消化系统肿瘤直肠癌的治疗原则

这是一篇关于消化系统肿瘤直肠癌的治疗原则的思维导图，原发灶症状解除后行新辅助化疗+结肠切除+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗。

结直肠癌治疗原则

• CSCO2022直肠癌治疗细则
  • 非转移性直肠癌
    • 可手术直肠癌
      • 直肠腺瘤
        • 直肠高级别上皮内瘤变
          • 病灶距肛缘≤8cm
            • 1级推荐
              • 经肛局部切除术
              • 内镜下切除术
            • 2级推荐
              • TEM
            • 3级推荐
              • 开腹或肠镜下肠段切除术
          • 病灶距肛缘8-15cm
            • 1级推荐
              • 内镜下切除术
            • 2级推荐
              • TEM
              • 开腹或肠镜下肠段切除术
            • 3级推荐
      • I期（T1-2N0)
        • T1N0
          • 保留肛门括约肌无困难（病灶离肛门远）
            • 1级推荐
              • 直肠癌根治术
            • 2级推荐
              • 经肛局部切除术
              • 内镜下切除术
            • 3级推荐
          • 保留肛门括约肌有困难（病灶离肛门近）
            • 1级推荐
              • 经肛局部切除术
              • 直肠癌根治术
            • 2级推荐
              • 如患者有强烈保肛意愿
                • 先同步放化疗
                  • cCR
                    • 等待观察
                  • ycTl
                    • 经肛局部切除术
            • 3级推荐
        • T2N0
          • 保留肛门括约肌无困难（病灶离肛门远）
            • 1级推荐
              • 直肠癌根治术
            • 2级推荐
              • 如患者有强烈保肛意愿
                • 先同步放化疗
                  • cCR
                    • 等待观察
                  • ycTl
                    • 经肛局部切除术
                  • ycT2
                    • 直肠癌根治术
            • 3级推荐
          • 保留肛门括约肌有困难（病灶离肛门近）
            • 同上
      • II-III期
        • MRF(-)
          • 保留肛门括约肌无困难（病灶离肛门远）
            • 1级推荐
              • 同步放化疗±间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（IA)
            • 2级推荐
              • 短程放疗+直肠癌根治术＋辅助化疗（IB)
            • 3级推荐
              • 直肠癌根治术±辅助化疗（IB）
          • 保留肛门括约肌有困难（病灶离肛门近）
            • 1级推荐
              • 同步放化疗±间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（IA)
            • 2级推荐
              • 化疗+同步放化疗（再次评估）+直肠癌根治术±辅助化疗（IB)
              • 强化的同步放化疗（卡培他滨+伊立替康）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（IB)
            • 3级推荐
        • MRF(+)
          • 保留肛门括约肌无困难（病灶离肛门远）
            • 1级推荐
              • 同步放化疗±间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（IA)
            • 2级推荐
              • 短程放疗+直肠癌根治术＋辅助化疗（IB)
            • 3级推荐
              • 直肠癌根治术±辅助化疗（IB）
      • II/III期新辅助放化疗后cCR者
        • 保肛无难度
          • 1级推荐
            • 直肠癌根治术±辅助化疗
          • 2级推荐
            • 观察
        • 保肛有难度，患者保肛意愿强烈
          • 观察
      • II/III期患者术前未行放疗者
        • pT1-2N0(pI期）
          • 观察
        • pII/III期
          • 1级推荐
            • 辅助化疗+辅助放疗+辅助化疗（IA)
          • 2级推荐
            • 辅助放疗+辅助化疗（IB)
      • 术后辅助放疗
        • I期
          • 观察
        • II-III期
          • 辅助放疗
    • 不可手术直肠癌
      • I期
        • 1级推荐
          • 同步放化疗
        • 2级推荐
          • 短程放疗±化疗
      • II/III期
        • 1级推荐
          • 无较好推荐
        • 2级推荐
          • 同步放化疗±化疗
  • 转移性结肠癌
    • 同时性转移性直肠癌
      • 原发灶可切除
        • ≤中度复发风险
          • 转移灶可切除
            • 仅有可切除性同时性肝转移
              • 无症状
                • 低风险（CRS 0-2)
                  • 1级推荐
                    • 同期或分期行结肠切除及肝转移灶切除+术后化疗
                  • 2级推荐
                    • 新辅助化疗+结肠切除+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗
                    • 结肠切除术+新辅助化疗+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗
                  • 3级推荐
                    • 同期或分期行结肠切除及肝转移灶切除+术后观察
                • 高风险（CRS 3-5)
                  • 1级推荐
                    • 新辅助化疗+结肠切除+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗
                  • 2级推荐
                    • 同期或分期行结肠切除及肝转移灶切除+术后化疗
                    • 结肠切除术+新辅助化疗+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗
                  • 3级推荐
                    • 无
              • 有症状
                • 低风险（CRS 0-2)
                  • 1级推荐
                    • 同期或分期行结肠切除及肝转移灶切除+术后化疗
                  • 2级推荐
                    • 原发灶症状解除后行新辅助化疗+结肠切除+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗
                    • 结肠切除术+新辅助化疗+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗
                  • 3级推荐
                    • 同期或分期行结肠切除及肝转移灶切除+术后观察
                • 高风险（CRS 3-5)
                  • 1级推荐
                    • 结肠切除术+新辅助化疗+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗
                  • 2级推荐
                    • 同期或分期行结肠切除及肝转移灶切除+术后化疗
                    • 原发灶症状解除后行新辅助化疗+结肠切除+同期或分期肝转移灶切除/射频消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后化疗
                  • 3级推荐
                    • 无
          • 转移灶不可切除
            • 初始不可切除转移性结肠癌的治疗
              • 原发灶治疗
                • 原发灶出血、穿孔
                  • 1级推荐
                    • 切除原发灶+全身治疗
                  • 2级推荐
                    • 切除原发灶+针对转移灶以姑息减症为目的的局部治疗
                  • 3级推荐
                • 原发灶造成梗阻
                  • 1级推荐
                    • 解除梗阻（切除原发灶/支架植入/结肠造口）+全身治疗
                  • 2级推荐
                    • 解除梗阻+全身治疗+寻找适当时机切除原发灶
                  • 3级推荐
                    • 解除梗阻+针对转移灶以姑息减症为目的的局部治疗
                • 原发灶无症状
                  • 1级推荐
                    • 全身治疗后+评估可否进行原发灶及转移灶局部治疗
                  • 2级推荐
                    • 切除原发灶+全身治疗
                  • 3级推荐
                    • 切除原发灶+针对转移灶以姑息减症为目的的局部治疗
              • 转移灶治疗
                • 所有拟接受全身系统治疗的初始不可切除转移性结肠癌患者
                  • 转移灶潜在可切除
                    • 适合强烈治疗
                      • RAS/BRAF野生型
                        • 原发灶在左半结肠
                          • 1级推荐
                            • FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（2A）
                          • 2级推荐
                            • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX+贝伐单抗（2A）
                              • FOLFOXIRI±贝伐单抗（2A）
                          • 3级推荐
                            • FOLFOXIRI+西妥昔单抗（2B)
                            • 其他局部治疗
                        • 原发灶在右半结肠
                          • 1级推荐
                            • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX+贝伐单抗（2A）
                              • FOLFOXIRI±贝伐单抗（2A）
                          • 2级推荐
                            • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX±西妥昔单抗（2B）
                          • 3级推荐
                            • 其他局部治疗
                      • RAS/BRAF突变型
                        • 1级推荐
                          • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX+贝伐单抗（2A）
                            • FOLFOXIRI±贝伐单抗（2A）
                        • 2级推荐
                          • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX±西妥昔单抗（2B）
                        • 3级推荐
                          • 其他局部治疗
                  • 转移灶姑息治疗
                    • 一线治疗
                      • dMMR/MSI-H
                        • 1级推荐
                          • 帕博丽珠单抗
                      • 适合强烈治疗（MSS/MSI-L/pMMR及RAS/BRAF野生型）
                        • 原发灶在左半结肠
                          • 1级推荐
                            • FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗（1A）
                            • CAPOX（1A）
                          • 2级推荐
                            • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX+贝伐单抗（1A）
                            • FOLFOXIRI±贝伐单抗（1B）
                          • 3级推荐
                            • 其他局部治疗
                        • 原发灶在右半结肠
                          • 1级推荐
                            • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX±贝伐单抗（1A）
                          • 2级推荐
                            • FOLFOXIRI±贝伐单抗（1B）
                            • FOLFOX/FOLFIRI＋西妥昔单抗（贝伐单抗有禁忌者）（2A）
                          • 3级推荐
                            • 无
                      • 适合强烈治疗（MSS/MSI-L/pMMR及RAS/BRAF突变型）
                        • 1级推荐
                          • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX±贝伐单抗（1A）
                        • 2级推荐
                          • FOLFOXIRI±贝伐单抗（1B）
                        • 3级推荐
                          • 其他局部治疗
                      • 不适合强烈治疗（MSS/MSI-L/pMMR及RAS/BRAF野生型）
                        • 1级推荐
                          • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX±贝伐单抗（1A）
                        • 2级推荐
                          • 西妥昔单抗单药（左半结肠者）（2B）
                          • 减量的FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗（2B）
                          • 减量的FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX±贝伐单抗（2B）
                        • 3级推荐
                          • 其他局部治疗
                      • 不适合强烈治疗（MSS/MSI-L/pMMR及RAS/BRAF突变型）
                        • 1级推荐
                          • FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX±贝伐单抗（1A）
                        • 2级推荐
                          • 减量的FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX±贝伐单抗（2B）
                        • 3级推荐
                          • 其他局部治疗
                    • 二线治疗
                      • dMMR/MSI-H
                        • 如果一线未使用PD-1/PD-L1制剂
                          • 2级推荐
                            • 帕博丽珠单抗
                        • 如果一线使用了PD-1/PD-L1制剂
                          • 按照MSS治疗
                      • MSS或MSI-L/pMMR
                        • 一线接受奥沙利铂
                          • RAS/BRAF野生型
                            • 1级推荐
                              • FOLFIRI±贝伐单抗/西妥昔单抗（2A）
                            • 2级推荐
                              • 伊立替康+卡培他滨±贝伐单抗（1B）
                              • 伊立替康±西妥昔单抗（2A)
                              • 伊立替康±雷替曲塞(氟尿嘧啶不耐受者）（2A)
                            • 3级推荐
                              • 其他局部治疗
                          • RAS/BRAF突变型
                            • 1级推荐
                              • FOLFIRI±贝伐单抗（1A）
                            • 2级推荐
                              • 伊立替康+卡培他滨±贝伐单抗（1B）
                              • 伊立替康±贝伐单抗（2A)
                              • 伊立替康+雷替曲塞(氟尿嘧啶不耐受者）（2A)
                            • 3级推荐
                              • 其他局部治疗
                              • 伊立替康+西妥昔单抗+MEK抑制剂（维莫非尼）（RAS野生、BRAF V600E突变）
                              • BRAF抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂（RAS野生、BRAF V600E突变）（2B)
                        • 一线接受伊立替康
                          • RAS/BRAF野生型
                            • 1级推荐
                              • CAPOX±贝伐单抗（1A)
                              • FOLFOX±靶向药物（2A）
                            • 2级推荐
                              • 伊立替康+西妥昔单抗（2A)
                              • 奥沙利铂+雷替曲塞(氟尿嘧啶不耐受者）（2A)
                            • 3级推荐
                              • 其他局部治疗
                          • RAS/BRAF突变型
                            • 1级推荐
                              • FOLFOX/CAPOX±贝伐单抗（1A）
                            • 2级推荐
                              • 奥沙利铂+雷替曲塞(氟尿嘧啶不耐受者）（2A)
                            • 3级推荐
                              • 其他局部治疗
                              • BRAF抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂（RAS野生、BRAF V600E突变）（2B)
                        • 一线未接受奥沙利铂或伊立替康
                          • 1级推荐
                            • FOLFOX/FOLFIRI±贝伐单抗/西妥昔单抗（2A）
                            • CAPOX±贝伐单抗（2A)
                          • 2级推荐
                            • 伊立替康+卡培他滨±贝伐单抗（1B）
                            • 伊立替康±西妥昔单抗/贝伐单抗（2A)
                            • 伊立替康/奥沙利铂±雷替曲塞(氟尿嘧啶不耐受者）（2A)
                          • 3级推荐
                            • 其他局部治疗(3)
                            • 伊立替康+西妥昔单抗+MEK抑制剂（维莫非尼）（RAS野生、BRAF V600E突变）
                            • BRAF抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂（RAS野生、BRAF V600E突变）（2B)
                    • 三线治疗
                      • dMMR/MSI-H
                        • 一二线未使用PD-1/PD-L1制剂
                          • 2级推荐
                            • 免疫检查点抑制剂 ( PD-1 /PD-Ll 抑制剂） ( 2A 类）
                      • MSS或MSI-L/pMMR
                        • 一二线接受奥沙利铂或伊立替康
                          • RAS/BRAF野生型
                            • 1级推荐
                              • 西妥昔单抗±伊立替康（1A）【患者既往未接受西妥昔单抗】
                              • 瑞戈非尼(1A)
                              • 呋喹替尼(1A)
                              • 曲氟尿苷替匹嘧啶(1A)
                            • 2级推荐
                              • 临床试验
                            • 3级推荐
                          • RAS/BRAF突变型
                            • 1级推荐
                              • 瑞戈非尼(1A)
                              • 呋喹替尼(1A)
                              • 曲氟尿苷替匹嘧啶(1A)
                            • 2级推荐
                              • 临床试验
                            • 3级推荐
        • 高度/极高度复发风险
          • 转移灶可切除
            • 1级推荐
              • 同步放化疗+化疗+手术
            • 2级推荐
              • 化疗±同步放化疗+手术
          • 转移灶不可切除
            • 1级推荐
              • 全身治疗，MDT后评估手术可能性
            • 2级推荐
              • 短程放疗+全身治疗
      • 原发灶不可切除
        • 转移灶可切除
          • 1级推荐
            • 全身治疗+同步放化疗
              • MDT评估切除性
          • 2级推荐
            • 全身治疗±放疗
        • 转移灶不可切除
          • 1级推荐
            • 全身治疗±放疗
          • 2级推荐
    • 术后复发转移性直肠癌
      • 直肠癌术后局部复发
        • 诊断
          • 1级推荐
            • 临床症状、体征
            • 肛门指诊（女性含经阴道指诊）
            • 血CEA 、CA199
            • 电子结肠镜＋活检
            • 盆腔增强MRI
            • 胸腹增强CT
        • 治疗
          • 局部复发灶可切除
            • 既往接受放化疗
              • 1级推荐
                • 手术±术后化疗
                • 直接手术（不耐受放化疗者）
                • 单纯放化疗（不耐受手术者）
              • 2级推荐
                • 手术± 术后放疗／化疗
            • 既往未收受放化疗
              • 1级推荐
                • 同步放化疗， 然后手术± 术后化疗
              • 2级推荐
                • 姑息治疗
          • 局部复发灶不可切除
            • 既往接受放化疗
              • 1级推荐
                • 姑息治疗
            • 既往未收受放化疗
              • 1级推荐
                • 同步放化疗
                  • 评估手术可能性
              • 2级推荐
                • 姑息治疗
          • 局部复发伴远处转移
            • 参见同时性转移性直肠癌治疗
• 复发风险评分（CRS）的5个参数：淋巴结阳性，同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间＜12个月，肝转移肿瘤数目＞1个，术前CEA水平＞200ng/ml和转移肿瘤最大直径>5cm。
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