诊断学心电图图文思维导图

干货必备，诊断学考研速看！心电图相关内容总结，共有心电图的分析、心率的测定、分析P波(窦性P波)、分析PR间期、分析T波、心肌梗死的心电图表现、分析QRS波等八大板块。面面俱到，知识点详尽充实，快收藏学起来吧！

心电图

• 如何分析心电图？
  • 1心率及节律是否规整？  2心律（分析P波）  3分析PR间期  4分析QRS波  5分析ST段  6分析T波  7分析QT间期  8其它：U波等
• 心率的测定：节律不等
• 分析P波（窦性P波）
  • 窦性P波的异常  窦性P波频率的异常  窦性P波时间及电压的异常
  • 窦性P波的特点
    • 窦性心律的P波呈钝圆形，在Ⅰ、Ⅱ、avF, V4V6导联应该直立
    • avR导联倒置
    • 其它导联可以直立、可以倒置、也可双相(一半
      • 直立，一半倒置)
    • P波应＜0.12秒(3格），振幅在肢体导联＜0.25毫伏，
      • 在胸导联<0.2毫伏。
    • 细分
      • 过缓
        • 60
      • 过速
        • 100
      • 右房肥大诊断要点
        • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压超过0.25 毫伏（肺型P波）
        • P波时间仍在正常范围内。
      • 左房扩大诊断要点
        • Ⅰ、Ⅱ、avR、avL导联P波增宽，超过0.12秒（二尖瓣型P波）；
        • P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒；
        • V1导联中P波电压增高，超过2mm，呈双向波，终末负向部分明 显增宽（>40ms）、加深（>1mm）
  • 非窦性P波的判断
    • 尽管P波在Ⅱ导联直立， avR导联倒置，但与正常窦性P波形 态不同
    • 不呈窦性P波表现：P波在Ⅱ导联倒立，avR导联直立。其产生 原因在于激动从房室结上传，激动心房而产生的P波（逆行P 波）
    • 细分
      • 房性早搏的特点
        • 提前出现的P’波，其形态与窦性P波不同
          • 非窦性P波
        • P’波后多数继以形态时限正常的QRS波群（正常下传）；少数P’波后继以宽大畸形的QRS波群（差异性传导）；另有少数P’波后无QRS波群（未下传）
        • P’-R间期≥0.12秒
        • 代偿间歇多数不完全
      • 交界性早搏诊断要点
        • 提早出现的QRS波群，形态多正常或因室内差异性传导而发生畸形
        • 逆行性P’可能位于QRS波群之前其后(RP’间期<0.20 秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认
      • 逸搏和逸搏心律
        • 低位的起搏点将从正常的频率抑制中释放出来，以其固有的周期发放冲动，若仅发出 1-2个，称为逸搏，若连续发出3个或3个以上，称为逸搏心律。
      • 房室结双径路？
      • 窦性停搏
      • 房扑
        • 各导联P波消失，而代之以F波
        • F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，F-F间隔规整
        • F波的频率一般为250～350次/
        • F:R比例多为2:1，故心室率一般在140～160次/分
        • QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导， 特别是在房室传导比例为2:1与4:1交替出现时，出现于长 短周期的心搏易呈室内差异性传导。
      • 房颤
        • 各导联P波消失，而代之以f波
        • f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450～600次/ 分
        • RR间期不整
        • 心室率一般增快，但通常<160次/分，应用洋地黄之后或慢性 心房纤颤，心室率可变慢
        • 心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波 动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导
      • 病态窦房结综合征
        • 持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加 ，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/ 或窦房阻滞等
        • 心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性 心动过速、心房扑动或纤颤等；
        • 上述的心动过缓与心动过速可交替出现
        • 伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会 出现交界性逸搏，称为双结病
          • 什么是交界性逸搏
      • 没看懂
• 分析PR间期
  • 正常
    • PR间期是心房开始除极到心室开始除极的时间
    • 时间：0.12~0.20秒
  • 异常
    • PR间期的延长（房室传导阻滞）
      • I度房室传导阻滞（I度AVB） 
        • P-R间期时间超过以下标准：
        • 成人>0.21s
        • 老年>0.22s
        • 儿童>0.18s
      • II度I型房室传导阻滞（II度I型AVB） 
        • P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏
        • P波为规则的窦性P波
        • QRS波脱漏后再次出现同样的变化
        • 传导比例可以不同
        • 多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好
      • II度II型房室传导阻滞（II度II型AVB
        • P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏
        • P-R间期固定
        • 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差
      • 高度房室传导阻滞（高度AVB）
        • 房室传导比例超过3:1以上
        • 常有逸搏发生
      • III度房室传导阻滞（III度AVB）
        • P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性
        • P波与QRS波群之间无固定关系
        • P波的频率较QRS波群频率快
        • 可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）
    • PR间期的缩短（预激综合征）
      • LGL综合征(Lown-Ganong-Levine syndrome)
        • 存在James束或房室结内异常通道
        • P-R间期
      • WPW综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome)
        • P-R间期<0.12s  QRS波≥0.12s  QRS波的起始部可见delta波  P-J间期正常  继发性ST-T改变
        • A型:胸导联的delta波及主波均向上左侧旁道
        • B型:V1，V2的delta波及主波向下，V5，V6向上右侧旁道
      • Mahaim型预激综合征
• 分析QRS波
  • 正常QRS波群
    • 代表心室除极
    • 时间：增宽为心室起源异常或室内传导阻滞；过窄要注意排除机器故 障纸速过慢
    • 波形：可简单归纳为主波方向向上还是向下以及Q（q）波的有无
      • I、II、V4～V6导联主波向上，avR，V1导联主波向下。  V1、V2导联不应有Q(q)波(可呈QS)，avR、avL、Ⅲ导联可有Q波或q波，Ⅰ、 Ⅱ、avF、V4～V6导联不应有Q波(可有q波)。  V1至V6，R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S比值由小变大。
    • 电压
      • 至少一个肢体导联QRS波群电压和(绝对值相加)≥0.5mv；
      • 至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mv；  Rv5＜2.5mv，RavL＜1.2mv，RavF＜2.0mv，RI＜ 1.5mv，Rv5+Sv1＜3.5-4.0mv；  Rv1＜1.0mv，Rv1+Sv5＜1.2mv，RavR＜0.5mv；
  • QRS波的异常
    • QRS波电轴异常
    • QRS波电压异常
      • QRS波电压过高
        • 左室肥厚
          • QRS波群电压的改变  RV5或RV6电压超过2.5毫伏；  RV5+SV1综合电压超过4.0毫伏(女性超过3.5毫伏)  RⅠ电压超过1.5毫伏；  RⅠ+SⅢ综合电压超过2.5毫伏；  RaVL电压超过1.2毫伏或RaVF电压超过2.0毫伏
        • 右室肥厚
          • QRS波群电压的改变  RV1电压超过1.0毫伏；  RV1+SV5综合电压超过1.2毫伏；  V1 R/S大于1，V5 R/S小于1；
          • V1呈qR波形；
          • 显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形；  RaVR电压超过0.5毫伏；  aVR导联R/S大于1；
      • QRS波电压过低
        • 定义： 没有1个胸导联的QRS波群电压的绝对值≥1mV（10mm） 或者没有1个肢体导联的QRS波群电压的绝对值≥0.5mV（称为“肢体导联 低电压”）
        • 形成原因： 1.心肌自身的原因导致低电压 限制型心肌病(淀粉样变性、肉瘤等) 甲状腺功能减退 2.形成电压的组织（心肌）和心电图导联之间的阻抗增加 脂肪（肥胖） 空气（慢性阻塞性肺疾病、气胸） 水（心包腔或胸腔积液、腹水）
    • QRS波增宽
      • 是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极消失，QRS变宽
        • 束支阻滞
          • –功能性阻滞
          • –真性阻滞
        • 分支阻滞
          • –真性阻滞
          • –功能性阻滞
        • 异位激动点
          • –早搏
          • –逸搏
          • –起搏
          • –室速
          • –预激
      • 整体除极存在，当传导速度变慢，QRS变宽
        • 希浦束病变
        • 药物作用
          • – 抗心律失常药
          • – 中药
          • – 抗抑郁药物
        • 电解质等异常
          • – 高钾
          • – 酸中毒
      • QRS增宽常见的类型
        • 心室来源的激动
          • 室性早搏
            • 提早出现的QRS波群呈宽大畸形，成人>0.12秒， 小儿>0.10秒，T波与QRS波群的方向相反；
            • 早搏之前无与其相关的P波；
            • 逆行性P'波可能位于QRS波群之后，RP'>0.20秒；
            • 代偿期呈完全性，也可不完全；
          • 心脏起搏器（心室电极）
        • 束支或分支传导阻滞
          • 左束支传导阻滞
            • 室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失 ,除极向量向左后-QRS主波 增宽粗钝
            • LBBB
              • QRS波群时限≥0.12s；
              • V1、V2呈rS形或QS波；
              •  I,aVL,V5,V6的R波增宽,顶峰粗钝或有切迹，电轴左偏；
              • I,V5,V6的q波消失；
              • V5,V6的R峰时间＞0.06s；
              • ST-T方向与QRS主波方向相反；
          • 左前及左后分支阻滞
          • 右束支传导阻滞
            • 除极于室间隔→左室 →右室，QRS终末部分延长，形态改变
            • RBBB
              • QRS波群时限≥0.12s；
              • V1或V2的QRS波群呈rsR’形或M形；
              • I,V5,V6的S波增宽有切迹,时限≥0.04s；
              • aVR呈QR形,R波宽而有切迹；
              • V1的R峰时间＞0.05s；
              • V1、V2的ST段轻度压低,T波倒置,I,V5,V6的T波直立；
          • 非特异性室内传导阻滞
            • 左前分支阻滞(LAFB)
              • 电轴左偏-30°～ -90°，以≥-45°为较肯定；
              • II,III,aVF 的QRS波呈rS形,III导联的S波>II导联的S波，aVL
              • 呈qR形，aVL的R波>I导联的R波；
              • QRS的时限延长但<0.12s
            • 左后分支阻滞(LPFB)
              • 电轴右偏在+90°～ +180°；
              • I,aVL的QRS波呈rS形，III、aVF呈qR形，q波
              • III导联的R波>II导联的R波；
              • QRS
          • QRS波明显增宽，伴有心动过速
            • 室性心动过速  阵发性室上性心动过速伴室内差异传导（包括束支传导阻滞或 其他室内阻滞）  快速房性心律失常（房扑、房颤或房速）经房室旁道前传或伴 室内差异传导  经房室旁路前传的房室折返心动过速
            • 临床上宽QRS波心动过速以室速为主，占70%-80%
              • V1到V6导联QRS波整体向下100％
              • QRS在LBBB图形时大于160ms，RBBB图形时大于140ms
              • 未发作时室性早搏与发作图形一致 100％
              • LBBB图形合并电轴右偏 100％
              • 确切的房室分离现象100％
              • aVR的QRS波出现向上的大R波100％
              • RS间期大于100ms 100％
              • V1到V6导联没有RS波，接近100％
              • Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS整体向下接近100％
              • V1到V6导联QRS波整体向上接近100％
              • Vi/Vt<1接近100％
              • 电轴极度右偏，接近100％
          • 心室扑动诊断要点 
            • 各导联无P波；
            • QRS－T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；
            • 频率200～250次/分；
          • 心室颤动诊断要点
            • QRS－T波群消失，
            • 代之以快速而不均匀的，波幅大小不一的颤动波，
            • 速率在250～500次/分。
        • 房室旁道
          • 预激综合征（此前已讲述）
          • 室上性激动沿旁路前传（此前已讲述）
    • 没有QRS波
    • 异常Q波
• 心肌梗死的心电图表现
  • 病理性Q波
    • Q波形态发生了异常：
      • 除aVR外，正常Q波电压应小于同导联R波电压的1/4,时间应小于 0.04s，否则定义为病理性Q波
    • 不该出现Q波的地方出现的Q波：
      • V1 ～ V3导联不应有Q(q)波(可呈QS)  aVR、aVL、Ⅲ导联可有Q波或q波  Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联不应有Q波(可有q波)
    • 排除
      • 心肌炎（ V1 ～ V3导联出现Q波） 肥厚型心肌病（ II、III、aVF， V4～V6导联可出现Q波）
      • WPW预激综合征（ II、III、aVF导联可出现Q波）
      • 左心室肥厚（ V1 ～ V3导联出现Q波）
      • 左束支传导阻滞（ II、III、aVF， V1～V3导联r波细小或消失）
      • 大面积肺栓塞（ V1 ～ V4导联出现Q波）
  • ST段抬高（ST段抬高型心梗）或压低（非ST段抬高型心梗）
    • ST段是心室复极的初始阶段，一般位于等电线上，无明显偏移
    • 偏移正常范围
      • 所有导联ST段 下移 不应超过 0 . 05 mv
      • 所有肢导联及V4～V6导联ST抬高不超过0.1mv
      • V1～V2导联ST段抬高不超过0.3mv
      • V3导联ST段抬高不超过0.5mv
    • ST段抬高
      • 急性心肌损伤  早复极  急性心包炎  心室肥厚（此前已讲述）  束支传导阻滞（此前已讲述）  严重低体温
    • 解释
      • ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌，故心外膜下心肌损伤 时(包括透壁性心肌缺血)，ST段向量从心内膜指向心外膜，出 现ST段抬高
      • ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌，故心内膜下心肌损伤 时， ST段向量从心外膜指向心内膜，出现ST段压低
    • 压低
      • 心肌缺血  心室肥厚（此前已讲述）  束支传导阻滞（此前已讲述
  • T波高耸（超急性期）或倒置
  • 心肌梗死定位诊断
    • 下壁:II、III、 avF
    • 前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V6
    • 侧壁:V5、V6、I、avL
    • 后壁:V7、V8、V9，V1、V2出现R波、T波增高
    • 右室：V3R、V4R、V5R、V6R
• 分析T波
  • T波代表心室的快速复极，即心室恢复期。
    • 正常的T波
      • 方向：
        • I、II、V4-V6导联T波通常是直立的 III、aVF、aVL、V1-V3导联T波的形态变化较大 而aVR导联的T波总是倒置的
      • 振幅：
        • 除III、avL、avF、V1-V3导联外，其他导联T波振幅不应低于同导联R波的 1/10；
• 分析QT间期