011外科学外科感染

外科学：丹毒：是皮肤淋巴管网的急性炎症；病原菌多为乙型溶血性链球菌；好发于下肢，继发皮损；片状红疹、界清、微隆起；少有坏死和化脓；易复发，迁延至淋巴水肿。

外科感染

• 概论
  • 感染
    • 泛指生物性因素----病原体侵入人体后所致的局部或全身炎症反应的病理过程。
    • 外科感染
      • 通常指需要外科治疗的感染。
      • 外科感染的特点
        • 常发生在创伤和手术后
        • 常由1种以上病原菌引起，且多为内源性条件致病菌
        • 大多不能单靠药物，常需外科处理
      • 外科感染的分类
        • 按病种和病变性质分
          • 非特异性感染：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等，也 称一般性/化脓性感染
          • 特异性感染：结核杆菌、破伤风梭菌、产气夹膜梭菌、炭疽杆菌、真菌等，特殊临床表现，治疗不同与一般性感染
        • 按病程分
          • 急性感染：3周以内；亚急性感染：3周～2个月；慢性感染： 2个月以上
        • 按发生条件分
          • 病原体入侵时间：原发/继发感染；病原体来源：内源性/外源性感染；<br>发生条件：机会性感染、院内/社区获得性感染
      • 病因
        • 病菌的毒力：粘附因子、荚膜 数量与增殖速度 病菌内外毒素
        • 宿主局部、全身抗感染能力
      • 病菌的致病因素
        • 细菌的侵袭力：粘附因子；细菌的生存力：荚膜；细菌的繁殖力
        • 细菌的毒力
          • 胞外酶 —— 蛋白酶、胶原酶、玻璃质酸酶
          • 外毒素 —— 溶血毒素、肠毒素、破伤风痉挛毒素
          • 内毒素 —— G-细胞壁脂多糖—引发炎症反应
      • 宿主的抗感染免疫
        • 天然免疫：宿主屏障；吞噬细胞及杀伤细胞 ；补体及细胞因子
        • 获得性免疫：T细胞免疫应答（细胞毒）；B细胞免疫应答（抗原抗体）； 免疫记忆
      • 病理变化
        • 非特异性感染：局部炎症→全身反应。炎症好转；局部化脓；炎症扩散；转为慢性感染
        • 特异性感染：结核：干酪样坏死、冷脓肿。破伤风：本身不引起局部炎症。气性坏疽：局部坏死和全身中毒
      • 临床表现
        • 1、局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍；2、全身症状：发热、头痛，白细胞计数↑3、器官系统的功能障碍（尿频、腹泻等）；4、特异性表现（如破伤风等）
      • 诊断
        • 症状（局部/全身）；体征；辅助检查：实验室检查（化验）：常规+病原检测； 影像学检查（X线、B超、CT等）
      • 预防
        • 防止病原微生物侵入；增强机体的抗感染免疫；切断病原菌传播环节
      • 治疗
        • 局部处理
          • 1、患部制动，休息。2、浅表部位：未形成脓肿：理疗、外用药；形成脓肿：引流。3、深部：根据部位、程度采取手术/非手术；手术方式 —— 切除或切开病变组织、排脓、放置引流
        • 全身治疗
          • 1、保证休息；2、高热时降温，中药清热解毒；3、维持内环境稳定及营养支持；。4、纠正贫血、低蛋白；5、增强免疫力（丙球）；6、必要时加强监测
        • 抗菌药物使用（轻的可不用或口服）
          • 局部用药（使用灭菌药，不用抗生素）；全身用药：经验+药敏
• 浅部组织的化脓性感染
  • 是指皮肤、皮下组织、淋巴管和淋巴结及 其周围的疏松结缔组织间隙等处发生的浅 层(superficial layer) 软组织外科性感染。
  • 疥
    • 一个毛囊及其所属皮脂腺，颈、头、面、背；金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌感染；
    • 小结节→脓栓，一般无全身症状；治疗主要用局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷
  • 痈
    • 多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺，颈、背；金黄色葡萄球菌感染；
    • 紫红色区→破溃，全身症状 重；治疗主要用青霉素，十字切开引流
  • 急性蜂窝织炎
    • 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性(diffuse)化脓性感染。病原菌多为乙型溶血性链球菌。特点：扩散迅速、不易局限，无明显界限，全身症状。
    • 临床表现
      • 1.皮下：局部皮肤和皮下组织红肿、剧痛、向四周蔓且边缘不清， 中央部位常出现缺血坏死。2.深层组织：局部或可有肿胀和深压痛，但全身症状显著，如寒战、高热、乏力、白细胞增高等。3.一些特殊部位的蜂窝织炎，如口底、领下、颈部等，可致喉头水 肿、压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息。4.蔓延至纵隔蜂窝组织的化脓性纵隔炎则严重影响心肺功能，预后 凶险。
    • 治疗原则
      • 1.加强全身支持治疗和抗生素治疗（青霉素类）。2.应制动、热敷、理疗；止痛。3.及早多处切开引流，尤其是口底、颌下部位，以免影响病人呼吸。
  • 丹毒
    • 是皮肤淋巴管网的急性炎症；病原菌多为乙型溶血性链球菌；好发于下肢，继发皮损；片状红疹、界清、微隆起；少有坏死和化脓；易复发，迁延至淋巴水肿；
  • 急性淋巴管炎
    • 致病菌为溶血性链球菌；四肢淋巴管；一条或数条红线；处理原发灶 + 抗炎
  • 急性淋巴结炎
    • 继发其他化脓感染；淋巴结肿大、压痛，后期融合；常有畏寒、发热、头痛；处理原发灶 +局部热敷+切开引流+ 抗炎
• 全身性外科感染
  • 脓毒症(Sepsis) —— 因感染引起的全身性炎症反应。不仅由于病原菌，还因其产物、内外毒素和它们介导的 多种炎症介质对机体的损害。
  • 全身炎症反应综合征(SIRS)凡符合下列2项或2项以上表现者即可诊断为SIRS
    • ① 体温 ＞38℃，或＜36℃；② 心率＞90／min；③ 呼吸＞20／min，或二氧化碳分压PaCO2 ＜4.3kPa；④ 白细胞总数 ＞12×109，或＜4×109，或中性杆状核细胞＞10%。
  • 病因
    • 继发于各种严重感染；其他潜在感染途径：静脉导管感染 、肠源性感染
  • 常见致病菌
    • 革兰染色阴性杆菌：已超越G+球菌，常见为大肠杆菌、 拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等；
    • 革兰染色阳性球菌：较常见的有三种：①金黄葡萄球菌②表皮葡萄球菌③肠球菌
    • 无芽胞厌氧菌：无芽胞厌氧菌普通细菌培养无法检出，因此被忽略。
    • 真菌(fungal infection) ：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、 新型隐球菌等，属于条件性感染。持续应用抗生素、疾病重或免疫抑制激素应用等。
  • 临床表现
    • 1、脓毒症(sepsis)特点是寒战后高热；2、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；3、心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难4、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑。5、白细胞总数明显增高，血培养，化验检查脏器功能减损
  • 处理原则
    • 处理原发感染灶；抗生素—— 联合、足量；支持治疗；对症处理
• 有芽孢厌氧菌感染
  • 破伤风
    • 病理生理
      • 痉挛毒素；脊髓前角神经细胞； 阻止释放抑制性介质； 运动神经元兴奋性↑； 肌肉阵发痉挛
    • 临床表现
      • 1.潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周2.典型症状：牙关紧闭，颈项强直，角弓反张，阵发性强烈痉挛，神志清楚3.咀嚼肌牙关紧闭→ 面部表情肌苦笑面容 → 颈 → 背 → 腹→四肢肌 → 膈
    • 预防
      • 1.伤口的处理；2.自动免疫法：类毒素，出生0.5ml、14-8周 0.5ml、半年 0.5ml、5 年 0.5ml；3.被动免疫法：抗毒素、TAT 皮试、TAT 1500U皮下注射
    • 治疗原则
      • 清除毒素来源；中和游离毒素 ；控制和解除痉挛；保持呼吸道通畅和防治并发症
    • 治疗措施
      • 彻底清创；应用抗毒素：TAT10000 ~ 60000U + 5%GS 静滴；镇静：静滴安定或冬眠Ⅰ号；防治并发症：窒息、肺不张、肺部感染、骨折、舌咬伤；补充营养，纠正水电平衡
• 外科应用抗菌药物的原则
  • 预防性使用：Ⅱ类切口、体内植入物、老年人/糖尿病等免疫低下、Ⅰ类切口大手术
  • 时机—— 切皮前半小时，3小时以上追加；根据切口类型选择药物
  • 治疗性使用——敏感、足量、全程最好有药敏结果，根据经验和药敏
  • 时机
    • 皮肤软组织感染——金葡菌、链球菌——青霉素类
    • 腹腔、泌尿道感染——大肠杆菌——头孢Ⅲ
    • 特殊组织中的浓度需要——胆汁、脑脊液、尿液
  • 治疗性使用抗生素的原则
    • 可单种不联合，可用窄谱不用广谱；价廉副作用小；尽量选用杀菌性抗生素；危重时首选静脉给药
  • 治疗性使用的停药指征
    • 体温正常3天；全身及局部情况好转；血象正常