第九章 心血管系统疾病

病理学 第九章 心血管系统疾病 主要包括动脉粥样硬化、高血压、风湿病和感染性心内膜炎等内容

第九章 心血管系统疾病

• 动脉粥样硬化AS
  • 好发部位
    • 大、中动脉分叉和分支开口、弯曲凸面
      • 大动脉：主动脉及其一级分支 中动脉：冠状动脉、脑动脉
  • 危险因素
    • 高脂血症
      • 血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低
        • ox-LDL是最重要的致粥样硬化因子
    • 高血压
    • 吸烟
    • 糖尿病
  • 基本病理变化
    • 脂纹
      • 肉眼：点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜
      • 光镜：内膜下有大量泡沫细胞聚集--来源于巨噬细胞和SMC
    • 纤维斑块
      • 肉眼：内膜表面散在不规则隆起的斑块，颜色浅黄、灰黄色或瓷白色
      • 光镜：病灶表面是由大量胶原纤维、蛋白聚糖及散在SMA构成的纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变；在纤维帽之下可见数量不等的泡沫细胞、SMC、细胞外基质和炎细胞
    • 粥样斑块
      • 肉眼：内膜面有明显的灰黄色斑块，既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜；管腔面为白色质硬组织，深部为黄色或黄白色质软的粥样物质
        • 中膜变薄
      • 光镜;表面为纤维帽；深部可见大量不定形坏死崩解产物（脂质及坏死物）、胆固醇结晶（针状空隙）、钙盐沉积；底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞
    • 继发性病变
      • 斑块内出血
      • 斑块破裂
      • 血栓形成
      • 钙化
      • 动脉瘤形成
        • 中膜萎缩，弹性下降
      • 血管腔狭窄
  • 主要动脉的病理变化
    • 主动脉粥样硬化
      • 好发于主动脉后壁及其分支开口处
      • 腹主A>胸主A>主动脉弓>升主A
      • 一般无明显症状，严重有动脉瘤形成
    • 冠状动脉粥样硬化
      • 多发生于血管的心壁侧
      • 左冠状动脉前降支>右主干>左主干或左旋支>后降支
  • 冠心病CHD
    • 多由冠状动脉粥样硬化引起，但只有当引起心肌缺血、缺氧的功能性或器质性病变，才可称为冠心病
      • 冠状动脉供血不足和心肌耗氧量剧增
    • 主要临床表现
      • 心绞痛
        • 定义
          • 由于心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧所造成的临床综合征
        • 临床表现
          • 阵发性胸骨后疼痛或压迫感，可放射至心前区、左后肢，用硝酸酯剂或稍休息可缓解
        • 发生机制
          • 酸性产物或多肽类物质堆积--心绞痛是心肌缺血引起的反射性症状
        • 分类
          • 稳定性心绞痛
            • 仅在体力活动过度增加，心肌耗氧量增多时发作；AS阻塞>75%
          • 不稳定性心绞痛
            • 在负荷或休息时均可发作；由斑块破裂和血栓形成引发
          • 变异性心绞痛
            • 多无明显诱因；冠状动脉明显狭窄，可因发作性痉挛所致
      • 心肌梗死MI
        • 定义
          • 由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致较大范围的心肌坏死
        • 临床表现
          • 剧烈而较持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯剂或休息后不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭
        • 分类
          • 心内膜下MI
            • 病变主要累及心室壁内层1/3的心肌，波及肉柱和乳头肌；常表现为多发性、小灶性坏死
            • 不规则分布于左心室四周，严重时引起环状梗死
            • 原因：冠状动脉三大支AS性狭窄+诱因
          • 透壁性MI
            • 病变主要累及心室壁全层或未累计全层而深达室壁2/3；病灶较大
            • 发生部位与闭塞的冠状动脉分支供血区一致，多发生于左冠状动脉前降支的供血区
            • 原因：相应的一支冠状动脉病变突出+动脉痉挛或血栓形成
        • 病理变化
          • 多属于贫血性梗死，动态演变过程
• 高血压病
  • 定义
    • 指体循环动脉血压持续升高，导致心、脑、肾和血管改变的临床综合征
    • 成年人收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg
  • 发病机制：遗传因素+环境因素
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
      • AngⅡ在高血压发病中是中心环节
    • 交感神经系统兴奋
      • 与血压调节相关的主要器官是心脏、血管、肾脏和肾上腺
    • 血管内皮功能紊乱
    • 胰岛素抵抗
  • 原发性高血压的类型
    • 良性高血压-缓进型
      • 功能紊乱期
        • 全身细小动脉间歇性痉挛收缩、血压升高，因动脉无器质性改变，痉挛缓解后血压可恢复正常
        • 此期临床表现不明显，但有波动性血压升高
      • 动脉病变期
        • 器质性病变
        • 细动脉硬化
          • 机制
          • 表现为细小动脉玻璃样变（均质红染无结构的玻璃样物质），管壁增厚、管腔缩小
          • 主要累及肾入球小动脉、视网膜动脉和脾中心动脉
        • 小动脉硬化
          • 内膜胶原纤维和弹性纤维增生，内弹力膜分裂；中膜SMC增生、肥大；血管壁增厚，管腔狭窄
          • 主要累及肌型小动脉，如肾小叶间动脉，弓状动脉和脑的小动脉
        • 大动脉硬化
          • 无明显病变或并发AS
        • 此期临床表现为明显的血压升高，失去波动性，需服降压药
      • 内脏病变期
        • 高血压性心脏病
          • 左心室肥大
            • 肉眼观，左心室壁增厚，重量增加 光镜下，心肌细胞增粗、变长，心肌细胞核肥大，核深染
            • 向心性肥大
            • 离心性肥大
        • 原发性颗粒固缩肾
          • 机制
          • 肉眼：双侧肾对称性缩小，质地变硬 ，肾表面凹凸不平，呈细颗粒状；切面肾皮质变薄，皮髓质界限模糊，肾盂和肾周围脂肪组织增多
        • 脑病变
          • 脑水肿，高血压脑病，高血压危
          • 脑软化-微梗死灶
          • 脑出血-最严重
            • 常发生于基底节、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑
        • 视网膜病变
          • 中央动脉发生系动脉硬化
    • 恶性高血压-急进型
      • 特征性病变
        • 主要累及肾
        • 增生性小动脉硬化
          • 内膜显著增厚，伴有SMC增生，形成洋葱皮样病变
        • 坏死性细动脉炎
          • 累及血管内膜和中膜，管壁发生纤维素样坏死，周围有单核细胞和中性粒细胞浸润
• 风湿病
  • 病因及发病机制
    • A组β溶血性链球菌感染
      • 上呼吸道链球菌感染的病史（2-3周前）
      • 典型病变不在链球菌感染的原发部位
    • 自身免疫反应机制
      • A组链球菌的M蛋白质抗原与人心瓣膜和脑等组织存在交叉抗原，可引起交叉免疫反应
    • 遗传易感性
      • T细胞CD3+；HLA-DR4
  • 基本病理变化
    • 变质渗出期
      • 结缔组织基质的黏液样变性和胶原纤维素样坏死
      • 浆液、纤维素渗出；少量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润
    • 增生期或肉芽肿期
      • 特征性的肉芽肿性变-风湿小体
        • 风湿细胞+纤维素样坏死+少量淋巴细胞+浆细胞
          • 风湿细胞：由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质后转变而来 在心肌间质内的风湿细胞多位于小血管旁
    • 纤维化期或硬化期
      • 风湿小体内坏死组织逐渐被吸收，风湿细胞®成纤维细胞--风湿小体逐渐纤维化，最后形成梭形小瘢痕
  • 风湿性心脏病
    • 风湿性心内膜炎
      • 部位
        • 主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累
      • 病变
        • 初期：病变瓣膜闭锁缘上形成单行排列的疣状赘生物
          • 肉眼：呈灰白色半透明状，附着牢固，不易脱落
          • 光镜：由血小板和纤维蛋白构成（白色血栓），伴小灶状纤维素样坏死，周围有少量风湿细胞
        • 后期：反复发作，纤维组织增生-瓣膜增厚、变硬-慢性心瓣膜病
          • McCallum斑
    • 风湿性心肌炎
      • 部位
        • 主要累及心肌间质结缔组织
      • 病变
        • 在间质血管附近可见风湿小体和少量淋巴细胞浸润
        • 风湿小体机化形成小瘢痕
    • 风湿性心外膜炎
      • 部位
        • 主要累及心外膜脏层
      • 病变
        • 呈浆液性或纤维素性炎症
• 感染性心内膜炎
  • 急性感染性心内膜炎
    • 起病急，病程短，病情严重
    • 主要由致病力强的化脓菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎球菌）引起
    • 主要侵犯二尖瓣和主动脉瓣（正常瓣膜）
    • 受累的心瓣膜上形成赘生物
      • 主要由脓性渗出物、血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合而成
      • 体积庞大、质地松软、灰黄或浅绿色，易脱落形成含菌栓子--感染性梗死和脓肿
  • 亚急性感染性心内膜炎
    • 病程较长，迁延性败血症
    • 主要由毒力相对较弱的草绿色链球菌引起
    • 最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣（已有病变的瓣膜）
    • 有赘生物形成
      • 由血小板、纤维蛋白、细菌菌落、坏死组织、中性粒细胞组成；溃疡底部可见肉芽组织增生、淋巴细胞和单核细胞浸润
      • 呈息肉状或菜花状，质松脆，易破碎、脱落形成不含菌或仅含极少细菌的栓子--无菌性梗死
        • 栓塞多见于脑，其次为肾、脾