支气管哮喘

支气管哮喘（ bronchial asthma ）简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。

支气管哮喘

• 特征
  • 气道慢性炎症（本质）气道高反应（基本特征）
  • 多变的可逆性气流受限，气道重塑
• 病因，发病机制
  • 多基因遗传，变应原因素
  • 免疫，炎症机制
  • 神经体液机制
    • 舒张因子，收缩因子失调
      • 血管活性肠肽，NO，PGE2减少
      • 神经激肽，P物质，PGF2，组胺，内皮素增多
• 临床表现
  • 发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴胸闷，咳嗽，多于夜间或凌晨发作（迷走神经兴奋），可自行缓解或经药物治疗后缓解
  • 发作时可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长
  • 哮喘严重发作
    • 沉默肺：哮鸣音减弱或消失
    • 奇脉：吸停脉，肺过度充气压迫心脏
    • 胸腹反常运动：膈肌极度疲劳麻痹
    • 心率增快，意识模糊，发绀
• 辅助检查
  • 肺功能检查
    • 阻塞性通气障碍，无弥散障碍
      • FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%
    • BPT
      • 用于非哮喘发作期，FEV1>70%预计值
      • 吸入乙酰甲胆碱，组胺，FEV1降低>=20%阳性
        • 反应气道高反应性
    • BDT
      • 用于哮喘与COPD的鉴别诊断
      • 吸入沙丁胺醇，特布他林，FEV1增加>=12%且绝对值>=200ml阳性
        • 反应气道可逆性受限
    • PEF变异率
      • 日变异率>10%或周变异率>20%阳性
        • 反应气道可逆性受限
  • 血气分析（重症哮喘首选）
    • 急性发作早期可有呼吸性碱中毒
      • 随病情加重，出现缺氧，呼吸性酸中毒
• 治疗
  • 脱离变应原（最佳方式）
  • 药物治疗
    • 控制哮喘急性发作
      • 首选SABA
    • 长期治疗
      • ICS+LABA
        • 但只有ICS与白三烯受体调节剂能单独用于哮喘控制，LABA不能单独用于哮喘控制
    • 预防用药
      • 色甘酸二钠，酮替芬
  • 急性加重期治疗
    • 轻度
      • 吸入SABA，疗效不佳，加用SAMA，缓释茶碱
    • 中度
      • 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入SAMA，ICS，静脉注射茶碱
        • 疗效不佳，尽快吸氧，口服糖皮质激素
    • 重度
      • 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入SAMA，ICS，静脉注射茶碱
        • 吸氧，尽快静注糖皮质激素
      • 大量补液，当PH<7·2补碱
      • 呼吸肌疲劳，PaCO2>=45mmHg，意识障碍
        • 机械通气
• 鉴别心源性哮喘
  • 多有高血压，冠心病病史
  • 多于夜间，凌晨发作，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音，哮鸣音，左心界扩大，心率增快，奔马律
  • X线可见肺淤血，心脏增大
  • 一时难以鉴别，可雾化吸入B2受体激动剂，静注氨茶碱，禁用吗啡（抑制呼吸，哮喘禁用），肾上腺素（增加心肌耗氧量，心衰禁用）
• 分期
  • 急性加重期
    • 轻度
      • 散在哮鸣音，血气分析正常（正常）
    • 中度
      • 讲话常有中断，可有三凹征，闻及响亮弥漫的哮鸣音，可有奇脉SaO2 91-95%（呼碱）
    • 重度
      • 只能单字表达，端坐呼吸，常有三凹征，闻及响亮弥漫的哮鸣音，奇脉，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，PH可降低（呼酸）
    • 危重
      • 不能讲话，意识模糊，胸腹矛盾运动，沉默肺，脉率变慢或不规则，严重低氧血症，高碳酸血症，PH降低（呼酸合并代酸）