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PBL第二次学习目标
PBL第二次学习目标，包括HP与消化系统疾病的关系、HP的根除治疗、DU的治疗方案、HP牙膏与益生菌对HP的疗效等等。
编辑于2022-09-12 19:40:45 广东- HP 消化性…
- PBL第二次学习目标
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PBL第二次学习目标
HP与消化系统疾病的关系
已达成共识
消化不良
慢性胃炎
胃溃疡
十二指肠溃疡
复合溃疡
胃癌
相关分子生物学机制
Hp通过其特定的毒力因子引起胃癌，如 CagA、VacA ，可激活多种信号通路
细胞毒素相关蛋白CagA
细胞毒素相关蛋白（CagA）是一种高免疫原性蛋白，它是 Hp 能导致癌症的重要诱因。CagA 蛋白能诱发慢性炎症，上调 IL-8、IL-6、IL-1β 和 TNF-α、活性氧（ROS）、8-oxodG 的表达，同时相关 DNA 的高甲基化会使 DNA 修复机制受阻，增加胃上皮细胞的突变率
细胞空泡毒素VacA
诱导多种细胞活动，包括膜通道的形成、促进线粒体释放细胞色素 c 导致细胞凋亡、与细胞膜受体（RPTP α 或 β）结合并诱导促炎反应特异性地抑制 T 细胞的活化和增殖
可嵌入宿主细胞膜，向宿主细胞质中释放的碳酸氢盐和有机阴离 子，能够刺激第二信使的产生，进而使 AGS 细胞对胃蛋白酶原的分泌量增加，有利于 Hp的侵染。
VacA 通过影响调节细胞周期的基因来破坏细胞增殖和死亡的平衡
通过诱导宿主细胞释放 IL-8 而引起急性炎症反应
胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤
Hp 感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 MALT 淋巴瘤等胃肠疾病的相关性已达成共识，但 Hp 感染与其他胃肠疾病尚无明确相关性，具体的发病机制也无肯定的定论，有待进一步研究。
未达成共识，只是有一些研究
结肠息肉及大肠癌
Hp 感染可通过升高胃泌素水平、减少胃酸导致肠道菌群失调、促进环氧化酵素 2 型表达增加刺激肿瘤细胞生长、减少肿瘤细胞凋亡，在结肠炎-结肠息肉-结肠癌多阶段的发生、发展过程中起到作用
炎症性肠病(自身免疫病)
溃疡性结肠炎
克罗恩病
近期一项 meta 分析显示炎症性肠病与 Hp 患病率呈负相关（P<0.001）,炎症性肠病患者根除 Hp 后复发的可能性是未根除的 1.41 倍，故推测 Hp 感染是炎症性肠病的保护因素，原因推测是 Hp 下调肠道炎性免疫应答
非酒精性脂肪性肝病
HP的根除治疗
原因（益处）
消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是彻底治愈
胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上Hp阳性的早期、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案
Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：根除Hp可使1/12～1/5的Hp阳性功能性消化不良患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：反复糜烂后可发生萎缩、肠化。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险
胃癌家族史：除少数(约1%～3%)遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。
长期服用质子泵抑制剂：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高
计划长期服用非甾体抗炎药：根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险，仅根除Hp不能降低已接受长期NSAID治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，除根除Hp外，还需要持续PPI维持
争议
根除Hp是否增加胃食管反流GERD发生危险性的问题尚有争议
西方
除Hp不增加GERD发生危险性，也不加重已存在的GERD
东方
东方国家(中国、韩国和日本等)中，根除Hp可能会增加GERD发生危险性，推测其原因可能是：这些东方国家胃癌发病率高，因此以胃体为主胃炎的发病率也比西方国家人群高，胃体胃炎者根除Hp后，胃酸分泌从低酸恢复至正常或增加（胃体的炎症可使胃酸分泌下降，与细菌产物及白细胞介素1-β、肿瘤坏死因子-α，N-α-甲基组胺等细胞因子抑制壁细胞的功能有关），从而增加GERD危险性。以胃体为主胃炎者根除Hp可能会增加GERD发生的危险性，不根除Hp长期PPI治疗会增加胃癌发生危险性。"两害相权取其轻" ，长期服用PPI者还是应该根除Hp。
幽门螺杆菌根除治疗适应证
治疗方案
铋剂＋ PPI ＋ 2种抗菌药物组成的四联疗法
抗菌药物组成方案有4种：①阿莫西林＋克拉霉素；②阿莫西林＋左氧氟沙星；③阿莫西林＋呋喃唑酮；④四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮，这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物(甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星)分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮有重复
①均有相对较高的根除率；②任何一种方案治疗失败后，不行药物敏感试验，也可再选择另一方案治疗。方案③和④疗效稳定，廉价，但潜在的不良反应率可能稍高；方案①不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案②费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。
服用规律
青霉素过敏患者
青霉素过敏者的推荐方案为：①克拉霉素＋左氧氟沙星；②克拉霉素＋呋喃唑酮；③四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素＋甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含阿莫西林的方案。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。
非铋剂方案（对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区）
标准三联方案
PPI＋克拉霉素＋阿莫西林或PPI＋克拉霉素＋甲硝唑
根除率已低于或远低于80%，疗程从7 d延长至10 d或14 d，根除率仅能提高约5%
序贯疗法
前5 d PPI＋阿莫西林，后5 d PPI＋克拉霉素＋甲硝唑，共10 d
序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势
伴同疗法
同时服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑
根除治疗的疗程
鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，推荐的疗程为10 d或14 d，放弃7 d。
治疗效果
初次治疗
补救治疗
2次治疗失败后的再治疗
如果经过上述4个四联方案中2种方案治疗，疗程均为10 d或14 d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎(严重全胃炎、以胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等)或胃癌家族史者，根除Hp获益较大。
治疗影响因素
耐药率
推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%～70%,克拉霉素达到20%～38%,左氧氟沙星达到30%～38%，耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低(1%～5%)
服药依从性
自行停药，不按时、按量服用
注意事项
根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2～3个月。
告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性
抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率
在代谢途径上，与 奥美拉唑完全不同的是埃索美拉 唑大部分是通过 CYP3A4介导代谢的，只有小部分是通过 CYP2C19代谢 ，这样显然可避免因 CYP2C19基因多态性而 表现出药效个体差异大
埃索美拉唑的抑酸作用更持久、更有效，它可以使胃内 PH>4的时 问达 16．8 h(而奥美拉 唑 PH>4的时 间达 10．5 h) ]。埃索美拉唑是唯一单 s型异构体质子泵抑制 剂，耐受性和安全性良好，抑酸作用快于奥美拉唑，服用者个 体差异极小，对药物疗效的可预测
治疗后评估
推荐所有患者均应在根除治疗后进行复查，H.pylori感染根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行。复查最好采用非侵入方法，包括尿素呼气试验和粪便H.pylori抗原试验。
HP检测
Hp感染的诊断： 符合下述3项之一者可判断为Hp现症感染。①胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养3项中任一项阳性；② 13C或14C-UBT阳性；③ HpSA检测(经过临床验证的单克隆抗体法)阳性。血清Hp抗体检测(经临床验证、准确性高的试剂)阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。
Hp感染根除治疗后的判断： 应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT。符合下述3项之一者可判断为Hp根除：① 13C或14C-UBT阴性；② HpSA检测阴性；③基于胃窦、胃体2个部位取材的RUT均阴性。
不良反应
胃肠道不良反应，抗生素都有可能引起胃肠道不适的不良反应，腹痛、恶心、腹泻等，药物叠加使用， 胃肠道不适的发生几率则更高
口腔异味感：克拉霉素、铋剂，都有可能引起口腔出现异味的症状，因此，联合用药时，如果出现口腔异味的情况，可以考虑是服药引起的不良反应，通常停药后也会有所改善
焦虑，兴奋，头痛等中枢神经副作用
DU的治疗方案
一般治疗
消化性溃疡活动期，患者要注意休息，避免剧烈运动，避免刺激性饮食，同时建议其戒烟、戒酒。
抑酸治疗
抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物
如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持18～20 h，则可使大多数十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前0.5 h服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为4～6周，胃溃疡为6～8周，通常胃镜下溃疡愈合率均>90%。
对于H.pylori阳性的消化性溃疡，应常规行H.pylori根除治疗，在抗H.pylori治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束。
推荐PPI用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡。 对于胃泌素瘤的治疗，通常应用双倍标准剂量的PPI，分为每日2次用药。若BAO>10 mmol/h，则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高促胃液素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期。
其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃疡的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。 H2受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI，常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要8周，用于治疗胃溃疡时疗程应更长。
抗Hp治疗
其他药物治疗
胃黏膜保护剂
可提高消化性溃疡的愈合质量，有助于减少溃疡的复发
中医药治疗
NSAID-溃疡的防治
PPI是治疗NSAID-溃疡药物治疗的首选。 对于NSAID-溃疡的治疗，在病情允许的情况下，首选停用NSAID。除此之外，药物治疗应首选PPI，其能高效抑制胃酸分泌，显著改善患者的胃肠道症状，预防消化道出血，并能促进溃疡愈合。
胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID-溃疡有一定的治疗作用。
NSAID-溃疡伴H.pylori感染患者行H.pylori根除治疗仍有争议。
H．pylori感染会增加NSAID和阿司匹林相关的消化道并发症的风险，是一个独立的危险因素，在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前应检查并根除H.pylori，这对患者有益。更有研究认为，根治H.pylori可显著降低NSAID-溃疡患者再出血的风险，因此，一旦发现H.pylori感染，应及时根除。而2015年发表的日本消化性溃疡诊治指南则提出，对于已在使用NSAID的患者，其使用PPI类药物预防溃疡发生的效果优于根除H.pylori治疗，并且认为根除H.pylori并不能加速NSAID-溃疡的愈合，因而对于该类患者并不推荐行H.pylori根除治疗
NSAID-溃疡并发症的预防可根据不同的风险程度采用不同的方案。
美国胃肠病学院溃疡并发症预防指南将NSAID-溃疡并发症的风险等级分为高风险、中风险和低风险，并给予相应的预防建议
消化性溃疡的复发及预防
H．pylori感染、长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的主要原因，其他原因尚有吸烟、饮酒、不良生活习惯等。
对于复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，做出相应的处理。
对非H.pylori感染、H.pylori根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用PPI或H2受体拮抗剂维持治疗。
长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的另一重要因素，如因原发病需要不能停药者可更换为选择性环氧合酶2抑制剂，并同时服用PPI。
氯吡格雷与PPI联用利大于弊。
关于氯吡格雷是否可与PPI联用仍是目前争议的热点。最近美国和意大利学者共同完成的一项Meta分析显示，单独使用氯吡格雷与两药联用患者的病死率和缺血性事件发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)，然而两药联用与消化道出血风险下降显著相关。据此，该研究提出对接受抗凝治疗的心血管疾病患者，建议临床医师应根据患者情况，适当使用PPI以降低消化道溃疡的发生风险，而无需过分担心心血管不良反应和缺血事件的发生。然而，目前我国尚缺乏相关的高质量临床研究，该结论有待更多研究结果证实。
消化性溃疡并发出血的治疗
FORREST分级
疑消化性溃疡并发急性出血时，应尽可能在24 h内做急诊行胃镜检查，有循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查
对于存在高风险临床特征的患者，可以考虑行极早期(12 h内)的胃镜检查，这类患者包括在充分液体复苏治疗后仍存在血流动力学不稳定的患者，呕血或胃肠减压持续出血的患者，以及存在中断抗凝治疗反指征的患者
Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的出血病变行胃镜下止血治疗。而对于严重大出血或急性活动性出血患者，在行胃镜检查前30～120 min可予静脉注射红霉素(单剂量为250 mg)，可以改善这部分患者在胃镜下的视野，降低再次行胃镜的可能，并可减少住院天数。
PPI的止血效果显著优于H2受体拮抗剂，其起效快并可显著降低再出血的发生率，尽可能早期应用PPI可改善出血病灶在胃镜下的表现，从而减少胃镜下止血的需要。我国最新指南建议，对于胃镜下止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的溃疡、胃镜下止血困难或胃镜下止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAID者，给予静脉大剂量PPI 72 h，并适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，使用3～5 d，此后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合
对于溃疡出血患者，建议早期行H.pylori检查，根除治疗应在出血停止后尽早开始。由于胃内出血和PPI的使用，可使急性期患者H.pylori组织学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者，建议出血停止4周后重复行H.pylori检测，而根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。
对于接受低剂量阿司匹林治疗用于心血管二级预防的患者，在发生消化性溃疡出血时，ESGE推荐对胃镜评估为再次出血风险低的患者(Forrest分级Ⅱc和Ⅲ)行胃镜检查后，可即刻恢复阿司匹林治疗；而对于胃镜评估为高风险溃疡的患者(Forrest分级Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，Ⅱb)，在充分止血3 d后，亦可恢复阿司匹林治疗。而我国的专家共识(2012更新版)中提出，发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者血栓和出血的风险，出血控制稳定后尽早恢复抗血小板治疗，但尚未给出恢复治疗的具体时间，仍应根据患者具体情况进行具体分析
HP牙膏与益生菌对HP的疗效
HP牙膏
国家药监局已在今年初发布提示，指出幽门螺旋杆菌主要存在于人体胃部，没有证据证明通过使用牙膏刷牙能够对其产生影响，因此“抗幽门螺旋杆菌”牙膏是缺乏科学依据的。同时，这类牙膏可能添加了广谱抑菌剂，长期使用可能导致口腔内菌群紊乱，不利于口腔健康。
益生菌
益生菌是一类促进宿主健康、改善体内微生态平衡的有益活性微生物的总称。它源于宿主并促进宿主健康，通过产生细菌素等抗菌代谢物，对微生物区系的组成和微生态的平衡起调节作用，在一定程度上抑制致病微生物的生长和定殖。用口服益生菌的方法代替或者减少抗生素治疗，不仅能够减少幽门螺杆菌在胃部的定殖量，缓解胃部炎症，还能提高患者依从性，减少副作用，在治疗感染的老人和儿童方面具有更加突出的优势
益生菌拮抗幽门螺旋杆菌的机制研究
增强黏膜屏障
益生菌抑制幽门螺杆菌的定殖
益生菌代谢产物抑制幽门螺杆菌生长
调节宿主免疫反应
维持天然微生态平衡
结论
有些研究中的益生菌能够在根除 Hp 治疗中发挥积极作用，有些研究中的益生菌没有什么疗效，这种差异可能与很多因素有关。仍需注意 Hp 耐药菌株、宿主基因多态性等影响疗效的相关因素。
益生菌在一定程度上可以通过菌体本身或其发酵液抑制幽门螺杆菌，主要是通过竞争结合位点、调节炎症因子和产生活性抗菌物质等作用实现的，但并非所有益生菌都具有减少治疗副作用和有效提高 Hp 根除率的作用
在拮抗幽门螺杆菌方面，益生菌并不能作为单一药物用于治疗，作为一种佐剂能够增加健康效益，将益生菌用于 Hp 治疗具有良好的应用前景。
作为辅助用药的建议
益生菌的种类，尽量不选择含有肠球菌的益生菌制剂，因为肠球菌更容易产生耐药性，且容易通过质粒传递给 Hp 等致病菌，进而影响 Hp 根除治疗的效果
益生菌与抗生素的相互作用，建议益生菌与标准抗生素治疗用药时间间隔开，以便益生菌能更好地定殖并发挥作用。益生菌的施加剂量、与宿主及不同的 Hp 菌株间的关系等，仍需要大量的临床及基础研究去开发
益生菌的作用时间，有研究分析表明，2-4周可能是较优的用药时间
DU患者的健康宣教以及正常人的预防
健康宣教
方式
图文并茂的小册子
口头宣教
展板
宣传片
集体讲座
座谈会
内容
住院期间的健康宣教
疾病知识教育
由于消化性溃疡病是慢性病、病程较长、大多数患者长期处于病痛的恐惧中。因此，医护人员要向患者介绍溃疡病的病因、临床表现及特点、并发症、治疗方法、预防措施等特别要向患者宣传良好的生活习惯在溃疡病的预防治疗中的重要性。
心理疏导
消化性溃疡病是典型的心身疾病之一。因此在治疗护理过程中护理人员要取得患者信任增加患者的安全感并引导患者尽快适应角色的转变使患者在最佳的心理状态下主动接受治疗提高治愈率。
生活方式指导
吸烟是消化性溃疡病的诱因是胃溃疡延迟愈合和复发的肯定因素应劝导患者积极戒烟。不规则进食或暴饮暴食会影响胃分泌的节律性应引导患者养成健康的饮食习惯。消化道溃疡患者应合理安排工作、学习及休息时间。饭后 30ｍｉｎ应安静休息。溃疡病急性发作合并出血时应卧床休息缓解期可进行适当的活动与锻炼如散步等。
用药指导
向患者家属介绍用药时间和服药方法。保证患者能按时正确服药并了解药物的副作用
出院前指导
教已经让患者了解溃疡发生与精神因素有着密切关系。因此出院前指导患者生活要有一定规律纠正不良生活习惯勿暴饮暴食戒烟禁酒
溃疡病具有长期性、节律性、周期性疼痛的特点了解疼痛的特点一旦加重或复发可以采取相应的措施及时服药缓解症状或就医
遵医嘱按时按量服药不得自行改变剂量、间断服药或停药服药方法要正确。出院后第 1个月和第 6个月到医院复查一次如出现腹部疼痛、不适、恶心、呕血或黑便应立即到医院就诊
消化性溃疡病好发于冬春季节在寒冷的季节避免冷的刺激注意上腹部的保暖
适当进行体育锻炼增强体质保持心情舒畅、情绪稳 定有利于降低该病的复发率
DU的预防
饮食规律，睡眠充足，调整心情
切忌暴饮暴食，少吃粗糙辛辣食物，多食高纤维食物，戒烟戒酒
季节变化注意保暖
适量运动，增强抵抗力
注意饮食卫生
提倡分餐制，使用公筷、公勺，保持餐具定时消毒，尤其要避免导致母婴传播的不良喂食习惯，减少感染的机会