外科学·围术期处理

外科学·围术期处理知识梳理，包括术前准备、术后处理、术后并发症的处理三部分内容，比较详细哟。

围术期处理

• 术前准备
  • 指针对患者的 术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取 相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备 和机体条件，以便更安全地耐受手术。
  • 一般准备
    • 心理准备
      • 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。
    • 生理准备
      • 适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方 法，特殊手术体位等
      • 输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平 衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100g／L）
      • 预防感染
        • 采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则；
      • 符合以下条件时，预防性应用抗生素：
        • 涉及感染病灶或接近感染区域的手术，胃肠道手术，操作时间长、创面大的手术，开放性创伤难以彻底清创，癌肿手术，涉及大血管的手术，需要植入人工制品的手术，器官移植术
      • 胃肠道准备
        • 成人术前12小时禁食，4小时禁饮；
        • 以下情况，术前应放置胃管
          • 胃肠道手术，对胃肠道干扰较大的腹部手术，特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）
        • 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天
        • 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备
          • 术前3天进流食、口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。
      • 其他
        • 手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定 剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来 潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需 置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。
  • 特殊准备
    • 营养不良
      • 常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存
      • 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高 机体与组织的抗感染能力。
      • 择期手术者，最好能在术前一周补充营养。
      • 术前贫血的适度纠正
        • Hb小于70g/L ,应考虑输血；Hb 在70-100g/L之间,应根据情况决定是否 输血；Hb大于100g/L可不输血
    • 高血压
      • 注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发 性高血压。
      • 血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。
      • 血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通 道阻滞剂或β受体阻滞剂等）控制血压，但并不要 求血压降至正常水平。
      • 原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应 与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。
    • 心脏病
      • 大多数手术耐受力良好。
      • 以下情况成为非心脏手术的禁忌证
        • 6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；
        • 严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。
      • 不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：
      • 注意纠正水、电解质失调。 心率失常区别对待。
      • 急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个 月以上，良好的监护下手术。
      • 心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。
    • 呼吸功能障碍
      • 有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功 能检查、胸部X线片、心电图等。
      • 吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。
      • 针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改 善肺功能。
      • 麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。
      • 合并感染者，控制感染后才施行手术。
      • 急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。
    • 肝疾病
      • 常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。
      • 吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝 储备功能（ICGR15小于40%，手术耐受力显著削 弱）
      • 肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术； 经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。
      • 积极保肝、支持治疗。
    • 肾疾病
      • 常规化验了解患者的术前肾功能状况。
      • 据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将 肾功能损害分为轻、中、重三类。
      • 轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般 能较好地耐受手术；
      • 重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相 当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地 改善肾功能
    • 糖尿病
      • 控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。
      • 有污染的手术，术前使用抗生素。
      • 大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L) ,此时尿糖+～++。
      • 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生 酮症酸中毒。
    • 肾上腺皮质功能不全
      • 除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治 疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮 质功能可能会有不同程度的抑制。
      • 术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。
      • 第3日即手术当天，给300mg。
      • 术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定 激素用量及停药时间。
    • 免疫功能缺陷
      • 许多情况会引起免疫功能缺陷：各种感染.营养不良.恶性肿 瘤.结缔组织病.衰老.内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质激 素.某些抗生素.抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等
      • 术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用 抗生素，免疫补偿治疗。
    • 老年患者
      • 由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备 应更加广泛、充分、全面、细致，尤其 是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。
      • 合理应用抗生素预治感染；围术期用药 要考虑到老年特点。
      • 营养不良及水和电解质平衡失常的补充 量尽可能计算精确，注意静脉输液不要 过量。
    • 妊娠患者
      • 应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。
      • 应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。
      • 如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。
      • 如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。
      • 需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证 胎儿的正常发育。
      • 确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小.加强保护。
      • 必须用药时，尽量避免使用对孕妇.胎儿影响较大的药物。
      • 总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。 如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。
• 术后处理
  • 针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的 发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复
  • 手术后数小时内，患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内， 按特定程序进行系统监护.严密观察；麻醉.外科和护理人员密切协作， 各司其职。
  • 心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需1～3小时)，患者可离开苏醒室。
  • 需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患 者，均须转入重症监护治疗病房(ICU)。
  • 体位
    • 患者体位应根据麻醉.患者的全身状况.术式及疾病性质等选 择，使患者感到舒适和便于活动。
  • 监护
    • 生命体征 ：血压.脉搏.呼吸频率及持续心电监测等。
    • 中心静脉压： 术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。
    • 体液平衡：中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。 以评估体液平衡和指导补液。
    • 止血和凝血：加强监测.及时发现。必要时,进行血常规.凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。
    • 其他项目：根据不同原发病以及不同手术情况决定。
  • 活动和起床
    • 患者术后，原则上应该早期活动(特殊情 况例外)。
    • 活动量据患者的耐受程度，逐步增加。
    • 患者清醒.麻醉消失,尽早鼓励和协助患者 在床上活动。
    • 术后早期，患者活动需要医护人员给予 指导和帮助。
    • 深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有利于 促进静脉回流。
    • 鼓励患者咳嗽.排痰。
    • 手术后第1～3天，可酌情离床活动。
  • 饮食和输液
    • 非腹部手术
      • 局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；
      • 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食；
      • 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。
      • 手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。
    • 腹部手术
      • 尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。
      • 待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流 质饮食逐步过渡到普通饮食。
      • 摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电 解质、维生素等
      • 持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持
  • 引流物的处理
    • 常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管 引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导 尿管引流等
    • 具体选择根据手术部位、病情及目的而定。
    • 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引 流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录 引流量和颜色的变化。
    • 引流物的拔除：根据具体情况决定
  • 缝线拆除和切口的愈合记录
    • 缝线的拆除时间
      • 头、面、颈部——术后4～5天拆线，下腹部、会阴部——6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天；四肢——10～12天(近关节处可适当延长减张缝线——14天，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟可先间隔拆线，1～2天后再将剩余缝线拆除。
    • 切口分三类
      • 清洁切口，用“Ⅰ”表示；可能污染切口，“Ⅱ”表示；污染切口，用“Ⅲ”表示。
    • 愈合分三级
      • 甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示；乙级愈合，有炎症反应，“乙” 表示；丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示
  • 各种不适的处理
    • 疼痛
      • 与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受 度等因素有关。
      • 24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。
      • 3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问 题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理
      • 处理原则
        • 教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力）。
        • 必要时口服镇静、止痛类药物。
        • 大手术后l～2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁用)。必要时4～6小时可重复使用。
        • 大中手术后早期也可采用镇痛泵。
    • 发热
      • 术后24小时以内升高幅度在1.0℃左右，称为吸收热
      • 术后3～6天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）
      • 发热持续不退，应注意排除术后体腔内残余脓肿等更为 严重的并发症。
      • 处理原则
        • 一般行对症处理：应用退热药物或物理降温。
        • 针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液 检查等），明确诊断并作相应治疗。
    • 恶心、呕吐
      • 常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止。
      • 也可见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、 低钠等。
      • 腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻。
      • 处理原则
        • 对症治疗： 可用阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药 物。
        • 应尽早查明原因，进行针对性处理。
        • 有胃潴留时应予胃肠减压。
    • 腹胀
      • 早期腹胀常为胃肠蠕动受抑制所致，一般可自行缓解。
      • 术后数日仍未排气兼有腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所 致的肠麻痹（如早期肠粘连或腹内疝等所引起的机械性肠 梗阻），应作进一步检查和处理。
      • 严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大，故需及时处理。
      • 处理原则
        • 持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。
        • 非胃肠道手术，可应用新斯的明等肌肉注射促进肠蠕动。
        • 腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效，常需再次手术。
    • 呃逆
      • 多为暂时性，但有时可为顽固性。
      • 可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。
      • 处理原则
        • 一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物应用等。
        • 上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口 或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理。
        • 未查明原因一般治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。
    • 尿潴留
      • 常见原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痉挛，不习惯 在床上排尿等。
      • 术后6～8小时未排尿,或尿量甚少.次数频繁，提示尿潴留。
      • 处理原则
        • 安定患者情绪，消除患者顾虑
        • 如无禁忌，可协助患者坐起或立起排尿。
        • 下腹部热敷，轻柔按摩，止痛药解除切口疼痛，氨甲酰甲胆碱等刺激膀 胱收缩—促使患者自行排尿。
        • 如无效，应行导尿术。
          • 一次导尿量超过500ml，应留置导尿管l～2天。
          • 腹会阴手术导尿管应至少放置4～5天。
• 术后并发症的处理
  • 术后并发症
    • 指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾 病复发等因素引起的所有病症的总称。
    • 绝大多数发生在手术后近期。
    • 术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准 备有助于预防术后并发症的发生。
    • 术后并发症可分为二类：
      • 各种手术后都可能发生的并发症，有其共性.
      • 与手术方式相关的特殊并发症
  • 出血
    • 原因：术中止血不完善、原痉挛的小 动脉断端舒张.结扎线脱落等.
    • 诊断 ：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。 只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。
    • 处理原则
      • 预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔 细检查，保证没有出血点)。
      • 一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。
  • 切口感染
    • 原因: 细菌侵入，血肿.异物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。
    • 临床表现 ：术后3～4天，切口疼痛加重，伴体温升高、 脉率加速和白细胞升高。切口局部红、肿、热和压痛甚至 波动感。<br>必要时局部穿刺.或拆除部分缝线撑开伤口可确 诊。分泌液作细菌学检查。
    • 预防
      • 术中严格遵守无菌技术、操作轻柔精细、严密止血
      • 加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力。
    • 治疗
      • 早期炎症者，应用抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。
      • 脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可考虑行二期缝合。
  • 切口裂开
    • 影响因素：很多，但不外乎两大类－全身因素和局部因素
    • 常发生于术后l周左右，在一次突然用力时。可分为全层裂开 和部分裂开。
    • 预防
      • ① 发生可能性很大的患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减张缝线；② 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；③ 及时处理腹胀；④ 患者咳嗽时最好平卧，减轻咳嗽时骤然增加的腹内压力；⑤ 适当的腹部加压包扎。
    • 处理原则
      • 立刻无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合，同时加用减张缝线。
      • 术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。部分裂开的处理，视具体情况而定。
  • 肺不张
    • 预防
      • ①术前锻炼深呼吸，②术后避免限制呼吸的固定或绑扎；③减少肺泡和支气管内的分泌物，术前2周停止吸烟；④鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；⑤防止分泌物误吸肺部。
    • 治疗
      • 鼓励患者深吸气、多翻身。帮助及教会患者咳痰。痰液粘稠，可蒸气吸入、超声雾化器或口服氯化铵等。痰量过多而不易咳出者，可经支气管镜吸痰。必要时气管切开。给予抗生素治疗。
  • 尿路感染
    • 原因：尿潴留和经尿道的器械操作或检查最常见。
    • 预防
      • 主要是预防和及时处理尿潴留。尿潴留的处理原则是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量大于500ml，应放置导尿管作持续引流。安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。
    • 治疗：主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅。
  • 下肢深静脉血栓形成
    • 后果严重，应予重视：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并 发下肢深静脉功能不全。
    • 发病原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。
    • 高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节 或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。
    • 临床表现
      • 起初多为小腿深V血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛，
      • 随后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴 有浅V曲张、胭窝或股管部位有压痛。
      • 严重者下肢深、浅V广泛受累，表现为股青肿。
      • 如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞计数升高。
    • 预防
      • 术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，必要时对高危人群可作预防性抗凝治疗。
    • 治疗
      • 确诊后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落
      • 主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可以采用中药治疗。
      • 原发性髂股V血栓形成及股青肿、病程在72小时以内者，可通过手术或Fogarty导管行血栓摘除术，48小时内进行治疗者效果最好。
  • 肝功能异常
    • 病因：虽然很多,但不外乎为肝前性、肝细胞性和肝后性三类。
    • 肝活检、超声波、CT和PTC或ERCP对其诊断有一定的价值。
    • 这类患者可能随时会出现肾功能衰竭，因此对肾功能也必须密切监测。 重在预防
    • 围术期避免肝前性、肝细胞性和肝后性影响肝脏功能的危险因素
    • 一旦发生可针对不同的情况进行相应的病因、护肝及支持等治疗