脑出血患者护理

脑出血患者护理，详细的总结了常见病因，治疗要点，观察重点。护理诊断及相应措施，护理常规管道护理。健康宣教与指导

脑出血患者护理

• 常见病因
  • 糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少
    • 危险因素
    • 脑动脉硬化 高血压
      • 脑出血的最主要原因
      • 血压骤升
        • 用力、情绪激动时
        • 薄弱的脑动脉破裂
          • 脑血肿
            • 颅高压 脑组织缺血、缺氧、坏死
• 治疗要点
  • • 手术！
• 观察重点
  • 生命体征
    • 颅高压“两慢一高”
      • 颅内压（ICP）
        • 成人正常：5～15mmHg 小儿正常：3.5～7.0mmHg
        • 脑灌注压=平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）—颅内压
      • 脉搏慢
      • 呼吸慢
      • 血压高
    • 瞳孔
      • 小脑幕切迹疝
        • 瞳孔忽大忽小或双侧不等大
      • 枕骨大孔疝
        • 双侧瞳孔散大
  • 神志
    • 意识障碍分期
    • 格拉斯评分
      • 最高15分，最低3分，低于8分为昏迷，低于3分为深昏迷或脑死亡。
  • 肌力
• 护理诊断及相应措施
  • 潜在并发症：脑疝
    • 脱水利尿，降低颅内压
    • 积极做好术前准备
    • 密切观察神志瞳孔变化，识别颅高压三主证（头痛、呕吐、视乳头水肿）
    • 密切观察并记录生命体征，特别是血压、呼吸、脉搏。有异常及时报告医生
  • 有再出血的危险：与高血压有关
    • 控制血压，避免血压过高
    • 尽量减少搬动患者，减少刺激，保持大便通畅
    • 密切观察血压、意识变化
  • 有感染的风险：与大量导管有关
    • 尿路感染：保持充足的尿量；做好尿道护理，观察尿液的颜色和形状，导尿管每周一换，集尿袋位置要低于患者膀胱
    • 导管性感染：严格无菌操作，妥善固定导管，避免一管多用，延长管跟三通每天一换，定期护理
  • 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
    • 使用气垫床，定时翻身，床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤
    • 保持皮肤和床单位的清洁干燥
    • 建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，W 取相关措施，预防压疮的发生
  • 清理呼吸道无效：与意识障碍、气管切开、使用呼吸机有关
    • 注意观察患者的血氧浓度，及时吸痰，清理呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎的发生
    • 做好口腔护理及气管切开的护理，预防感染
    • 遵医嘱合理应用抗生素
  • 营养失调—低于机体需要量：与无法正常进食有关
    • 适当给予营养支持，胃管鼻饲饮食
    • 遵医嘱给予静脉营养
    • 遵医嘱对症处理
  • 躯体活动障碍：与意识障碍有关
    • 定期评估患者躯体障碍程度，及时干预
    • 保持床单位舒适整洁，帮助患者取舒适体位，每天温水擦浴，促进血液循环
    • 每天适当活动四肢关节肌肉，进行按摩，气压治疗、躯体活动训练等
  • 有受伤的危险：与意识障碍、躁动有关
    • 在患者意识障碍期间，用约束带约束肢体，防止牵拉引流管
    • 加床栏，防止坠床加重病情
    • 如患者有躁动不安，必要时遵医嘱使用镇静药
• 护理常规
  • 体位
    • 绝对卧床，头部抬高15～20，尽量避免移动患者，更换体位时动作应轻柔。
  • 饮食
    • 昏迷者禁食24～48h，遵医嘱静脉补液，后给予胃管鼻饲流质或半流质饮食。
  • 其他
    • 密切关注生命体征；注意呼吸道通畅，吸氧，及时清除呼吸道分泌物；加强管道护理和皮肤护理，预防压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等。
• 管道护理
  • 脑室引流护理
    • 在严格无菌操作下接上引流袋，妥善固定引流管，保持通畅。，防止受压、扭曲、折角或脱出。
    • 改变体位时，避免牵拉引流管，需要搬动时，先将引流管夹闭，以防低颅压导致不良后果。
    • 观察伤口敷料渗血情况 观察并准确记录引流液的颜色、性状和量。
    • 观察引流管通畅情况，完全畅通的引流应有随呼吸上下波动的液面, 波动幅度为1cm左右,。
    • 观察引流高度 引流装置不得低于侧脑室水平，一般将引流袋固定于侧脑室水平上18～20cm之间（引流袋上口高于患者双耳连线10—15cm）。
  • 气管切开护理
    • 保持气道通畅，及时吸痰。
    • 给予气道湿化，避免痰液粘稠堵塞套管以及引起肺部感染。
    • 每日严格无菌操作下伤口换药，防止切口处和肺部感染。
    • 妥善固定纱布或敷贴，防止脱出。
  • 胃管护理
    • 妥善固定管道，双重固定，防止管道滑出脱落。
    • 每日交接班要检查胃管置入深度与标识上的刻度是否一致。
    • 每日做好口腔护理，预防口腔感染。
    • 每次鼻饲前要确认胃管是否在胃内，回抽胃内容物，观察颜色和量，鼻饲温度38～40，每次注入不超过200ml，间隔时间不少于2h。
  • 尿管护理
    • 严格执行无菌操作，妥善固定导管，保持通畅，防止受压。
    • 每日做好会阴护理，及时排空集尿袋，防止尿液返流，预防感染。
    • 每周跟换导尿管一次
    • 记录尿的颜色和量，有异常及时报告医生。
• 健康宣教与指导
  • 取得家属配合，指导家属对患者进行相应的早期恢复训练，帮助患者肢体活动与按摩
  • 维持血压在正常水平，戒烟酒，饮食清淡，保持心情愉悦，避免情绪激动，注意劳逸结合
  • 定期随访，如出现手指麻木无力、偏瘫或说话困难、头痛、呕吐、意识不清等现象，应立即入院检查
  • 关心鼓励患者，帮助其建立战胜疾病的信心
• 石佳沁
• 拓展
  • 子主题