导图社区 外科33、急性化脓性腹膜炎(ASP)
《外科学》第33章:急性化脓性腹膜炎 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。主要内容有概述、解剖和生理、急性弥漫性腹膜炎(ADP)、腹腔脓肿。
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外科33、急性化脓性腹膜炎(ASP)
概述
定义
由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等引起的腹膜和腹膜腔的急性、弥漫性炎症
是外科最为常见的急腹症
分型
病因:细菌性、非细菌性
发病机制:原发性、继发性
累及范围:弥漫性、局限性
临床经过:急性、亚急性、慢性
解剖和生理
腹膜概述
壁腹膜
脏腹膜
腹膜腔
大腹腔→腹腔
经由网膜孔相通
小腹腔→网膜囊
腹膜形成的各种结构
网膜
大网膜
连接胃大弯与横结肠的腹膜,活动度大,能够移动到病灶处并将其包裹
作用:局限炎症、修补病变和损伤
系膜
韧带
皱襞、隐窝及陷凹
腹膜神经支配
壁层腹膜:受体神经支配,痛觉定位准确、敏感
脏层腹膜:自主神经支配对牵引、压力、炎症、压迫敏感、痛觉定位欠准确
腹膜功能
分泌功能
吸收功能
支持和固定脏器
防御功能
修复和再生功能
急性弥漫性腹膜炎(ADP)
概念
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔
临床分型
原发性
继发性
病因
继发性腹膜炎
腹腔空腔脏器穿孔
胃穿孔、肠坏死穿孔、急性坏疽性胆囊炎
外伤引起腹壁或内脏破裂
外伤性肝破裂、外伤性脾破裂
炎症扩散
急性阑尾炎化脓、穿孔,急性出血坏死性胰腺炎,女性生殖系统炎症,
手术腹腔污染、吻合口渗漏
胃肠吻合口破裂、胆肠吻合口瘘
腹前、后壁严重感染
病原菌
主要为肠道内常驻菌群,大肠杆菌最多见,其次是链球菌,变形杆菌,厌氧拟杆菌
特点
多为混合感染,毒性强,脓汁稠而有臭味
原发性腹膜炎
概念:腹腔内无原发病或病因不明
病原菌:多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌
特点:感染范围大、脓液稀薄无臭味
细菌进入腹腔的途径
血行播散
上行性感染
直接扩散
透壁性感染
病理生理
细菌→腹腔内、机体
腹膜充血、水肿、失去光泽
大量清晰的浆液渗出、稀释
大量巨噬、中性粒细胞
坏死组织、细菌、纤维蛋白
渗出液→混浊脓液,大肠埃希菌脓液呈黄绿色,稠厚,有粪便臭味
结局
影响因素
机体的防御能力
细菌的性质、数量和时间
常见结局
脱水和电解质紊乱、休克、多器官衰竭和死亡
局限性腹膜炎
局限性脓肿
腹腔内粘连
致死机理
急性腹膜炎
毒素吸收
腹膜水肿,渗液,纤维蛋白↑
呕吐、肠麻痹、肠内积液
细胞外液容量减少
周围血管收缩
抗利尿激素↑
心排出量↓
休克
尿量↓
代酸
死亡
临床表现
病史
症状
腹痛
恶心、呕吐
发热、脉快
感染中毒症状
重度脱水、代谢性酸中毒及休克
腹部体征
视诊
腹胀、腹式呼吸减弱或消失
触诊
腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛
腹膜炎三联征,原发病灶最为明显
叩诊
胃肠胀气:鼓音
腹腔渗出液:移动性浊音
听诊
肠鸣音减弱,肠麻痹时肠鸣音可能完全消失
直肠指诊
辅助检查
实验室检查
血常规:WBC
血生化:水电解质紊乱,酸中毒等
腹部立位平片
超声
CT
诊断性腹腔穿刺;直肠前、阴道后穹隆穿刺
穿刺抽出液分析
无凝血→腹腔内出血
血性→急性胰腺炎,肠坏死
脓性→阑尾炎穿孔,继发感染
胆汁性→胆囊穿孔,胆汁漏
浑浊含消化液→胃十二指肠穿孔
粪性→结肠或下段回肠破裂
穿刺注意事项
腹部疾患诊断已明确者,不宜盲目地滥用腹腔穿刺术
禁忌证:腹内广泛粘连和重度鼓肠
诊断
持续性腹痛病史
腹部明显的腹膜刺激征
WBC计数及分类,腹部X线、B超、CT检查等
治疗
非手术治疗
适应症
病情较轻
病程较长>24小时,腹部体征逐渐减轻
严重疾病,不能耐受手术
手术前准备
方式
体位:半卧位
禁食、胃肠减压
纠正水、电解质紊乱
选用抗生素
补充热量和营养支持
镇静、止痛、吸氧
手术治疗
经上述非手术治疗6-8小时后,腹膜炎症及体征不缓解反而加重者
腹腔内原发病严重
腹腔内炎症较重,有大量积液,严重的肠麻痹或中毒症状,有休克表现者
腹膜炎病因不明,无局限趋势
麻醉方法
全身麻醉或硬膜外麻醉
危重、休克:局部麻醉
手术方法 (治疗原则)
处理原发病灶
彻底清洁腹腔
充分引流
术后处理
留置腹腔引流管的指征
坏死病灶未能彻底清除或无法清除
预防胃肠道术后渗漏
手术部位较多渗液和渗血
已形成局限性脓肿
拔除腹腔引流的指征
引流液清亮
引流量<10ml/日
无发热腹胀、腹膜炎已控制
腹腔脓肿
脓液在腹腔内积聚,由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包裹,与游离腹腔隔离,形成腹腔脓肿
膈下脓肿
脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙
全身症状:发热、乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦
局部症状:持续钝痛,深呼吸时加重
经治疗好转后、或腹部手术数日后、再次出现:发热、腹痛者
X线透视
患侧膈肌升高,呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊,积液
经皮穿刺置管引流术
优点:创伤小、可局麻操作、效果好
适应证:与体壁靠近的局限性单房脓肿
切开引流术:目前很少应用
经前腹壁肋缘下
经后腰部切口
盆腔脓肿
腹腔内的炎性渗出物或脓液积聚于盆腔而形成
急性腹膜炎治疗过程中、再次出现体温升高、伴典型的直肠或膀胱刺激症状
腹部检查多无阳性发现
直肠指检
肛管括约肌松弛,直肠前壁触及直肠腔内膨出,有触痛,有波动感
B超:脓肿的大小、位置等
必要时作CT:明确诊断
盆腔脓肿较小或未形成时:抗生素为主,辅以坐浴,温热水灌肠及物理透热
部分病人:脓液可自行完全吸收
手术治疗:脓肿较大者
肠间脓肿
脓液被包裹在肠管、肠系膜和网膜之间的脓肿
粘连性肠梗阻
化脓感染的症状
腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块
X线:肠壁间距增宽、肠管积气
抗生素、物理透热
全身支持治疗
剖腹探查并行引流术
超声或CT引导下经皮穿刺插管引流术:脓肿较局限且为单房,与腹壁紧贴
腹腔间隔室综合征(ACS)
腹内压≥20mmHg,伴有器官功能衰竭
正常人腹内压接近大气压,为5-7mmHg,或受生理因素有所波动
腹内压≥12mmHg为腹腔高压
病理生理及临床表现
心脏功能障碍
静脉压迫
急性肾衰竭
进一步加重的酸中毒
脑肿胀及缺血
呼吸末压增高,通气与氧合能力降低,呼吸衰竭
肠缺血增加,肠坏死
诊断:膀胱测压、影像学检查
体液复苏、利尿脱水
机械辅助正压通气
减轻炎症反应
改善器官状态
促进胃肠道排空、营养支持
指征:非手术治疗无效,腹内压持续>25mmHg,且威胁生命
手术方式:腹腔开放术
肺交换量↓→组织缺氧