导图社区 跌倒事件分析3(鱼骨图)
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跌倒事件
人
患者因素
自理能力下降
依从性差
病情影响
护士因素
工作疏忽
对患者宣教不到位
对陪人宣教不到位
病情因素
疾病影响活动能力
患者对自身疾病评估不足
环
时间因素
N班时间段护士人力较少
主要集中在N班
地面因素
地面瓷砖光滑
清洁后地面湿滑
空调漏水导致地面湿滑
物
光线设施
光线不足
光线设施陈旧
防滑设施
患者无穿防滑鞋
患者所穿衣裤偏大
法
宣教方法
宣教模式单一
宣教次数不足
宣教力度不足
培训方法
培训模式单一
培训后尚未考核培训情况
料
宣教材料
防跌倒宣教小册子有限
新型训教材料缺乏