心电图-心律失常

本思维导图主要参照人卫第九版诊断学，主要简述心律失常的各种心电图，包括窦性心律失常、异位心律、激动传导异常...

心律失常

• 激动起源异常
  • 窦性心律失常
    • 过速
      • 频率＞100次/分
    • 过缓
      • 频率＜60次/分
    • 不齐
      • PP间期差异＞0.12秒
    • 停搏
      • PP间期＞2秒
    • 病态窦房结综合征SSS
      • 持续的窦性心动过缓
      • 慢-快综合征
      • 双结病变
  • 异位心律
    • 被动性
      • 逸搏
        • 1～2次
      • 逸搏心律
        • 连续3次以上
        • 分类
          • 房性
            • 频率：50～60次/分
          • 交界性
            • 频率：40～60次/分，慢而规则
            • 见于窦性停搏、三度房室阻滞
          • 室性
            • 频率：20～40次/分
            • 见于双结病变、束支水平的三度房室阻滞
          • 反复搏动
            • 其电生理基础是房室交界区存在双径路传导
            • 伪反复心律：两个QRS波之间夹有一窦性P波，也称逸搏-夺获心律
    • 主动性
      • 期前收缩
        • 最常见
        • 机制
          • 折返激动
          • 触发活动
          • 异位起搏点的兴奋性增高
        • 分类
          • 室性
            • 无P波或无相关P波
            • QRS宽大，时限通常＞0.12s
            • T波方向多与QRS的主波方向相反
            • 完全性代偿间歇
              • 即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍
          • 房性
            • 异位P'波
              • 下传至心室引起QRS波群增宽→右束支阻滞→房性期前收缩伴室内差异性传导
              • 未下传→无QRS波群→未下传的房性期前收缩
            • P'R间期＞0.12s
            • 大多为不完全性代偿间歇
          • 交界线性
            • 无窦性P波，出现逆行P'波（发生在QRS波群前或波群后或与QRS波群重叠）
              • 前，P'R间期＜0.12s
              • 后，R间期＜0.2s
            • QRS-T形态与窦性下传者基本相同
            • 大多为完全性代偿间歇
      • 心动过速
        • 阵发性室上性心动过速
          • 频率
            • 多为150-250次/分，节律快而规律
          • 心电图表现
            • P'波不易辨别
            • 突发突止
            • QRS波形态一般正常
            • 发作提前明显，终止有代偿
          • 发生机制
            • 多为折返机制式自律性中度增高
          • 类型
            • 预激旁路→房室折返心动过速
            • 房室结双径路→房室结折返性心动过速
        • 室性心动过速
          • 频率：140-200次/分，节律可稍不齐
          • QRS波群形态宽大畸形，时限通常＞12s
          • 房室分离，心室率＞心房率
          • 夺获心室或室性融合波
          • 诊断公式
            • 房室分离+心室夺获或室性融合波
        • 非阵发性心动过速
          • 频率：60-130次/分
          • 心电图表现
            • 渐起渐止
            • 发作提前不明显，终止有代偿
          • 发生机制
            • 异位自律性轻度增高
        • 双向性室性心动过速
          • QRS波群的主波方向出现上、下交替改变
          • 见于洋地黄中毒、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速
        • 扭转型室性心动过速TDP
          • 心电图
            • 增宽变形的QRS波群
            • QT间期延长
            • 扭转主波正负方向
          • 临床表现
            • 反复发作心源性晕厥（阿-斯综合征）
          • 病因
            • 遗传性心律失常
            • 严重的房室阻滞
            • 电解质紊乱
            • 药物所致
      • 扑动与颤动
        • 心房
          • 扑动AFL
            • 机制
              • 房内大折返环路激动
            • 心电图
              • 正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F波）
              • 房室比例（2:1或4:1）下传
            • 频率
              • 240-350次/分，心室律规则
              • ＞350次/分时，称不纯性心房扑动或非典型心房扑动
          • 颤动AF
            • 正常P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波）
            • 频率：350-600次/分， RR绝对不齐
            • 若RR绝对规则，且心室律率缓慢→完全性房室阻滞
        • 心室
          • 扑动
            • 条件
              • 心肌明显受损、缺氧或代谢异常
              • 异位激动落在易颤期
            • 心电图
              • 无正常QRS-T波 ，代之连续快速而相对规则的大振幅波动
              • 频率：200-250次/分
          • 颤动
            • 往往是心脏停搏前的短暂征象
            • 心电图
              • QRS-T波完全消失 ，出现大小不等、极不匀齐的低小波
              • 频率：200-500次/分
  • 生理性传导障碍
• 激动传导异常
  • 生理性传导阻滞
    • 干扰
      • 过早的激动落在心肌细胞的不应期里，使这个激动传导脱落减慢的现象
      • 常见部位：房室交界区
    • 脱节
  • 病理性传导阻滞
    • 窦房阻滞
      • 一度
      • 二度
        • I型
          • PP间距逐渐缩短，出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象
        • II型
          • 窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这长间歇刚好等于正常窦性PP间距的倍数
      • III度
    • 房内阻滞
      • 不完全性房内传导阻滞（多见）
        • 原因
          • 上房间束传导障碍
        • 心电图
          • P波增宽＞＝0.12秒，出现双峰，切迹间距＞＝0.04秒，与左心室肥大相似
      • 完全房内传导阻滞
        • 原因
          • 局部心房肌周围形成传入、传出阻滞
        • 心电图
          • 在正常窦性P波外，可见与其无关的异位P'波或心房颤动波或心房扑动波，自成节律
    • 房室阻滞
      • 常见部位：房室结、希氏束
      • 一度
        • 心电图
          • PR间期延长
            • 成人：＞0.2秒 老年人：＞0.22秒
            • 两次检测比较心率不变，PR间期延长超过0.04秒
          • “老公晚归，但每天仍回来”
        • 症状
          • 一般无症状
      • 二度
        • 部分P波后QRS波脱漏
        • 二度I型（Morbiz I型)
          • 心电图
            • 文氏现象
              • P波规律出现，PR间期逐渐延长（延长绝对值递减）→QRS波脱漏→PR间期缩短→PR间期延长……
            • “老公回家，越来越晚，偶尔不回家”
          • 性质
            • 功能性或病变位于房室结或希氏束的近端
        • 二度II型（常见）
          • 心电图
            • PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波
            • “老公回家时间固定，但经常不回家”
          • 电生理
            • 绝对不应期延长
          • 高度房室传导阻滞
            • 连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏
          • 性质
            • 器质性损害
        • 症状
          • 心悸与心搏漏跳
      • 三度
        • 心电图
          • P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率
          • PP间期＜RR间期
          • “离婚了，各玩各的”
        • 症状
          • 取决于心室率的快慢
          • 大炮音
    • 室内阻滞
      • 右束支阻滞
        • 心电图
          • QRS波群前半部分接近正常，后半部分QRS波时间延迟、形态发生改变
        • 分类
          • 完全性右束支阻滞
            • QRS波时间＞＝0.12秒，V1或V2导联QRS波呈rsR′型或M形
            • I、V5、V6导联S波增宽而有切迹；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹
            • V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置
          • 不完全性右束支阻滞
            • QRS与完全性右束支阻滞相似，QRS波时间＜0.12秒
      • 左束支阻滞
        • 心电图
          • QRS波（R或S波）增宽、粗钝或有切迹
        • 分类
          • 完全性
            • QRS波时间＞＝0.12秒，V1、V2导联呈rS波或呈宽而深的QS波
            • ST-T方向通常与QRS波群主波方向相反
          • 不完全性
      • 左前分支
        • QRS波心电轴左偏在-45～-90度
        • Ⅰ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型；I、aVL导联呈qR型
        • aVL导联R峰时间＞＝45ms
        • QRS时间轻度延长
      • 左后分支阻滞
        • QRS波心电轴右偏在＋90～＋180
        • Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型；III、aVL导联呈qR型
        • QRS时间轻度延长
    • 意外传导
      • 超常传导、裂隙现象、维登斯基现象
  • 传导途径异常
    • 预激综合征
      • 指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）
      • 类型
        • WPW综合征
          • 显性房室旁路
            • 连接心房与心室之间的旁路，称房室旁路或肯氏束（Kent) 
          • 心电图
            • PR间期缩短＜0.12秒
            • QRS波增宽＞＝0.12秒；QRS波起始部有预激波 （δ波）
            • P-J间期一般正常
            • 出现继发性ST-T改变
        • LGL综合征（房-希氏束）
          • 又称短PR综合征
        • Mahaim型预激综合征（结-室纤维）
          • 只有前传功能，没有逆传功能
        • 分支室纤维