症
当肝脏的正常结构或功能发生严重损害，无法清楚体内毒素，并在脑部逐渐积聚，从而导致肝性脑病的形成
是一个从认知功能正常，意识完整到完全昏迷的连续性表现
肝功能指标
谷丙转氨酶
正常值为5～40UL，是反映肝功能是否受损的一个重要项目，往往升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重
谷草转氨酶
正常值为8～40UL，同谷丙转氨酶一样，是反映肝受损的指标，升高的程度与肝脏的受损程度呈正比
最重要
谷酰转肽酶
正常值为7～40UL，当肝功能出现异常的时候，伴有谷酰转肽酶的升高，因此也是反映肝脏受损的指标
总蛋白
正常值是60～83gL，总蛋白主要是检查肝脏的代谢能力，反映了肝脏的储备能力，当肝功能受损时，总蛋白会降低
白蛋白
正常值为35-55UmolL，当白蛋白降低的时候，通常与肝功能异常有关，表明肝脏合成蛋白质的能力下降
总胆汁素
正常值为0～10UmolL，胆汁素是胆汁的重要成分，靠肝细胞的转运系统在肠肝之间进行循环，当总胆汁素升高时，说明肝细胞吸收和分泌能力降低，肝功能出现了异常
胆红素
总胆红素正常值为2～20UmolL，直接胆红素的正常值为0～7UmolL，间接胆红素的正常值为2～13UmolL，胆红素主要是诊断黄疸的重要指标
检查报告
理赔要点
审核疾病产生的原因，不同肝病毒致害肝细胞会有不同的周期和时长
了解被保险人投保前肝功能和肝病毒标志物检查异常，包括健康体检异常和疾病诊治异常
注意审核4个条件是否全部满足
严重非恶性颅内肿瘤
旧定义
名称
良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤
已经引起颅内压增高
临床表现
视神经乳头水肿
精神症状
癫痫
及运动感觉障碍
等
危及生命
检查证实
头颅断层扫描（CT）
核磁共振检查（MRI）
正电子发射断层扫描（PET）
等影像学检查
或
条件
实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术
实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗
除外
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内
有且仅有三种病除外
新定义
名称
严重非恶性颅内肿瘤
起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤
良性肿瘤
ICD-O-3肿瘤形态学编码属于 0
动态未定性肿瘤
ICD-O-3肿瘤形态学编码属于1
已经引起颅内压升高
神经系统功能损害
或
l临床表现
出现视乳头水肿或视觉受损
听觉受损
面部或肢体瘫痪
癫痫等
检查证实
头颅断层扫描（CT）
核磁共振检查（MRI）
正电子发射断层扫描（PET）
等影像学检查
或
条件
实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术
实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗，，如γ刀、质子重离子治疗等
除外
脑垂体瘤
脑囊肿
颅内血管性疾病
包括但不限于
脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等
专业术语
脑神经
脑被膜
脑垂体瘤
垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤
脑占位
内分泌紊乱
脑囊肿
脑囊肿一般指的是蛛网膜囊肿，是脑脊液样的囊液被包围在蛛网膜所形成的袋状结构
先天性
蛛网膜囊肿
继发性
颅内炎症、颅脑外伤或手术并发症
脑动脉瘤
脑或颅内动脉瘤是由于血管壁的内部肌肉层(内膜)变弱而导致的大脑中动脉的异常局部扩张
脑动静脉畸形
先天性疾病
ICD-10为Q28
海绵状血管瘤
扩大的血管腔和衬有内皮细胞的血窦组成
损害为大小不等之紫红、暗红或青红色结节或斑块，质软，血窦大小不一，有如海绵状结构，窦腔内充满静脉血，彼此交通
表面呈半球形或分叶状，压之体积可缩小
组织病理示真皮下部和皮下组织的血管扩大成不规则的空腔，腔内充满血液。血管外膜细胞增生
毛细血管扩张症
俗称血红丝，是一种发生在面部或躯干部位的皮肤损害，大多数是后天继发产生的，也有部分患者是先天性疾病
ICD-10为I78
理赔要点
鉴别除外病种和责任病种，收集确切的影像检查资料
关注被保险人家族病史和异常病史，关注被保险人职业和生活环境
严重慢性肝衰竭
旧定义
名称
慢性肝功能衰竭失代偿期
因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭
直接因果
条件
持续性黄疸
腹水
肝性脑病
充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张
且
除外
酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭
新定义
名称
严重慢性肝衰竭
条件
持续性黄疸
腹水
肝性脑病
充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张
且
除外
酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭
专业术语
肝细胞性黄疸
因各种原因导致肝细胞病变，肝细胞数量减少到不能处理所有的非结合胆红素，部分非结合胆红素潴留于血中导致黄疸
并非黄疸就是有肝病
腹水
正常人的腹腔都会含有少量的液体，约在50毫升，当液体量大于了200毫升，就称之为腹水，腹水是失代偿期的常见症状之一
产生原理
肝功能减退引起了门静脉压力不断增大，导致水参透到了腹腔里面
失代偿期发生后让蛋白质水平减少，引起低蛋血症
引起机体的激素调节絮乱，导致腹水的产生
硬化后会导致血液循血容量的减少，造成肾素以及醛固酮增多，导致体内钠水增多
肝性脑病
急，慢性重症肝病或肝硬化较为常见的并发症
当肝脏的正常结构或功能发生严重损害，无法清楚体内毒素，并在脑部逐渐积聚，从而导致肝性脑病的形成
是一个从认知功能正常，意识完整到完全昏迷的连续性表现
充血性脾肿大
肝硬化：门静脉回血受阻，脾脏长期充血，脾肿大
其他原因
右心功能不全：肝淤血、脾肿大
区域性门静脉高压症：又称左侧门脉高压症，常是多种原因引起的单纯脾静脉梗阻，导致门静脉脾胃区压力较正常增加。
白血病：脾肿大是慢性粒细胞白血病患者的主要症状之一
骨髓纤维化：以贫血、骨髓纤维组织增生、髓外造血为特征。有肝脾肿大
急性脾梗塞：常见的病因是血液系统疾病和凝血功能障碍
单核细胞增多症：一种以高热、心绞痛、肝脾淋巴结肿大为特征的单核-巨噬细胞系统急性增殖性传染病，主要由爱泼斯坦-巴尔病毒感染引起，为自限性过程，大多预后良好。
脾肿大的病因可能与慢性病毒血症或其他脾脏微生物感染有关，也可能来自淋巴瘤，艾滋病很常见
脾肉瘤病：脾脏肿大，可见弥漫性、多发性、小的低密度肉芽肿，常伴有大肝脏，肝脏内多发小结节性肉芽肿
脾脏肿瘤病变
常染色体隐性遗传
代谢相关疾病，表现为一个或多个器官异常蛋白质沉积。常导致肝脾肿大
检查
需要B超或增强CT明确病因
食管胃底静脉曲张
失代偿期
肝硬化加重，肝细胞几乎被纤维组织代替，甚至“全军覆灭”，临床上就会出现腹水、出血、肝性脑病或肝衰竭
代偿期
在临床上无任何特异性症状或体征，肝功能检查无明显异常，但在肝脏组织学上已有明显的病理变化
慢性肝衰竭和急性肝衰竭区别
理赔要点
重点审核被保险人肝硬化确诊依据
区别四个条件是否由其他原因造成
关注被保险人投保前肝功、肝病毒和肝纤维化异常情况
关注家族病史
严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
旧定义
名称
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
因
患脑炎或脑膜炎
果
神经系统永久性的功能障碍
180天为永久性认定期限
条件
一肢或一肢以上肢体机能完全丧失
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
至少一项满足
新定义
名称
严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
因
患脑炎或脑膜炎
果
神经系统永久性的功能障碍
180天为永久性认定期限
条件
一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下
语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍
由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量（CDRClinicalDementiaRating）评估结果为 3 分
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
至少一项满足
专业术语
脑炎
脑炎的病变范围主要为脑实质炎症改变
脑膜炎
病变范围主要为脑膜炎症性改变
六项基本日常生活活动
穿衣：自己能够穿衣及脱衣
移动：自己从一个房间到另一个房间
行动：自己上下床或上下轮椅
如厕：自己控制进行大小便
进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中
洗澡：自己进行淋浴或盆浴
三项及以上
肌力分级
0级
肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力
1级
肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】
2级
可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床面平行移动
3级
能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面】
4级
能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】
记忆口诀：“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全
永久不可逆
自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复
语言能力完全丧失
无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症
严重咀嚼吞咽功能障碍
因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态
临床痴呆评定
评分标准
理赔要点
关注投保前是否有关联病史，如脑肿物，脑血管痉挛、栓塞、高血压、脑血管粥样硬化
重点审核确诊报告和复查报告，关注病情发生变化
深度昏迷
旧定义
因
疾病或意外伤害
果
意识丧失
对外界刺激和体内需求均无反应
条件
格拉斯哥昏迷分级结果为 5 分或 5 分以下
已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上
全部满足
除外
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内
新定义
与旧定义一致
专业术语
格拉斯哥昏迷分级
双耳失聪
旧定义
因
因疾病或意外伤害
果
致双耳听力永久不可逆性丧失
双耳，非单耳
条件
在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝
经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实
全部满足
特别注意
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明
主要是避免先天性疾病导致的失聪
新定义
与旧定义相同
专业术语
永久不可逆
情况出现后180天
经专科医生诊断证明不可逆
司法鉴定为不可逆
听力分级
正常人
25分贝以下
轻度失聪
26-40分贝
中度失聪
41-55分贝
中重度失聪
56-70分贝
重度失聪
71-90分贝
完全失聪
90分贝以上
检测
纯音测听法
根据患者反馈结果确定
声导抗检测
仪器读数
听觉诱发电位检测
由脑电波反馈读数
理赔要点
主要鉴别先天性耳聋
主观检查数据和客观检查数据兼顾，对不可逆界定参照专科医师意见或司法鉴定报告意见
双目失明
旧定义
因
疾病或意外伤害
果
导致双眼视力永久不可逆性丧失
条件
双眼中较好眼须满足下列至少一项条件
眼球缺失或摘除
矫正视力低于 0.02
采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算
视野半径小于 5 度
三选一
特别注意
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明
主要是避免先天性疾病导致的失明
新定义
与旧定义相同
专业术语
永久不可逆
情况出现后180天
经专科医生诊断证明不可逆
司法鉴定为不可逆
矫正视力
用眼镜来矫正屈光不正之后得出的视力
视力值换算表
视野半径
目盲分级
理赔要点
主要鉴别先天性失明
主观检查数据和客观检查数据兼顾，对不可逆界定参照专科医师意见或司法鉴定报告意见
瘫痪
旧定义
因
疾病或意外伤害
果
致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失
永久完全丧失
疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后
每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动
新定义
因
疾病或意外伤害
果
致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失
永久完全丧失
疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后
每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级(含)以下
专业术语
每肢三大关节
至少两肢+每肢至少两大关节
肌力分级
0级
肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力
1级
肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】
2级
可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床面平行移动
3级
能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面】
4级
能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】
记忆口诀：“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全
理赔要点
客观标准是收集和审核的重点，必要时需要客户提供肌力鉴定证明
导致瘫痪的原因是否涉及投保前伤病史，是否涉及高危职业，是否涉及合同免责事项
心脏瓣膜手术
旧定义
因
为治疗心脏瓣膜疾病
果
实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术
条件
开胸
新定义
因
为治疗心脏瓣膜疾病
果
已经实施了切开心脏进行
心脏瓣膜修复手术
心脏瓣膜置换手术
条件
切开心脏
除外
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内
专业术语
心脏瓣膜
心脏有四个瓣膜：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣
心脏瓣膜疾病
因瓣膜结构或功能异常而引发的心脏病
通常以二尖瓣病变较为常见，其次为主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣病变
病因
风湿热导致的瓣膜损害
最多
细菌病毒等导致瓣膜受损
先天发育异常、畸形等
瓣膜修复术
通过外科手术切开相互融合的瓣膜，使它们活动更为自如，让狭窄情况得到改善的方法。
瓣膜置换术
心脏瓣膜已经受到了非常严重的损坏，通过修复不能让心脏功能得到恢复的情况 下，通过手术将受损瓣膜切除，置换上机械瓣膜或生物瓣膜
微创术
用导管经股动脉或心尖进行人工瓣膜的置换
常见的有经皮心脏瓣膜置换术
微创主动脉瓣手术
理赔要点
关注先天性疾病导致的瓣膜修复或置换手术条款是否有约定除外
关注被保险人超声心动图检查情况，投保前超声心动图检查情况
关注被保险人风湿病情况
关注手术记录内容
严重阿尔茨海默病
旧定义
因
大脑进行性、不可逆性改变
果
导致智能严重衰退或丧失
条件
临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护
由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
全部满足
除外
神经官能症和精神疾病不在保障范围内
注意
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明
新定义
因
大脑进行性、不可逆性改变
果
导致智能严重衰退或丧失
条件
临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护
由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实
经相关专科医生确诊
全部满足
须满足下列至少一项条件
由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表评估结果为 3 分
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
二选一
除外
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内
注意
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明
专业术语
阿尔茨海默病（AD）
诊断
脑脊液蛋白（Aβ和tau蛋白）和脑PET成像（Aβ蛋白、tau蛋白）能够反映脑内病理改变
血浆生物标志物（磷酸化tau181、磷酸化tau217）
认知功能检查
简明精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知筛查量表（MoCA）、AD-8问卷、画钟测验、迷你认知筛查（mini-Cog）、焦虑/抑郁筛查等
影像学检查
CT、MRI、FDG-PET/单光子发射计算机断层成像术（SPECT）
精准度高
治疗
尚无法治愈
改善症状药物
胆碱酯酶抑制剂——多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏
谷氨酸受体拮抗剂——美金刚
靶向Aβ淀粉样蛋白抗体A D 新药——Aducanumab
病因
家族史
父母为14.4%；同胞为3.8%～13.9%
一些躯体疾病
甲状腺功能减退、免疫系统疾病、癫痫
伴有意识障碍的头部外伤
社会心理因素
丧偶、独居、经济困难、生活颠簸等
19个影响因素
鉴别
额颞叶痴呆
以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，临床以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征
路易体痴呆
临床和病理表现上以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点，以路易体为病理特征的神经变性疾病
血管性痴呆
缺血性性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征
临床痴呆评定
评分标准
六项基本日常生活活动
穿衣：自己能够穿衣及脱衣
移动：自己从一个房间到另一个房间
行动：自己上下床或上下轮椅
如厕：自己控制进行大小便
进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中
洗澡：自己进行淋浴或盆浴
三项及以上
理赔要点
需要明确确诊为阿尔茨海默病
非该诊断均不属于该病种赔付范围
关注病因是否属于投保前已有疾病，判别投保前异常与确诊经的关联性
审核确诊医院和医师资质以及诊断依据的充分性
严重脑损伤
旧定义
因
头部遭受机械性外力
引起脑重要部位损伤
果
神经系统永久性的功能障碍
条件
头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实
神经系统永久性的功能障碍
脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍
一肢或一肢以上肢体机能完全丧失
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
新定义
因
头部遭受机械性外力
引起脑重要部位损伤
果
神经系统永久性的功能障碍
条件
头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实
神经系统永久性的功能障碍
脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍
一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下
语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
三选一
专业术语
永久不可逆
自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复
肌力分级
0级
肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力
1级
肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】
2级
可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床面平行移动
3级
能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面】
4级
能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】
记忆口诀：“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全
语言能力完全丧失
无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症
严重咀嚼吞咽功能障碍
因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态
六项基本日常生活活动
穿衣：自己能够穿衣及脱衣
移动：自己从一个房间到另一个房间
行动：自己上下床或上下轮椅
如厕：自己控制进行大小便
进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中
洗澡：自己进行淋浴或盆浴
三项及以上
理赔要点
关注外伤发生过程，是否除外责任
关注被保险人职业和既往身体情况，注意鉴别疾病参与
严重原发性帕金森病
旧定义
名称
严重帕金森病
定义
一种中枢神经系统的退行性疾病
表现
临床表现为震颤麻痹、共济失调等
条件
药物治疗无法控制病情
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
全部符合
除外
继发性帕金森综合征不在保障范围内
特别约定
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
新定义
名称
严重帕金森病
定义
一种中枢神经系统的退行性疾病
表现
临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等
条件
经相关专科医生确诊
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
除外
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征
特别约定
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
专业术语
帕金森综合征
包括继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征和遗传变性型帕金森综合征
原发性帕金森病
最主要的发病机制是中脑黑质中的细胞发生变性、死亡后，不能合成足够的多巴胺
静止性震颤
起病年龄通常在中老年
发性帕金森综合征
继发于颅内其他的疾病，比如感染、中毒、药物、脑卒中、外伤等其他原因所致
起病年龄可以发生在任何年龄组
区别
帕金森病早期表现为一侧 帕金森综合征则表现为双侧肢体的抖动
遗传变性性帕金森综合征
伴随有其他的症状和体征。如肝豆状核变性可伴有角膜色素环和肝功能损害。
帕金森叠加综合征
包括多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性（CBD）等
六项基本日常生活活动
穿衣：自己能够穿衣及脱衣
移动：自己从一个房间到另一个房间
行动：自己上下床或上下轮椅
如厕：自己控制进行大小便
进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中
洗澡：自己进行淋浴或盆浴
三项及以上
理赔要点
新定义取消了药物无法控制病情
关注原发性和继发性帕金森的鉴别
关注病历入院记录描述，重点关注患者症状描述
关注检查报告指征，尤其是PET报告结果
严重Ⅲ度烧伤
旧定义
条件
烧伤程度为Ⅲ度
且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以上
依据
体表面积根据《中国新九分法》计算
新定义
与旧定义相同
专业术语
烧伤
热力烧伤
由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害
电烧伤
电火花引起的电弧烧伤、电流通过人体引起的电烧伤
化学物质烧伤
有些化学物质接触人体后，除立即损伤外，还可继续进入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒
烧伤分度
三度四分法
中国新九分法
头颈部占9%（9x1）
头部、面部、颈部各占 3％
双上肢占18%(9x2)
双上臂 7％，双前臂 6％，双手 5％
躯干前后包括会阴占 27％（9×3）
前躯 13％，后躯 13％，会阴 1％
双下肢（含臀部）占 46％(9×5+1)
双臀 5％，双大腿 21％，双小腿 13％，双足 7％
女性双足和臀各占 6％
儿童和婴幼儿的头部面积占比高于成人，双下肢面积占比低于成人
严重烧伤并发症
休克
早期多为低血容量休克。继而并发感染时，可发生脓毒性休克
脓毒症
烧伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷;较重的病人还有白细胞功能和免疫功能的减弱。故容易发生感染
肺部感染和急性呼吸衰竭
肺部感染可能有多种原因，如呼吸道粘膜烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等。还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞，导致急性呼吸衰竭
急性肾功能衰竭
并发休克前后有肾缺血，严重时肾小囊和肾小管发生变质;加以血红蛋白、肌红蛋白、感染毒素等均可损害肾，故可导致急性肾功能衰竭
应激性溃疡和胃扩张
烧伤后发生十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、出血等，称为Curling溃疡。胃扩张常为早期胃蠕动减弱时病人口渴饮多量水所致
理赔要点
明确诊断和详尽伤情描述
关注事故经过，事故发生原因等是否存在除外责任
病历资料不详细的，必要时需要做鉴定
严重特发性肺动脉高压
旧条款
名称
严重原发性肺动脉高压
定义
不明原因的肺动脉压力持续性增高
进行性发展而导致的慢性疾病
已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限
条件
达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级
静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg
全部满足
新条款
名称
严重特发性肺动脉高压
定义
不明原因的肺动脉压力持续性增高
进行性发展而导致的慢性疾病
已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限
条件
达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级
静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg
全部满足
专业术语
肺动脉压分级
特发性肺动脉高压(IPAH)
原发性＝特发性
不明原因的动脉型肺动脉高压
动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害、坏死性动脉炎
类似疾病
美国纽约心脏病学会心功能状态分级（NYHA）
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加
体力活动能力
理赔要点
关注疾病发生原因，关注投保前被保险人异常，常见的原因：遗传、先天性心脏病、结缔组织病、血栓栓塞性疾病、慢性肺病等
审查180天以后的病历、检查报告和诊断证明等，关注心功能分级和肺动脉压值
严重运动神经元病
旧定义
一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病
包括
进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症
条件
满足自主生活能力完全丧失
无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件
特别约定
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明
新定义
责任，须在疾病定义中特别说明
包括
进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症
条件
严重咀嚼吞咽功能障碍
呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上
自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
三选一
特别约定
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明
专业术语
运动神经元
在人体脊髓中，是“专职”控制和调节随意运动的神经元
下级运动神经元
对肌肉 产生紧张作用
上运动神经元
对下级运动神经元 产生抑制作用
运动神经元病
病因
遗传因素、感染和免疫、金属元素、营养障碍、神经递质
一种进行性慢性神经系统病变，更容易侵袭脊髓前角细胞、脑干运动神经核、大脑皮层以及锥体束等部位，因此患者多出现肌肉无力、肌肉萎缩、肌肉跳动和肌张力增高等症状
是一种消耗性的疾病，肌肉萎缩以后完成同样一个动作可能比正常人消耗的能量要更大。这个时候如果能量摄入不够的话，身体会自动调节，通过肌肉的加速分解换取他所需要的能量，这本身就是一个肌肉萎缩的过程
脊肌萎缩症（SMA）
一类由脊髓前角运动神经元变性导致肌无力、肌萎缩的疾病
1型
即婴儿型，约占全部SMA病例的45%
2型
即中间型，约占30%～40%
3型
青少年型，约占20%
4型
晚发型，即成人型，早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢，预期寿命不缩短。
进行性延髓麻痹症（PBP）
延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽困难、构音不清及面肌和咀嚼肌的无力。是一种进行性延髓麻痹。
原发性侧索硬化症（PLS）
是一种非常少见的运动神经元病，病因及发病机制仍不明确，临床表现为进行性上运动神经元功能障碍
以脊髓、延髓麻痹为特征的上运动神经元变性，病理表现为皮质脊髓束显著的脱髓鞘改变
进行性肌萎缩侧索硬化症（ALS）
一种致命的神经退行性疾病，由大脑和脊髓运动神经元的丧失引起。ASL即我们常说的“渐冻症”
六项基本日常生活活动
穿衣：自己能够穿衣及脱衣
移动：自己从一个房间到另一个房间
行动：自己上下床或上下轮椅
如厕：自己控制进行大小便
进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中
洗澡：自己进行淋浴或盆浴
三项及以上
理赔要点
需要专科医生明确确诊约定四种疾病中的一种
病程较长，预后差，关注被保险人投保前病史和家族遗传病史
疾病状态需满足三项中的其中以上及以上
语言能力丧失
旧定义
因
疾病或意外伤害
果
导致完全丧失语言能力
经过积极治疗至少 12 个月
声带完全切除不受此时间限制
仍无法通过现有医疗手段恢复
新定义
因
疾病或意外伤害
果
导致完全丧失语言能力
经过积极治疗至少 12 个月
声带完全切除
二选一
仍无法通过现有医疗手段恢复
至少12个月
积极治疗
特别约定
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明
专业术语
语言能力丧失
无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症
声带
失语症
与语言功能有关的脑组织的病变，如脑卒中，脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症等
理赔要点
关注语言能力丧失的原因，除了精神因素导致失语，其他的如脑部组织疾病，神经组织疾病，发声器官和辅助发声器官病变等，都是属于保险责任范围
非声带切除的失语，需要审查积极治疗的时间
至少12个月+积极治疗
条款中设置了年龄限制的，需审查被保险人出险年龄
重型再生障碍性贫血
旧定义
因
骨髓造血功能慢性持续性衰竭
果
导致贫血、中性粒细胞减少及血小板减少
条件
骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断
外周血象须具备以下三项条件
中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L
网织红细胞＜1%
血小板绝对值≤20×109/L
全部满足
新定义
因
骨髓造血功能慢性持续性衰竭
果
导致贫血、中性粒细胞减少及血小板减少
条件
骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断
骨髓细胞增生程度<正常的 25%
如≥正常的 25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%
外周血象须具备以下三项条件
中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L
网织红细胞计数<20×109/L
血小板绝对值<20×109/L
全部满足
专业术语
贫血
分类
标准
原因
再生障碍性贫血（AA）
以骨髓有核细胞增生减低和外周两系或三系（全血）血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病，属于骨髓造血衰竭综合征（BMF）的一种
诊断
血常规检查
红细胞、粒细胞和血小板减少
血红蛋白＜100 g／L
血小板＜100×109／L
两系减少则必须包含血小板减少
中性粒细胞绝对值＜1.5×109／L
三选二
骨髓穿刺检查
骨髓有核细胞增生程度活跃或减低
骨髓小粒造血细胞减少
非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高
巨核细胞明显减少或缺如
红系、粒系可明显减少。
骨髓活检
骨髓有核细胞增生减低
巨核细胞减少或缺如
造血组织减少，脂肪和(或)非造血细胞增多，无纤维组织增生，网状纤维染色阴性，无异常细胞浸润
分型
重型 AA
骨髓有核细胞增生程度 25％～50％，残余造血细胞少于30％或有核细胞增生程度低于 25％
外周血象至少符合以下3项中的 2 项
中性粒细胞绝对值＜0.5×109／L
血小板计数＜20×109／L
网织红细胞绝对值＜20×109/L，或校正后的网织红细胞＜1％
三选二
极重型 AA（VSAA）
中性粒细胞绝对值＜0.2×109／L
重型 AA
骨髓有核细胞增生程度 25％～50％，残余造血细胞少于30％或有核细胞增生程度低于 25％
外周血象至少符合以下3项中的 2 项
中性粒细胞绝对值＜0.5×109／L
血小板计数＜20×109／L
网织红细胞绝对值＜20×109/L，或校正后的网织红细胞＜1％
三选二
非重型 AA
未达到 SAA 和 VSAA 诊断标准
需参考有关成份输血指征，确定是否属于“依赖输血 NSAA”
病因
理赔要点
鉴别再生障碍性贫血与其他贫血
鉴别再生障碍性贫血分型
主动脉手术
旧定义
因
为治疗主动脉疾病
条件
实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术
限定
包括
主动脉指胸主动脉和腹主动脉
不包括
胸主动脉和腹主动脉的分支血管
除外
动脉内血管成形术不在保障范围内
新定义
因
为治疗主动脉疾病或主动脉创伤
意外或疾病
条件
实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术
限定
包括
主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉）
不包括
升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管
除外
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内
专业术语
主动脉
胸主动脉和腹主动脉
主动脉疾病
常见的主动脉疾病有：主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉瓣膜疾病、主动脉狭窄、主动脉硬化、先天性主动脉缩窄等
主动脉瘤更准确的表述应该是主动脉扩张，当主动脉管径扩张到原来的1.5倍时就叫主动脉瘤。
主动脉缩窄，就是某一段主动脉特别细，但如果有一段主动脉比较细的话，患者就会有供血不足的表现
理赔要点
审查手术记录
关注手术指征和适应症
关注被保险人投保人心脑血管病史
严重慢性呼吸衰竭
旧定义
无
新定义
因
慢性呼吸系统疾病
果
导致永久不可逆性的呼吸衰竭
条件
积极治疗 180 天后满足以下所有条件
静息时出现呼吸困难
肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%
在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg
全部满足
专业术语
慢性呼吸系统疾病
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺COPD）
慢性支气管炎（慢支炎）
肺心病
肺心病的病因是COPD
肺癌、鼻咽癌
哮喘
支气管扩张
肺硅沉着症（硅肺、矽肺）
慢性肺脓肿、结核等
成人呼吸窘迫综合症（ARDS）
呼吸衰竭
各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征
诊断
临床表现、原发病因和动脉血气分析
分类
病因
呼吸衰竭常见病因
神经肌肉疾病（脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎、镇静催眠中毒、肿瘤或外伤所致脊髓损伤、脊椎灰质炎、重症肌无力、多发性神经炎、有机磷中毒、破伤风、严重钾代谢紊乱等）。
气道阻塞性病变（慢阻肺、哮喘急性加重等）
肺组织病变（肺炎、肺气肿、肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、硅沉着病等）、
肺血管疾病（肺栓塞、肺血管炎等）
心脏疾病（缺血性心脏病、严重瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、严重心律失常等）
胸廓与胸膜病变（胸部外伤、严重气胸、严重脊柱畸形、大量胸腔积液、强直性脊柱炎等）
急性呼吸功能衰竭常见病因
肺通气或（和）换气障碍：严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞性病变、重度或危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸和急剧增加的胸腔积液等；
呼吸中枢抑制：急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变（脑出血、脑梗塞）等；
神经-肌肉传导损伤引起的肺通气不足：脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及颈椎外伤等。
慢性呼吸功能衰竭常见病
支气管-肺疾病：慢阻肺、肺结核、间质性肺疾病（肺间质纤维化等）、肺尘埃沉着病。
胸廓和神经肌肉病变：胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化等。最常见为慢阻肺
肺通气功能障碍分级
动脉血氧分压（PaO2）分级
轻度低氧血症：PaO2＞6.67kPa（50mmHg），SaO2＞80%
中度低氧血症：PaO2 4~6.67kPa（30~50mmHg），SaO2＞60%~80%
重度低氧血症：PaO2＜4 kPa（30mmHg），SaO2＜60%
理赔要点
关注投保前呼吸系统病史
关注病程发展和积极治疗情况，需要持续180天后的呼吸衰竭病症
审查180天后的检查报告，包括：肺通气检查报告和动脉血氧分压检测值等
严重克罗恩病
旧定义
无
新定义
定义
指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化
条件
根据组织病理学特点诊断
且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔
全部满足
专业术语
炎症性肠病（IBD）
病因和症状
克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）的鉴别
好发部位
克罗恩病
认识
一个全消化道的炎症性疾病，从口腔到食道、胃、十二指肠、小肠、大肠再到肛门，都可以发病
主要是侵犯小肠，发炎浸润是侵犯肠道整层(溃疡性结肠炎多只在黏膜层)，甚至侵犯到肠道外的腹膜及淋巴结。而且，克罗恩病在肠内的变化是呈跳跃性的，容易发生脓疡及瘘管等合病症
分型
急性阑尾炎型
右下腹痛，可扪及包块，发冷、发热，类似急性阑尾炎;但起病慢、病程长、白细胞不高，合并腹泻则不同于阑尾炎
肠梗阻型
阵发性腹部绞痛，呕吐，肠鸣音亢进，右下腹可扪及包块或出现肠型，但病程长、病情轻
腹膜炎型
由于肠穿孔而并发弥漫性腹膜炎症状和体征。但起病慢、病情较差，可有腹痛、腹泻及低热病史
出血型
以便血为丰，直肠受累时有40%出血，大量出血少见
肠炎型
慢性腹泻类似溃疡性结肠炎
诊断
病史、临床表现，配合血液和粪便检查，影像学检查，加上内视镜检查配合组织病理学评估
病理组织学检查
病因
基因
罗恩病是 “家庭传染病 ”
对于家庭成员患有IBD的人，患该病的风险会增加
自身免疫反应
患有克罗恩病的人的血液和组织中过量的嗜酸性粒细胞之间存在关联
环境触发因素
香烟会使克罗恩病恶化
常见的止痛药可能与克罗恩病发作加剧有关
抗生素的使用可能会导致克罗恩氏病的发展
避孕药（避孕药）可能会增加患克罗恩氏病的风险
克罗恩氏病在工业化国家中更为普遍
与情绪，压力和其他精神病因素密切相关
瘘管
理赔要点
病理学确诊+造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔
注意CD和UC的鉴别
关注家族病史
严重溃疡性结肠炎
旧定义
无
新定义
定义
伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎
条件
病变已经累及全结肠
表现为严重的血便和系统性症状体征
根据组织病理学特点诊断
已经实施了结肠切除或回肠造瘘术
全部满足
专业术语
溃疡性结肠炎（UC)
病因未明的结肠粘膜及粘膜下炎症，病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠
20～40岁最多见
结肠粘膜会产生小溃疡，产生脓液和粘液，从而导致腹部不适和频繁腹泻
症状表现
腹泻、腹痛、血便、里急后重（腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽）
分度
轻度
患者每日大便少于等于4次，伴或不伴出血，无全身中毒征象，红细胞沉降率(ESR)正常。轻度腹部绞痛、里急后重以及便秘也很常见，但不会发生严重的腹痛、大量便血、发热和体重减轻
中度
患者有频繁的稀血便(>4次/日)、不需要输血的轻度贫血，以及不严重的腹痛，患者有轻微的全身中毒征象，包括低热。中度临床病变时，通常可维持适当的营养状态，不会发生体重下降
重度
患者通常有频繁的稀血便(≥6次/日)伴重度腹部绞痛，并且有全身中毒的证据，表现为发热(体温≥37.5℃)、心动过速[心率(HR)≥90次/分]、贫血(血红蛋白＜10.5g/dL)或ESR升高(≥30mm/h)，患者可能出现快速的体重减轻
手术
全结、直肠切除及回肠造口术
结肠切除、回直肠吻合术
结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术：目前已成为绝大多数溃疡性结肠炎患者的标准术式
肠瘘
在肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称内瘘，后者为外瘘
肠瘘造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。
肠解剖
鉴别
理赔要点
关注疾病程度，审查手术记录和病理报告
相似病鉴别，需要专科医院明确确证，且依据充分
关注被保险人投保前病史和家族病史
小结
7个关注点
适用范围：成年人为主
适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险
轻症保额：不高于重疾的20%
三大重疾确定轻症标准
恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症，分离出必含的轻症保障，并给出统一的轻症定义
增加三种必含重疾
严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎
癌症理赔定义细化
引入了世界卫生组织《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，原位癌从轻症中挪出
甲状腺癌分级
TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌按轻症理赔
部分疾病定义放宽
心脏瓣膜手术取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”
重大疾病保险的除外责任
因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任
投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害
被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施
被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外
被保险人服用、吸食或注射毒品
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车
被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱
核爆炸、核辐射或核污染
遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常
术语释义
六项基本日常生活活动
穿衣：自己能够穿衣及脱衣
移动：自己从一个房间到另一个房间
行动：自己上下床或上下轮椅
如厕：自己控制进行大小便
进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中
洗澡：自己进行淋浴或盆浴
不适用于 0-3 周岁幼儿
肢体
包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢
语言能力完全丧失
指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种
声带全部切除
因大脑语言中枢受伤害而患失语症
三选一
严重咀嚼吞咽功能障碍
因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态
永久不可逆
自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复
积极治疗
专科医生
四项资格条件
具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》
具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册
具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》
在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上
感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV
艾滋病
人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS
感染艾滋病病毒
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的
患艾滋病
感染艾滋病病毒，如果同时出现了明显临床症状或体征的
遗传性疾病
生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征
先天性畸形、变形或染色体异常
被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常
依照ICD-10确定
组织病理学检查
通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法
细胞病理学检查
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法
细胞病理学检查不属于组织病理学检查
ICD-O-3
是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码
如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3为准
形态学编码
0 代表良性肿瘤
1 代表动态未定性肿瘤
2 代表原位癌和非侵袭性癌
轻
3 代表恶性肿瘤（原发性）
6 代表恶性肿瘤（转移性）
9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）
重
TNM 分期
T指原发肿瘤的大小、形态等
N 指淋巴结的转移情况
M 指有无其他脏器的转移情况
肌力
0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩
1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作
2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高
3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力
4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低
5 级：正常肌力
心功能状态分级
Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状
Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状