医学影像诊断学（呼吸系统）

呼吸系统的正常影像表现、基本病变影像表现，以及肺部常见疾病（如各类炎症、结核）的影像表现。

呼吸系统

• 正常表现
  • X线
    • 胸廓
      • 骨骼
        • 肋骨常见的先天性变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合
        • 肩胛骨在发育过程中其下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折
      • 软组织
    • 气管
      • 宽带1.5～2cm
    • 肺
      • 肺野
        • 定义：在胸片两侧肺脏表现为透明的区域
        • 依第2、第4肋骨前端下缘水平分为上、中、下野，纵行分为内、中、外带
      • 肺叶
        • 左肺2叶，右肺3叶（是解剖单位）
      • 肺段
      • 肺门
        • 肺门影是肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴组织的总合投影
        • 左比右高1～2cm
        • 正常成人右下肺动脉干宽度≤15mm，大于此值为肺动脉高压
      • 肺纹理
        • 定义：自肺门向外呈放射分布的树枝状影
        • 由肺动脉、肺静脉组成，支气管、淋巴管及少量间质组织
    • 纵隔
      • 多采用三分区法：在侧位片上，将纵隔分为前、中、后三部分
      • 前纵隔：位于胸骨后，心脏、升主动脉、气管前的狭长三角区域
      • 中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门所占区域
      • 后纵隔：食管、胸椎旁区域
    • 胸膜
      • 分脏胸膜、壁胸膜
      • 又分斜裂、水平裂
    • 横膈
      • 常右膈比左膈高1～2cm
      • 心膈角——膈内侧与心脏形成的角；肋膈角——与胸壁间形成的尖锐角
      • 局限性膈膨升：部分膈较薄弱者，可在膈穹隆上缘局部呈半圆形凸起，右侧较常见，深吸气时明显
      • 波浪膈：在深吸气状态下，横膈呈波浪状
  • CT
    • 胸壁
    • 气管与支气管
    • 肺叶和肺段
      • 判断位置方法：依据相应支气管及伴随血管的分布及一般解剖位置进行判断
      • 肺支气管及其伴随的肺段动脉位于肺叶和肺段中心
      • 叶间裂和肺段静脉构成肺叶、肺段的边缘
      • HRCT可观察肺小叶（小叶核心、小叶实质、小叶间隔），呈不规则的多边形或截头锥体形，底朝胸膜，尖指向肺门
    • 肺门
    • 纵隔
      • 主要通过软组织窗（即纵隔窗）观察
        • 淋巴结，常人一般≤1cm
        • CT显示的5个间隙
          • 胸骨后间隙
          • 血管前间隙
          • 气管前间隙
          • 隆嵴下间隙
          • 膈脚后间隙
    • 胸膜
    • 横膈
  • MRI
• 基本病变影像表现
  • X线
    • 气管、主支气管病变
      • 阻塞性肺气肿
        • 局限性阻塞性肺气肿
          • 为较大支气管狭窄所致
          • 一叶或一侧肺透亮度增加，肺纹理稀疏
        • 弥漫性阻塞性肺气肿
          • 桶状胸，肋骨走行变平，肋间隙变宽
          • 两肺透亮度增加，可见肺大疱影；肺纹理稀疏变细，肺野中外带肺纹理消失
          • 心影狭长呈垂位心
      • 阻塞性肺不张
        • 患侧肺野均匀一致性密度增高影，胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，健侧肺呈代偿性肺气肿
    • 肺部病变
      • 肺泡实变
        • 概念：肺泡腔内的气体被炎症、水肿、出血等病理组织取代可产生片状阴影
        • X线征象
          • 实变密度高而均匀——磨玻璃样密度影（GGO）
          • “空气支气管征”——大片状的肺泡实变病灶常可见含气的支气管影
      • 增殖性病变
        • 概念：肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织，（如；炎性假瘤、肺结核、矽肺）
        • X线征象
          • 结节状、片状、肿块状密度增高影
          • 病变密度高，边界清楚
          • 动态变化缓慢
      • 纤维性病变
        • 概念：肺部的慢性炎症/增殖性病变在恢复愈合的过程中，纤维成分形成瘢痕
        • X线征象
          • 局限性纤维化
            • 条索状僵直的高密度影，边缘清楚
            • 范围较大时，常引起气管及纵隔向患侧移位
          • 弥漫性纤维化
            • 弥漫分布的网状、线状、蜂窝状影，自肺门区向外伸展至肺野外带
            • 网状纤维化影的背景下，有弥漫的颗粒状小结节状影——网状结节病变
      • 结节与肿块
        • 小于3cm为结节；大于3 cm为肿块
        • 良性光滑清楚规则；恶性多分叶
      • 空洞与空腔
        • 概念：空洞是病理性结构，是肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出并吸入气体后形成；
        • 空洞内坏死组织液化可形成气-液平，多见于肺脓肿
        • 空洞的三种X线表现
          • 虫蚀样空洞
          • 薄壁空洞：3mm以下
          • 厚壁空洞：多见气液平
        • 概念：空腔是生理腔隙的病理性扩大
      • 钙化
        • 肺结核/淋巴结结核——单发或多发斑点状 错构瘤——爆米花样 硅沉着病——两肺散在多发结节状/环状钙化 淋巴结——蛋壳样 骨肉瘤——两肺散在结节状 肺泡微石症——多发粟粒状/结节状钙化
        • 病灶密度很高，边缘清楚锐利，可为斑点状、块状、球状影
    • 肺门改变
      • 大小改变
        • 增大（单侧/双侧）
        • 缩小（一侧/两侧）
      • 密度改变
      • 位置改变
    • 胸膜病变
      • 胸腔积液
        • 游离性积液
          • 少量积液：液体上缘第4肋前端下缘
          • 中量积液：积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下
          • 大量积液：积液上缘达第2肋前端以上
        • 局限性积液
          • 包裹性积液：最多见，如胸膜炎时，脏、壁胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位
          • 叶间积液：局限于水平裂或斜裂内
          • 肺下积液：位于肺底与横膈之间胸膜腔的积液
      • 气胸
        • 概念：空气进入胸膜腔内
        • X线征象
          • 无肺纹理，宽窄取决于气体量
          • 大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺
      • 液气胸
      • 胸膜增厚、粘连、钙化
        • 概念：发生炎症性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤性出血机化引起
        • X线征象
          • 轻度；肋膈角变平、变浅，膈运动轻度受限
          • 广泛粘连：患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，膈升高，膈顶变平，纵隔向患侧移位
      • 胸膜肿瘤
    • 纵隔改变
      • 纵隔增宽最常见
    • 横膈改变
  • CT
    • 气管、主支气管
      • 阻塞性肺不张
      • 阻塞性肺气肿
    • 肺部病变
      • 肺泡实变
      • 增殖性病变
      • 纤维化病变
        • 弥漫性肺间质纤维化HRCT表现
          • 小叶核心增大
          • 小叶内间质增粗
          • 小叶间隔增厚
          • 支气管血管束异常
          • 胸膜下弧线影
          • 蜂窝状影
          • 牵拉性支气管扩张
      • 结节与肿块
        • 空泡征
          • 病灶中有时可见直径1～3mm顶气体密度影
        • 分叶征
          • 周围型肺癌的结节或肿块边缘可见毛刺，轮廓可有多个弧形凸起
        • 胸膜凹陷征
          • 邻近的胸膜结节牵拉胸膜形成
        • 磨玻璃结节（GGN）
        • 肺内小结节
          • 指1cm以下的结节病灶，3mm以下称为粟粒样结节
          • 肺内小结节HRCT表现
            • 血源性结节
            • 淋巴管周围结节
            • 小叶中心结节
            • 小气道结节
        • 树枝征
          • 在小叶中心有小结节及短线影，与支气管血管束分支相连，如同树枝状
      • 空洞与空腔
        • 空气半月征：空洞内有球状物，多见于曲菌球，曲菌球与洞壁之间形成半月形的空气影
      • 钙化
    • 肺门改变
    • 胸膜病变
      • 胸腔积液
        • 少量积液：纵隔窗示后胸壁内缘与胸壁平行一致的弧形窄带液体样密度影
        • 中量积液：后胸壁内缘有新月形，边缘整齐
        • 大量积液：整个胸腔被液体样密度影占据
      • 包裹性积液
        • 自胸壁向肺野突出的凸形液影，基底宽，与胸壁多呈钝角，边缘光滑，形成胸膜尾征
        • 不随体位变化而改变
      • 气胸与液气胸
        • 气胸在肺窗上表现为肺外侧带无肺纹理的高度透亮区
        • 内侧气胸可见弧形，脏胸膜呈细线样软组织密度影
        • 肺组织有不同程度受压萎缩
      • 胸膜增厚、粘连、钙化
      • 胸膜肿瘤
    • 纵隔改变
  • MRI
• 应用价值和限度
  • X线
    • 二维成像，互相叠影，易误诊
    • 密度分辨力低，较小的GGN易漏诊
    • 不能直接显示纵隔内病变
  • CT明显优于X线
  • MRI对钙化灶的显示不敏感，很少用于胸部外伤
  • 综合经济、简便实用、安全的原则
• 气管和支气管病变
  • 先天性支气管囊肿
  • 支气管扩张
    • 概述
      • 是指支气管内径的异常增宽，多见于左下左舌
      • 以儿童、青春期发病多见
      • 咳嗽、咳痰、咯血是三大主要症状
      • 后天性支扩病理改变：慢性感染引起支气管壁组织破坏
      • 根据形态分为
        • 柱状支气管扩张
        • 囊状支气管扩张
        • 静脉曲张型支气管扩张
        • 混合型
    • 影像表现
      • HRCT：是诊断支扩最有效的检查方式
      • 轨道征：扩张支气管与CT层面平行时出现轨道征
      • 印戒征：与CT平面垂直时表现为厚壁圆形透亮影，此时扩张的支气管与伴行的肺功能类似印戒状
      • 指套征：扩张的支气管内为黏液所充盈
  • 慢性支气管炎
    • 概述
      • 慢支炎不引起杵状指
      • 是支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，多见于老年人
      • 咳嗽、咳痰，为白色黏液泡沫状，不易咳出
      • 临床诊断根据：慢性咳嗽、咳痰，伴喘息连续2年或以上，每年发病至少≥3个月，排除其他心肺疾病
    • 影像表现
      • 由于慢支可以导致肺气肿、肺纤维化，故本病本身无特异性，多是各种征象
      • 参考肺气肿、支扩、肺纤维化征象
• 肺部病变
  • 肺先天性病变
    • 肺隔离症
      • 概述
        • 又称支气管肺隔离症，是胚胎时期一部分组织与正常肺分离而单独发育而成
        • 多无症状，体检时偶然发现
        • 供血动脉多来自降主动脉或腹主动脉，静脉回流多经肺静脉回流
        • 多见于下叶后基底段，位于脊柱旁沟，左侧多见
      • 影像表现
        • 好发于两下肺后基底段，尤其以左下多见 ，位于脊柱 旁沟
        • 边缘清楚，CT螺旋动态增强检查可示来自体循环系统的血供，则可以确诊，结核临床诊断
      • 最佳诊断线索——持续性左下脊柱旁阴影，棒哟反复发作肺炎史
    • 肺动静脉瘘
      • 概述
        • 是一种多见的肺血管异常疾病，其特征是肺动脉与肺静脉之间的毛细血管被异常的薄壁血管所代替，造成不同程度的右向左分流
        • 劳累后呼吸困难、发绀、咯血、栓塞等
      • 影像表现
        • CT增强可见供血动脉及引流静脉影
  • 肺部炎症
    • 大叶性肺炎
      • 概述
        • 主要致病菌为肺炎链球菌，是细菌引起的急性肺部炎症
        • 多见青少年受凉淋雨后
        • 以突发高热、咳铁锈色痰为临床症状
        • 白细胞尤以中性粒细胞升高显著
      • 病理 （纤维素性炎）
        • 炎症渗出主在肺泡，肺的支气管，间质很少病变
        • “空气支气管征”
        • 病理分期
          • 充血期
            • 病后12～24h肺泡有浆液性渗出液，肺泡内可含气体
          • 红色肝样变期
          • 灰色肝样变期
          • 合称“实变期”
          • 消散期
      • 影像表现
        • X线
          • 与病理分期密切相关，但X线征象较临川晚
          • 基本表现：不同形状和范围的渗出和实变
          • 典型征象：在实变期表现为大片状均匀致密影，形态与染病肺叶相吻合，病变的叶间裂侧可见平直的界线
        • CT
          • 基本征象主要是实质的病变呈大叶性或肺段性分布，病变中可见“空气支气管征”
      • 印象；该病临床症状典型，实变期影像学表现也有特征性（消散期具有迷惑性）
    • 支气管肺炎（小叶性肺炎）
      • 概述
        • 病原体以细菌多见，本质上是化脓性改变
        • 多见于婴幼儿、老年人以及其他免疫力低下的患者
        • 病变以小叶支气管为中心，经终末支气管延及肺泡，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物可以出现小叶性肺气肿、小叶性或节段性肺不张
      • 影像表现
        • 两（中下肺）的内、中带，病灶沿支气管分布呈多发散在小的斑片状影，常合并阻塞性小叶性肺气肿或小叶肺不张是本病较典型表现，肺纹理增多、增粗模糊
    • 间质性肺炎（合并支原体肺炎）
      • 概述
        • 病原体以病毒、支原体、衣原体多见
        • 多见于小儿
        • 主要累及支气管和血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小叶间隔等肺间质，肺泡很少或不波及，可以有局限性肺气肿、肺不张
      • 影像学
        • X线
          • 病变分布广泛，好发于两肺门区附近及肺下野
          • 可见条索、网状密度增高影，有时肺野内可见广泛的细小结节状影，大小一致，分布不均，但肺尖及两肺外带常不受累及
        • CT
          • 可见两侧肺野迷茫分布的网状影
          • 重症者可伴有小斑片状影，支气管血管束增粗伴有磨玻璃样阴影GNN，肺门及纵隔淋巴结增大
      • 印象
        • 间质性肺炎主要表现为肺纹理增多，网状及小结节状影肺气肿，且多呈对称性分布
    • 肺脓肿
      • 概述
        • 肺脓肿是多种化脓性细菌所致的破坏性疾病
        • 早期肺实质呈化脓性肺炎，继而发生液化坏死形成脓肿
        • 弛张高热、寒战、咳嗽、胸痛、咳大量脓臭痰，放置后分三层，白细胞数个
        • 感染途径分：吸入性（最多）、血源性、附近器官感染的直接蔓延
      • 影像学表现
        • X线
          • 可见大片状致密影，密度均匀，坏死物排出后可以形成空洞，空洞中可见液平面
        • CT
          • 病灶坏死液化为低密度，有空洞者其内可见气液平或液液平。
          • 慢性肺脓肿洞壁增厚，内壁清楚
          • 增强：显示有脓腔壁的强化（环形强化）
      • 印象：诊断肺脓肿的2个关键点
        • 增强的环形脓肿壁
        • 脓腔内多有气液平
    • SARS冠状病毒
    • 新型冠状病毒
  • 肺结核
    • 概述
      • 是人或牛结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病
      • 临床症状缺乏特异性，如低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦
      • 痰检找到结核菌是诊断的可靠性依据
      • 基本病变
        • 渗出性病变:炎症细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所致
        • 增殖性病变(慢):渗出性病变早期不吸收，很快形成结核性肉芽组织，必须经过纤维化才能愈合
        • 变质性病变（快）：渗出性病变快速发展或相互融合就形成干酪性肺炎，此病变易产生液化、空洞，多需钙化才能愈合
        • 以上三种病变常同时存在于同一病灶内，以其中一种病变为主
      • 结核病分类
        • I型：原发行肺结核是初次结核感染所致的临床症状，包括原发综合症和胸内淋巴结结核
        • Ii型：血行播散型肺结核包括急性粟粒型肺结核和慢性血行播散型肺结核
        • III型：继发性肺结核，主要类型
        • IV型：结核性胸膜炎
        • V型：其他肺外结核，如骨结核、肾结核
    • I型原发性肺结核
      • 原发综合征
        • 概述
          • 是初次感染结核菌所引起的肺结核，最多见于青年儿童
          • 感染后肺实质内产生急性渗出性炎症性改变
          • 肺部原发灶、局部淋巴管炎、淋巴结炎合称 原发综合症
        • 影像表现
          • 云絮、类圆等密度增高影多见于上叶下部或下叶上部的近胸膜外
          • 肿大的淋巴结表现为结节影
          • 自原发病灶影像肿大，淋巴结的淋巴管炎表现为一条或数条较模糊的索条状密度增高
          • “哑铃状”：典型原发综合症显示原发病灶淋巴管炎与肿大淋巴结合称此状
          • CT较X线更为清晰
      • 胸内淋巴结结核
        • 概述
          • 当原发型肺结核的肺部原发灶淋巴管炎已痊愈，剩下了淋巴结炎单独存在
          • 分型
            • 炎症型：如淋巴结肿大伴有周围组织渗出性炎症浸润
            • 结节型：如淋巴结周围炎吸收，在淋巴结周围有一层结缔组织包绕
        • 影像表现
          • X线：高密度影结节状边缘模糊不清
          • CT增强后可见明显环形强化
          • MRI：边缘较强，增强后可见强化
    • II型血行播散型肺结核
      • 概述
        • 是结核分支杆菌进入血液所致
        • 根据结核分支杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，可以分为急性粟粒型肺结核与亚急性或慢性血行播散型肺结核
      • 急性粟粒型肺结核
        • 概述
          • 是大量结核菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起多见于儿童以及原发性肺结核阶段
        • 影像表现
          • “三均匀”：病灶分布均匀，大小均匀，密度均匀
          • 大小一致，直径1～2mm
      • 亚急性或慢性血行播散型肺结核
        • 概述
          • 是较少量的结核分支杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所致
        • 影像学
          • 三不均匀
    • III型继发型肺结核
      • 概述
        • 是肺结核中最常见的类型，多见于成人，多为已静止的原发病灶重新活动，即内源性
        • 肺门淋巴结一般不大，病变趋向于肺的局部，多在肺尖、锁骨下区以及下叶背段
        • 依据病变性质可以分为渗出浸润型，干酪为主，空洞为主型
      • 分型
        • 渗出浸润型
          • X线
            • 病灶大多呈斑片状，云絮状，边缘模糊
            • 好发于上叶尖后段，下叶背段，以尖后段多见
            • 病灶可单发或多发局限于一侧或两侧，肺尖和锁骨下区可伴随空洞、斑片
          • CT：结节或不规则斑片状边缘模糊，常与纤维化并存
        • 干酪为主型
          • 概述
            • 包括结核球和干酪性肺炎
            • 好发于上叶尖后段，与下叶背段多为单发
            • 结核球临近的肺炎，可见散在的增殖性或纤维性病灶，称为卫星灶
            • 干酪性肺炎表现为肺段，肺叶实变轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似
        • 空洞为主型
          • 空洞病灶周围有较多的索条状致密，常见钙化，肺纹理紊乱扭曲，可见支气管扩张
          • 病变同侧和对侧肺也可见新旧不一的结节状，支气管播散病灶典型者出现树芽征
    • IV型结核性胸膜炎
      • 概述
        • 多发生于儿童以及青少年，可见于原发性和继发性肺结核
        • 多发生于初次感染后期
        • 多为单侧，液体一般为浆液性
        • 病程过长，有大量纤维素沉着，则引起胸膜增厚、粘连、钙化，引起包裹性胸腔积液
      • 积液征象
        • X线
          • 游离性胸腔积液
            • 立位检查，积液量达到250毫升以上时可发现
          • 肺底积液
          • 叶间积液
          • 包裹性积液
        • CT
          • 少量游离性积液表现为后胸壁的弧线状均匀致密
          • 积液量增加，可呈半月形
          • 较大量的胸腔积液可形成不同程度肺不张