内科学 内分泌和代谢系统疾病 3. 糖尿病及其并发症

内科学 内分泌和代谢系统疾病 3. 糖尿病及其并发症：糖尿病的诊断、临床表现等，最重要的是糖尿病的并发症，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、糖尿病微血管病变等，注意记忆糖尿病各种药物的治疗方法，适应症、禁忌症和不良反应

3. 糖尿病及其并发症

糖尿病

分型

Ⅰ型糖尿病（T1DM）

又称胰岛素依赖型糖尿病

胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏

包括免疫介导性、特发性两个亚型

Ⅱ型糖尿病（T2DM）

又称胰岛素非依赖型糖尿病

以胰岛素抵抗、胰岛素进行性分泌不足为主

胰岛淀粉样变、纤维化；β细胞数量正常；胰高血糖素增高

妊娠期糖尿病

指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常

注意与“糖尿病合并妊娠”相区别

其他类型

胰岛β细胞功能的基因缺陷

胰岛素作用的基因缺陷

胰腺外分泌疾病

内分泌疾病

感染

药物或化学品所致的糖尿病

不常见的免疫介导性糖尿病

其他与糖尿病相关的遗传综合征

病因

Ⅰ型糖尿病（T1DM）

遗传因素

已知的是位于6号染色体短臂的HLA基因为主要致病基因

环境因素

病毒感染

括风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、脑心肌炎病毒等

化学毒物

饮食因素

自身免疫

体液免疫

已发现90%新诊断的T1DM病人血清中存在针对β细胞的单株抗体

多株胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体(IA-2A、IA-2BA)、锌转运体8抗体(ZnT8A)

细胞免疫

Ⅱ型糖尿病（T2DM）

遗传因素与环境因素

胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷

胰岛α细胞功能异常和胰高血糖索样肽-1(GLP-1)分泌缺陷

临床表现

经典表现

三多一少：多饮多食多尿、体重减轻

皮肤瘙痒（尤其是外阴瘙痒）、视力模糊

继发性糖尿病

肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤

青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）

是一组高度异质性的单基因遗传病

有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律

发病年龄小于25岁

酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗

线粒体基因突变糖尿病

母系遗传，发病早；β细胞功能逐渐减退；自身抗体阴性

身材多消瘦；常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现

妊娠糖尿病（GDM）

在妊娠中、末期出现，一般只有轻度无症状性血糖增高

分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生T2DM 的风险显著增加

故GDM病人应在产后4~12周筛查糖尿病，并长期追踪观察

妊娠期糖尿病禁用一切降糖药，唯一可用的是胰岛素

辅助检查

糖代谢功能测定

血糖测定

血糖升高是糖尿病诊断的主要依据；血浆、血清血糖比全血血糖高15%

诊断糖尿病，必须用静脉血浆测定血糖

尿糖测定

尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索（辅助）

肾糖阈

近端小管对葡萄糖重吸收达到极限（尿中出现糖时），此时的血糖浓度

尿糖阳性与否与肾糖阈的高低有关

肾糖阈升高：糖尿病肾病

肾糖阈降低：妊娠

导致尿糖真阳性的因素

肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病

应激状况：肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、生长激素

药物：阿司匹林、糖皮质激素、口服避孕药、噻嗪类利尿药、呋塞米、吲哚美辛、三环类抗抑郁药

导致尿糖假阳性的因素

大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、非葡萄糖尿糖（果糖、乳糖、半乳糖）

妊娠期肾糖阈降低，尿糖可呈阳性，而血糖正常

导致尿糖假阴性的因素

肾小球硬化症时，GFR降低，肾糖阈升高，虽血糖升高，但尿糖呈假阴性

口服葡萄糖耐量试验 （OGTT试验）

操作方法

成人口服75g无水葡萄糖+250~300ml水，测定空腹及2小时后静脉血浆血糖

当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行 OGTT

糖化血红蛋白测定 （GHbA1）

红细胞血红蛋白N端的缬氨酸与葡萄糖结合形成GHbA1

GHbA1的含量与血糖浓度正相关

反映病人近8~12周（2-3个月）平均血糖水平

正常人HbA1c占血红蛋白总量的3%~6%

糖尿病患者控制在7%以下，证明药物有效

糖化血浆白蛋白测定 （果糖胺FA测定）

果糖胺与血糖浓度正相关

反映病人近2~3周内平均血糖水平，白蛋白半衰期为19天

糖化血红蛋白测定、果糖胺测定均不能用于糖尿病的诊断，只能用于反映治疗后血糖控制的情况

胰岛β细胞功能检查

胰岛素释放试验

方法

口服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在30-60分钟上升至高峰，峰值为基础值的5~10倍，3~4小时恢复到基础水平

意义

可反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能，受到血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素的干扰

C肽释放试验

方法同上

正常人空腹基础值≥400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值的5~6倍

意义

反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能，不受到血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素的干扰

并发症检查

急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡

心、肝、肾、脑的检查

诊断

糖代谢状态分类

诊断标准

糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L

空腹血糖（禁食8h以上）≥7.0mmol/L

OGTT实验2h后血糖≥11.1mmol/L

对于无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准，必须在另一天复查核实而确定诊断

如果反复检查，结果未达到诊断标准，应定期复查

诊断步骤

并发症

分类

急性并发症

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

高渗高血糖综合征（HHS）

感染

慢性并发症

微血管病变（糖尿病肾病、视网膜病变）

大血管病变（动脉粥样硬化型心血管疾病）

神经系统病变

糖尿病足

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

概念

是最常见的糖尿病急症

以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢系乱综合征

酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮

分期

酮症

早期血酮体升高、尿酮体升高，统称为酮症

酸中毒

酮体中乙酰乙酸、β-羟丁酸均为酸性代谢产物

初期体内pH正常，晚期pH下降，导致失代偿性酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒昏迷

病情进一步发展，出现神志障碍

病因

1型糖尿病有自发倾向，2型糖尿病在一定诱因下发生

主要见于1型糖尿病

诱因

最常见的诱因是感染

其他诱因包括胰岛治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒某些药（如GC、拟交感药物）另有2%~10%原因不明

病理生理（7大表现）

代谢性酸中毒

酸性产物（β-羟丁酸、乙酰乙酸）在体内堆积，导致代酸

酸中毒可使胰岛素敏感性降低，组织分解增加，K+从细胞内逸出

抑制组织氧利用和能量代谢

严重失水

酮体从肺排出带走大量水分

高血糖、高血酮和酸性代谢产物引起渗透性利尿

厌食、呕吐使水分入量减少，细胞外失水

血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移

电解质紊乱

渗透性利尿导致低K+、低Na+、低Cl-

携带氧系统失常

酸中毒时，血氧解离曲线右移，释放氧增加，利于向组织供氧（Bohr效应）

DKA时，2，3-DPG浓度降低，氧解离曲线左移，不利于向组织供氧

通常作用①>作用②

若酸中毒纠正过快，失去①代偿作用，加重组织缺氧，引起脏器功能紊乱，其中以脑缺氧加重导致脑水肿为最重要

周围循环衰竭

严重失水、血容量减少和微循环障碍，可导致低血容量休克

肾功能障碍

肾灌注减少，少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d）肾功能衰竭

中枢神经系统

脑细胞水肿、意识障碍、昏迷

临床表现

早期三多一少症状加重

酸中毒失代偿后，病人可有疲乏、食欲减退、恶心呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（酮味）

中期严重失水

尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压降低、心率加快、四肢厥冷

晚期可有不同程度意识障碍，昏迷

少见症状

少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊

感染

病人常有感染，但其临床表现可被DKA的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，是预后不良的表现。

辅助检查

诊断和鉴别诊断

血糖>11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH<7.3 及(或)血HCO3-<15mmol/L，诊断为 DKA

DKA确诊后还需要判断酸中毒严重程度

鉴别诊断

低血糖昏迷

有降糖药物过量使用病史，皮肤潮湿多汗，呼吸正常，血糖＜2.8

高渗高血糖昏迷

血糖＞33.3，尿糖强阳性，血浆渗透压＞320（急剧升高）

乳酸酸中毒

有服用双胍类药物史，呼吸加深加快，血糖正常或升高

治疗

治疗原则

尽快补液恢复血容量、纠正失水状态

降低血糖、纠正电解质紊乱和酸解平衡失调

积极消除病因和诱因，防止并发症出现，减低死亡率

灌肠

糖尿病昏迷病人可用弱碱性液体（肥皂水）、生理盐水灌肠

补液

是治疗最重要的环节，首选生理盐水

先快后慢，先盐后糖

胰岛素治疗

当血糖＜13.9mmol/L，改用5%葡萄糖溶液或糖盐水+短效胰岛素（每2-4g葡萄糖溶液加入1U胰岛素）

补碱

补碱指征：pH<7.1，HCO3-<5mmol/L，补碱不宜过多、过快

补碱过多过快可导致脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降、反跳性碱中毒

补钾

补钾应根据血钾、尿量而定

治疗前血钾低于正常：在开始胰岛素和补液治疗同时立即开始补钾

血钾正常、尿量>40ml/h：应立即开始补钾

血钾正常、尿量<30ml/h：暂缓补钾

见尿补钾

诱因防治

积极处理休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张

高渗高血糖综合征（HHS）

概念

以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒

病人可有不同程度的意识障碍或昏迷，部分病人可伴有酮症

主要见于老年2型糖尿病，超过 2/3 的病人原来无糖尿病病史

诱因

主要见于引起血糖增高和失水过多因素

急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态

使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物

水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等

临床表现

起病缓慢，最初表现为多尿、多饮、食欲减退，皮肤黏膜干燥

逐渐出现严重脱水和神经精神症状

就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，但无酸中毒样大呼吸

与糖尿病酮症酸中毒相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出

辅助检查与DKA鉴别

诊断

血糖≥33.3mmol/L，血浆渗透压≥320mOsm/L

原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷，尤其是血压降低而尿量增多者

治疗

补液

治疗的关键是补液，首选等渗溶液（0.9%氯化钠）24小时补液量可达6000~10000ml

在输入生理盐水后血浆渗透压>350m0sm/L，血钠>155mmol/L时，可考虑适量输入低渗溶液（0.45%氯化钠）

胰岛素治疗

当血糖下降至16.7mmo/L时，开始输入5%葡萄糖液+短效胰岛素（每2-4g葡萄糖溶液加入1U胰岛素）

其他

一般补钾，不补碱

微血管病变

微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微循环障碍和微循环血管基底膜增厚

糖尿病肾病

概念

糖尿病病史＞10年，是T1DM患者的死亡原因

在T2DM其严重程度仅次于心、脑血管病

特征为持续性蛋白尿，早期为问歇性蛋白尿

糖尿病肾病患者使用GC会增加感染风险，一般不用

病理

结节性肾小球硬化型

高度特异性

弥漫性肾小球硬化型

最常见，对肾功能影响最大，但特异性较低

类似病变也见于系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病

渗出性病变

特异性不高，也可见于慢性肾小球肾炎

分期（5期）

视网膜病变

糖尿病病史＞10年，常合并糖尿病肾病和神经病变

分期（6期）

非增殖期视网膜病变（NPDR）

Ⅰ期：微血管瘤

Ⅱ期：硬性渗出

Ⅲ期：软性渗出

增殖期视网膜病变（PDR）

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体积血

V期：机化物增生

Ⅵ期：继发性视网膜剥脱、失明

记忆口诀：刘硬汉吃软饭，心机剥脱

治疗

NPDR患者应尽早接受视网膜激光光凝治疗

PDR患者在视力受到威胁时应用玻璃体切割术

大血管病变

动脉粥样硬化型心血管疾病

肥胖、高血压、血脂异常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率明显增高

主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化

神经系统病变

中枢神经系统并发症

随DKA出现的神志改变，如缺血性脑卒中、老年痴呆等

周围神经系统并发症

远端对称性多发性神经病变是最常见类型（远端四肢对称弛缓性瘫痪，下肢较重）

自主神经病变

多影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统功能

糖尿病足

下肢远端神经异常

不同程度的周围血管病变相关的足部病变，包括感染溃疡、深层组织破坏、 无畸形

感染性疾病

容易并发各种感染，伤口迁延不愈

其他

可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变

牙周病是最常见的糖尿病口腔并发症

糖尿病的治疗

治疗目标

早期目标

消除糖尿病症状，防止出现急性代谢紊乱

远期目标

预防和延缓慢性并发症的发生和发展，提高病人生活质量，降低死亡率

糖尿病管理（五驾马车）

糖尿病健康教育（重要的基础管理措施，是决定管理成败的关键）

医学营养治疗（是糖尿病综合管理的重要组成部分）

运动疗法

血糖监测

药物治疗（重点）

药物治疗

主要由磺脲类、格列奈类、双胍类、格列酮类、α糖苷酶抑制剂

磺脲类（SUs）

属于促胰岛素分泌药剂

作用机制

刺激β细胞分泌胰岛素，通过细胞膜上的ATP敏感钾离子通道发挥作用

其促胰岛素分泌作用不依于血糖浓度，前提是机体至少保存30%以上有功能的β细胞

代表药物

适应症

新诊断的非肥胖（消瘦）患者2型糖尿病

记忆口诀：瘦子用尿

轻度肾功能减退不影响使用，中度减退时可用格列喹酮，重度减退不用

用饮食和运动治疗血糖控制不理想时（轻症患者）

当胰岛β细胞受损＞70%时，磺脲类应该与其他药物和用

禁忌症

1型糖尿病

有严重并发症或胰岛β细胞功能很差的2型糖尿病

儿童糖尿病，孕妇，哺乳期妇女，大手术围手术期

不良反应

低血糖反应：最常见并且最重要，多见于老年患者

体征增加：可能与刺激胰岛素分泌增多有关，

皮肤皮疹、瘙痒

消化系统症状：食欲不振、上腹不适

格列奈类

属于非磺脲类促胰岛素分泌药剂

作用机制

刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效迅速、作用时间短的特点

常用药物

瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈、米格列奈

适应症

主要控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖作用，于餐前或进餐时口服

2型糖尿病以餐后高血糖为主的老年病人

记忆口诀：老人餐后喝奶

可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂联用

禁忌症和不良反应

同上，低血糖、体重增加

双胍类

目前最广泛应用的是二甲双胍

属于胰岛素增敏剂

作用机制

抑制肝葡萄糖输出（主要），改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用，导致乳酸增多，从而降低血糖

二甲双胍不增加体重，还可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性，故有助于延缓或改善糖尿病血管并发症

适应症

治疗2型糖尿病肥胖患者的一线用药，可单用或联合其他药物

记忆口诀：胖子吃瓜

与胰岛素联合用于治疗1型糖尿病（1型糖尿病不宜单独使用），可减少胰岛素用量和血糖波动

禁忌症

肝肾功能不全、高热病人、慢性胃肠病、慢性营养不良

2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、

消瘦患者、孕妇、哺乳期妇女、酗酒者不宜使用

不良反应

乳酸性酸中毒（最严重）

消化道反应（最常见）

皮肤过敏反应

低血糖少见

维生素B12缺乏

格列酮类（噻唑烷二酮类）

属于胰岛素增敏剂

作用机制

激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARY），增加靶组织对胰岛素敏感性从而降低血糖

促进脂肪重新分布，使脂肪从内脏组织转移至皮下组织，改善血脂谱，可能与其提高胰岛素的敏感性有关

常用药物

罗格列酮、吡格列酮

适应症

2型糖尿病，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者

禁忌症

1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童等

心力衰竭NYHA>Ⅱ级、活动性肝病、严重骨质疏松

不良反应

单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险

体重增加和水肿（心衰禁用）是常见副作用，在与胰岛素合用时更明显

增加骨折、心力衰竭风险

α糖苷酶抑制剂（AGI）

作用机制

食物中淀粉、糊精、双糖的吸收需要小肠黏膜的α-葡萄糖苷酶

AGI抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，从而降低餐后高血糖

常用药物

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

AGI应在进食第一口食物后立即服用

适应症

空腹血糖正常，餐后血糖明显升高的患者

记忆口诀：餐后吃糖

1型糖尿病病人在胰岛素治疗基础上加用

禁忌症

肝、肾功能不全仍应慎用

不宜用于胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女、儿童

T1DM 不宜单独使用

不良反应

胃肠道反应（最常见）：腹胀、排气增多、腹泻

单用本药不引起低血糖，但与磺脲类、胰岛素合用可发生低血糖

总结

使用过程中易发生低血糖的降糖药是

胰岛素、磺脲类（尤其是氯磺丙脲、格列美脲）

可减轻、延缓糖尿病血管病并发症的发生

格列吡嗪、格列齐特、二甲双胍

适应症

磺脲类

新诊断的非肥胖（消瘦）患者2型糖尿病

记忆口诀：瘦子用尿

格列奈类

2型糖尿病以餐后高血糖升高为主的老年病人

记忆口诀：老人餐后喝奶

双胍类

治疗2型糖尿病肥胖患者的一线用药，可单用或联合其他药物

记忆口诀：胖子吃瓜

格列酮类

2型糖尿病，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者

记忆口诀：用酮抵抗

α-糖苷酶抑制剂

空腹血糖正常，餐后血糖升高的肥胖患者

记忆口诀：胖子餐后吃糖

新药

胰岛素和胰岛素类似物治疗

适应症

手术、妊娠、分娩

1型糖尿病、特殊类型糖尿病

2型糖尿病β细胞功能明显减退者

各种严重的糖尿病急性或慢性并发症

新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病病人

新诊断的2型糖尿病伴明显高血糖，或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者

胰岛素制剂分类

低精蛋白胰岛素=中性鱼精蛋白锌胰岛素=中效胰岛素

鱼精蛋白锌胰岛素=精蛋白锌胰岛素=长效胰岛素

胰岛素治疗后，有时空腹血糖仍然升高

夜间胰岛素应用不足

黎明现象

夜间血糖控制良好，只有在黎明时期出现血糖升高

可能与黎明生长激素、皮质醇等胰岛素拮抗剂分泌增多有关

Somogyi效应

夜间曾有低血糖，导致体内胰岛素拮抗剂分泌增加导致的反跳性高血糖

夜间多次测量血糖，有助于鉴早晨成高血糖的原因

不良反应

低血糖

最常见的不良反应

低血糖表现：心率加快，呼吸加快，幅度较浅，血压升高

轻度水肿

因为水钠潴留导致，可自行缓解

视物模糊

晶状体屈光度改变有关，数周内自然恢复

过敏反应

注射部位骚痒、荨麻疹；更换胰岛素制剂、脱敏疗法

脂肪营养不良

注射部位皮下脂肪萎缩或增生