流行病学第八章病因及其发现和推断

流行病学第八章病因及其发现和推断知识总结，包括病因的基本概念、病因学说与病因模型、充分病因-组分病因模型、发现和验证病因等内容。

病因及其发现和推断

• 病因的基本概念
  • 病因及其与流行病学的关系
    • 病因是引起疾病发生的原因，即能够影响未来疾病发生的因素或事件
    • 瘴气说
      • 传染病的流行与环境有关，尤其是空气
    • 微生物说
      • 传染病的病因是微生物
  • 病因与因果关系
    • 从本质上讲，病因和疾病的关系属于哲学上讲的因果关系，病因是原因，疾病是结果。 因果关系是两个事物之间关系的一种，是一种由事物变化关联和时间因素构成的复杂的抽象关系
    • 18世纪英国哲学家大卫▪休谟
      • 因果关系是一个事件（果）在时间上总是随着另一个事件（因）发生而发生的规律性关系，而且，假如因事件没有发生，果事件一定不会发生
    • 因果关系的基本条件（缺一不可）
      • 时间顺序
      • 关联关系
      • 因变性
    • 医学实践中重要的因果关系
      • 病因和疾病的关系
      • 治疗和效果的关系
      • 疾病和副作用即不良反应的关系
  • 因果关系的多样性
    • 类型
      • 单因单果
        • 一种因素质引起一种疾病，一种疾病只有一种因素引起，该病因既是必要的又是充分的
        • 现代病因理论认为，单因单果的病因关系几乎不存在
      • 单因多果
        • 一个因素可引起多种疾病，是常见的
        • 揭示了病因的多效应性，指出了阻断或控制某个病因可以预防多种不同疾病的可能性
      • 多因单果
        • 多种因素可以引起一种疾病，是常见的
        • 揭示了疾病的多因性，指出了控制某种疾病的发生和发展可多管齐下的可能性
      • 多因多果
        • 由于单因多果和多因单果的存在，多因多果的现象也必然存在
        • 多因多果的病因现象增加了病因研究的复杂性和不确定性，同时也揭示了多种途径预防疾病的可能性
    • 直接病因
      • 最后引起疾病的病因
    • 间接病因
      • 直接病因以前的病因
• 病因学说与病因模型
  • 定义
    • 病因学说指现代医学以前对病因本质的假说
    • 病因模型是现代医学里用来区分不同病因以及阐述它们与疾病的关系、它们彼此之间的关系以及它们作用机制的理论框架。具有一定的时代性
  • 传染性疾病病因的三角模型
    • 宿主
    • 病原体
    • 环境
    • 缺一不可 可以用等边三角形的平衡关系来描述，表明它们之间相互平等，相互关联和相互制约的关系
  • 病因的轮状模型
    • 把可患病的人或动物放到了中心位置
    • 周围是他们生活的物理、化学、生物和社会环境
    • 环境、宿主和病原体的重要性也有主次之分，提示了直接病因和间接病因的存在以及远端病因和近端病因的区别
  • 健康决定因素的生态模型（生态病因模型）
    • 中心仍是人体，包括一个人的性别、年龄、遗传等特征，然后将其他病因归类，并分成不同的层次，每层又包含很多相关但不同的因素，并强调各种因素的相互作用对健康的影响
    • 个体特征是疾病发生的根本
    • 也表明了直接和间接病因的存在
  • 病因链
    • 在多病因学说里，一切可以负面影响健康的因素或事件都可以成为病因
    • 时间上先后发生的互为因果的病因之间，以及这些病因与最终疾病之间的关系，可用病因链来描述
    • 最有效的方法
      • 在一个病因链上去除任何一个病因，就可以切断整个病因链，从而预防疾病通过此病例发生
  • 病因网
    • 定义
      • 很少疾病只有一个单一的病因链，事实上一个疾病往往存在多个独立的或相互关联的病因链，同一疾病不同病因链相互连结、相互交错，形成一个更为复杂的完整的病因关系网，这个从病因到发病的联系的整体网状结构叫做病因网
    • 可以从理论上更清楚的解释疾病预防中的很多现象
      • 1、去除一个病因链中的任何一个因素就可以完全切断整个病因链，从而预防疾病通过此病例发生，这使得阻断病因链有了多种选择，增加了预防的方法和可能性
      • 2、不同的病因链对疾病发生的作用的大小可能不同，有效的预防应切断主要的病因链
      • 3、不同的病因链可能独立的影响疾病的发生，同时切断多个病因链必然可以预防更多的病例
  • 病因模型的比较
    • 不同的病因模型反映了不同时期流行的疾病的特征和人类对病因的认识水平
• 充分病因-组分病因模型
  • 新的病因观
    • 现代哲学认为，因和果的关系不是单一的，而是多重的、复杂的
  • 充分病因和组分病因
    • 疾病的发生必须是由一个充分病因引起的
    • 充分病因是疾病发生的充分条件，其形成就等于疾病的发生
    • 一个充分病因可以由一个或多个组分组成，而且它们缺一不可，任何一个组分病因缺失，疾病就不会发生
    • 严格的讲，组分病因就是充分病因的一个组成成员或亚单位，充分病因是疾病发生所需要的最低条件或需要的组份病因的最少组合
    • 一个疾病可以由一个或多个充分病因引起，一个组分病因可以出现在一个疾病的一个或多个充分病因里
    • 组分病因彼此形成互补，互为彼此的互补病因
    • 同一疾病的充分病因也彼此互为互补病因
    • 一个充分病因的每个组分病因对疾病发生的作用或贡献都是等同的和必要的
    • 组分病因对充分病因缺一不可，但不等于说所有组分病因必须同时存在，更可能的情况是它们需要按照一定的时间顺序逐次发生，当最后一个组分病因发生或出现时，充分病因，完成疾病发生
  • 充分病因-组分病因模型的应用
    • 回答了病因学说的两个重要的悖论
      • 1.、为什么没有某个病因疾病却发生了
        • 绝大多数慢性非传染性疾病没有明显的必要病因
      • 2、某个病因存在，疾病却没有发生
        • 关注的病因不是充分病因
    • 慢性非传染性疾病目前所知道的所有病因和危险因素几乎都属于既非必要又非充分的病因
• 发现和验证病因
  • 发现病因的法则与方法
    • 因果关系的三个条件是寻找病因的理论基础，穆勒法则是现实中寻找病因的可操作的逻辑法则
    • 穆勒法则
  • 穆勒的因果关系推论法则
    • 求同法
      • 考察某现象出现的不同场合，如果各个不同场合除了一个相同条件外，其他条件都不同，这个相同的条件可能就是某研究现象的原因
      • 其他因素都不同的假设在现实中很难成立
    • 求异法
      • 比较某现象出现的场合和不出现的场合，如果这两个场合除一点不同外，其他情况都相同，那么这个不同点就是这个现象的原因
      • 病人与非病人之间其他因素都相同的假设现实中也很难成立
    • 同异共求法（共求法）
      • 两次求同
      • 如果某被考察的现象出现的各种场合只有一个共同的因素（求同），而这个被考察的现象不出现的各个场合都没有这个共同的因素（求同），那么，这个共同的因素（多次求异）就是被考察现象的原因
    • 共变法
      • 强调的是对剂量-反应关系的考量
      • 某一现象存在一种变异或发生一种变化时，另一现象相应存在变异或随之发生变化，且不论后者的变异和变化是什么，那么二者间可能存在因果关系
    • 剩余法
      • 如果某一复合现象已确定是由某种复合原因引起的，把其中已确认有因果联系的部分减去，那么剩余部分也必有因果联系
  • 穆勒法则与流行病学研究设计
    • 求同法是病例系列的原理，求异法引入了对照的概念，但二者嗯结论的可靠性较低，主要可用来产生假设。 共求法奠定了病例对照研究、队列研究和随机对照试验的理论基础，嗯嗯。是进一步验证假设的准则
    • 局限
      • 求同法、求异法和共求法
        • 1、只适用于研究充分且必要的原因或极强的因果关系，不能直接用来研究慢性非传染性疾病的病因
          • 修正：如果很多同一疾病的病人都具有某一因素，多数未患某疾病的人都没有这个因素，而且该因素的发生频率在患病者和非患病者嗯之间存在差异，该因素很可能是该病的病因。穆勒法则因此从决定论走向了概率论。病因和疾病的关系也就从必然变成了或然
        • 2、是逻辑上的推理，没有明确界定事件之间的时间关系
      • 3、不能排除另外一种可能：观察到的果随着因发生的变化不是由因引起的，而是由其他因素造成的，一个最明显的可能就是混杂
    • 随机对照试验是在人群中验证因果关系最可靠的方法，由于伦理上的考虑，随机对照试验只能用来评估治疗和干预的效果，不能用来直接研究疾病的病因
    • 队列研究是在人群中验证病因最可靠的方法，也常被用于研究治疗的不良反应
• 因果关系推论
  • 科学推论的一般原则
  • 评价单个研究的真实性
    • 真实性和研究质量
      • 这里的真实性特指一项研究的内部真实性，即在研究条件下观察的结果与真实的接近程度
      • 观察与真实之间的差别叫偏倚或系统误差，与其结果的内部真实形成反比
      • 研究质量：决定研究结果内部真实性的是研究的方法学质量
      • 研究质量决定研究结果的真实性，质量越高，偏倚就越小，结果的真实性就越高，结论正确的可能性就越大
    • 决定研究质量的因素
      • 由研究的偏倚控制措施决定
      • 进一步取决于流行病学研究的一般偏倚控制措施
      • 还取决于一类研究设计特有的偏倚控制措施
      • 样本量决定抽样误差的大小，决定结果的估计的准确性，本质上也是研究结果与真实接近程度的决定因素之一
    • 评价研究质量的方法
      • 评价一项研究的质量就是对该研究设计和偏倚控制措施进行分析和评价
      • 一般认为将研究质量分为3~5级就可以满足病因推论的需要
        • ①高质量：本研究的结论很可能是正确的
        • ②中等质量：未来研究有可能会改变本研究的结论
        • ③低质量：未来研究很有可能会改变本研究的结论
        • ④很低质量：本研究的结论很可能是错误的
  • 综合所有证据的推论：希尔嗯的病因推断准则
  • 综合所有证据的推论：系统综述
    • 系统综述
    • meta分析
  • 病因推论的困难