糖尿病

糖尿病是一种以高血糖为主要标志的慢性疾病，主要由胰岛细胞功能障碍导致的胰岛素分泌下降，或者机体对胰岛素作用不敏感（即胰岛素抵抗）或两者兼备，使得血液中的葡萄糖不能有效被利用和储存。

糖尿病

• 症状
  • 代谢紊乱症状
    • 多饮
      • 机制：血糖升高导致血液渗透压增高，刺激下丘脑的渗透压感受器，引起口渴中枢兴奋，产生口渴的感觉，从而促使患者大量饮水。
      • 表现：患者常常感到口干舌燥，饮水量明显增加，每天的饮水量可远超正常水平，而且频繁饮水仍不能缓解口渴。
    • 多食
      • 机制：胰岛素相对或绝对不足，身体细胞无法有效利用葡萄糖获取能量，身体处于能量缺乏状态，大脑接收到饥饿信号，导致食欲增加。
      • 表现：食量比以往明显增多，总是感觉饥饿，进食后不久又会感到饥饿，可能频繁进食，且对各种食物都有较强的食欲。
    • 多尿
      • 机制：血糖过高，超过肾糖阈，经肾小球滤出的葡萄糖不能被肾小管完全重吸收，形成渗透性利尿，导致尿量增多。
      • 表现：排尿次数增多，尤其是夜间排尿次数增加明显，尿量也比正常时多，尿液颜色一般较淡，可伴有泡沫。
    • 体重减轻
      • 机制：身体不能充分利用葡萄糖，转而分解脂肪和蛋白质来提供能量，导致脂肪和肌肉量减少；同时，由于血糖随尿液排出，也带走了部分热量。
      • 表现：在没有刻意节食或增加运动量的情况下，体重逐渐下降，身体逐渐消瘦，肌肉力量可能也会减弱。
  • 急性并发症相关症状
    • 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
      • 恶心、呕吐：早期可出现恶心、呕吐，这是由于体内酮体堆积，刺激胃肠道引起，呕吐物多为胃内容物，频繁呕吐可导致脱水和电解质紊乱。
      • 呼气有烂苹果味：这是 DKA 的典型症状之一，是因为体内酮体（主要是乙酰乙酸）经呼吸道排出，产生特殊的气味。
      • 腹痛（部分患者）：部分患者可出现腹痛，疼痛程度不一，多为持续性钝痛，可能被误诊为急腹症，其原因可能与酮体刺激腹腔神经丛、电解质紊乱等有关。
      • 脱水症状（皮肤干燥、眼球下陷等）：随着病情进展，脱水症状逐渐加重，表现为皮肤干燥、弹性减退，眼球下陷，口干明显，血压可能下降。
      • 意识障碍（从嗜睡到昏迷）：严重的 DKA 可导致患者意识状态改变，早期可能表现为嗜睡、精神萎靡，随着病情加重可进入昏迷状态。
    • 高渗高血糖综合征（HHS）
      • 严重脱水症状（比 DKA 更明显）：由于血糖极度升高，渗透性利尿更严重，患者脱水症状突出，皮肤干燥、皱缩，眼窝深陷，唇舌干裂，血压下降明显，甚至可出现休克。
      • 神经精神症状（幻觉、失语等）：患者可出现意识模糊、幻觉、失语、肢体抽搐等神经精神症状，这是因为高渗状态导致脑细胞脱水，引起神经系统功能障碍。
      • 原有糖尿病症状加重（多饮、多尿等）：在发生 HHS 前，患者可能已经有糖尿病的症状，此时这些症状会明显加重，如多饮、多尿更加显著，尿量可大幅增加。
  • 慢性并发症相关症状
    • 大血管并发症（心血管、脑血管、外周血管）
      • 心血管疾病（冠心病等）：可出现心绞痛，表现为心前区压榨性疼痛，可向左肩部、左臂内侧放射，疼痛一般持续 3 - 5 分钟；还可能出现心肌梗死，疼痛更剧烈，持续时间更长，伴有呼吸困难、大汗淋漓等症状。
      • 脑血管疾病（脑梗死、脑出血）：脑梗死可出现一侧肢体无力、麻木、言语不清、口角歪斜等症状；脑出血则多表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，病情往往更急、更严重。
      • 外周血管疾病（下肢动脉硬化闭塞症等）：下肢出现间歇性跛行，即行走一段距离后，下肢出现疼痛、麻木，休息后可缓解，继续行走后症状再次出现；严重时可出现下肢皮肤发凉、足背动脉搏动减弱或消失，甚至发生下肢溃疡、坏疽。
    • 微血管并发症（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）
      • 糖尿病肾病：早期可出现微量白蛋白尿，尿常规检查可能发现尿蛋白阳性；随着病情发展，可出现大量蛋白尿，导致水肿，从眼睑、下肢逐渐蔓延至全身；晚期可发展为肾衰竭，出现恶心、呕吐、贫血、少尿或无尿等症状。
      • 糖尿病视网膜病变：早期可能无明显症状，或仅有视力轻度下降、视物模糊；随着病变进展，可出现眼前黑影飘动（飞蚊症）、视野缺损；严重时可导致视网膜脱离、失明。
    • 神经病变（周围神经病变、自主神经病变）
      • 周围神经病变：主要表现为肢体对称性的感觉异常，如麻木、刺痛、烧灼感，多从下肢远端开始，逐渐向上发展；还可出现感觉减退，对温度、疼痛等刺激不敏感，容易发生烫伤、外伤等。
      • 自主神经病变：累及消化系统可出现胃轻瘫，表现为进食后早饱、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻交替等；累及心血管系统可出现直立性低血压，即从卧位或蹲位突然站起时，出现头晕、黑矇、心慌，甚至晕厥；累及泌尿生殖系统可出现排尿障碍，如尿频、尿急、尿失禁或尿潴留，男性可出现勃起功能障碍。
• 诊断标准
  • 空腹血糖≥7.0mmol/L。
  • 餐后 2 小时血糖≥11.1mmol/L。
  • 随机血糖≥11.1mmol/L，同时伴有糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）。
  • 糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。（注：如无典型糖尿病症状，需择日复查确认）
• 预防
  • 健康饮食
    • 控制总热量：根据年龄、性别、身高、体重、活动量计算每日所需热量，合理分配到碳水化合物、蛋白质、脂肪。
    • 碳水化合物：选择高纤维、低 GI（血糖生成指数）值的食物，如全麦面包、燕麦、糙米、豆类等，减少精制谷物和添加糖的摄入。
    • 蛋白质：适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、禽类、蛋类、豆类、奶制品等。
    • 脂肪：控制饱和脂肪和反式脂肪摄入，增加不饱和脂肪摄入，如橄榄油、鱼油、坚果等。
    • 多吃蔬菜和水果：保证每日蔬菜摄入量不少于 500 克，水果 200 - 350 克，选择应季水果，注意控制水果摄入量，避免血糖波动过大。
    • 饮食规律：定时定量进餐，避免暴饮暴食，减少在外就餐次数。
  • 适量运动
    • 运动频率：每周至少 150 分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，可分 5 次，每次 30 分钟左右；也可适当进行力量训练，如举重、俯卧撑、仰卧起坐等，每周 2 - 3 次。
    • 运动强度：中等强度运动时，心率一般达到最大心率的 50% - 70%（最大心率 = 220 - 年龄）。运动时可微微出汗，能说话但不能唱歌。
    • 运动时间：选择在餐后 1 - 2 小时进行运动，避免空腹运动，以免发生低血糖。
    • 注意事项：运动前做好热身活动，运动后进行拉伸放松；穿着合适的运动装备；随身携带糖果或饼干，以备低血糖时食用；如有严重心血管疾病、视网膜病变等糖尿病并发症，需在医生指导下运动。
  • 控制体重
    • 计算体重指数（BMI）：BMI = 体重（kg）÷ 身高 ²（m²），正常范围 18.5 - 23.9。通过合理饮食和运动，将体重控制在正常范围内。
    • 腰围管理：男性腰围应控制在 90cm 以内，女性腰围控制在 85cm 以内。腹部肥胖是糖尿病的重要危险因素之一，减少腹部脂肪堆积有助于预防糖尿病。
  • 定期体检
    • 血糖检测：一般人群建议每年进行一次空腹血糖和餐后 2 小时血糖检测；有糖尿病家族史、肥胖、高血压、高血脂等高危人群，应每半年检测一次血糖，以便早期发现血糖异常，及时采取干预措施。
    • 其他检查：包括血压、血脂、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、眼底检查、尿微量白蛋白等，全面了解身体状况，及时发现糖尿病并发症或其他潜在健康问题。
• 治疗
  • 饮食治疗（同预防中的健康饮食）
  • 运动治疗（同预防中的适量运动）
  • 药物治疗
    • 口服降糖药
      • 磺酰脲类：如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等，刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素，适用于 2 型糖尿病患者，尤其是胰岛功能尚存的患者。常见不良反应有低血糖、体重增加等。
      • 格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈，作用机制与磺酰脲类相似，但起效更快，作用时间较短，主要用于控制餐后血糖，低血糖风险相对较低。
      • 双胍类：二甲双胍是目前应用最广泛的双胍类药物，通过减少肝脏葡萄糖输出、改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，是 2 型糖尿病治疗的一线用药，尤其适用于肥胖或超重患者。常见不良反应有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。
      • α- 糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖，抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖峰值，适用于以碳水化合物为主要食物成分，或餐后血糖升高明显的患者。不良反应主要为胃肠道胀气、排气增多等。
      • 噻唑烷二酮类：如罗格列酮、吡格列酮，增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性，适用于存在明显胰岛素抵抗的 2 型糖尿病患者。但该类药物可能增加体重、水肿，有心力衰竭风险的患者慎用。
      • DPP-4 抑制剂：如西格列汀、沙格列汀、维格列汀等，通过抑制 DPP-4 酶活性，提高内源性胰高血糖素样肽 - 1（GLP-1）水平，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低血糖，低血糖风险较低，对体重影响较小。
      • SGLT-2 抑制剂：如达格列净、恩格列净、卡格列净等，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，从而降低血糖，同时具有一定的降压、减重、降低心血管事件风险等作用，但可能增加泌尿生殖系统感染风险，注意多饮水，保持外阴清洁。
    • 胰岛素治疗
      • 适应证：1 型糖尿病患者；2 型糖尿病患者经饮食、运动和口服降糖药治疗血糖控制不佳；糖尿病急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态）；糖尿病严重慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等）；妊娠期糖尿病；手术、创伤、感染等应激状态。
      • 胰岛素类型：按作用时间分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素。短效胰岛素起效快，作用时间短，主要用于控制餐后血糖；中效胰岛素作用时间较长，可提供基础胰岛素水平；长效胰岛素作用时间可持续 24 小时左右，能更好地模拟生理性基础胰岛素分泌；预混胰岛素是将短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例混合而成，兼顾空腹和餐后血糖控制。
      • 使用方法：胰岛素一般采用皮下注射，可根据患者血糖情况、饮食和运动情况调整胰岛素剂量和注射时间。使用胰岛素过程中需密切监测血糖，预防低血糖发生。
  • 血糖监测
    • 监测频率：根据患者病情和治疗方案确定。一般来说，使用胰岛素治疗或血糖控制不稳定的患者，应每天监测血糖 4 - 7 次，包括空腹血糖、三餐前血糖、三餐后 2 小时血糖、睡前血糖；血糖控制平稳的患者，可每周监测 1 - 2 天血糖。
    • 监测时间点：空腹血糖指至少禁食 8 小时后的血糖；餐后 2 小时血糖从吃第一口饭开始计时；随机血糖指任意时间点的血糖检测。
    • 监测设备：常用的血糖监测设备有血糖仪和动态血糖监测系统（CGM）。血糖仪操作简便，可快速获取血糖值；CGM 能连续监测组织间液葡萄糖浓度变化，提供更全面的血糖信息，有助于发现隐匿性高血糖和低血糖，尤其适用于血糖波动较大、低血糖风险较高的患者。
    • 监测意义：通过血糖监测，了解血糖控制情况，及时调整治疗方案，预防糖尿病并发症的发生和发展；同时，血糖监测结果可作为患者饮食、运动和药物治疗调整的依据，提高患者自我管理能力。
  • 糖尿病教育与心理支持
    • 糖尿病教育：向患者及其家属普及糖尿病的病因、症状、诊断、治疗、并发症预防等知识，使其了解糖尿病的自我管理方法，包括饮食控制、运动锻炼、药物使用、血糖监测等，提高患者治疗依从性和自我管理能力。可通过举办糖尿病健康讲座、发放宣传资料、一对一咨询指导等方式进行教育。
    • 心理支持：糖尿病是一种慢性疾病，患者可能面临长期治疗、饮食限制、血糖波动等问题，容易产生焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，这些情绪可能影响患者的血糖控制和生活质量。因此，需要关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。可鼓励患者参加糖尿病患者互助组织，与其他患者交流经验，分享心得，缓解心理压力。