中医内科·肺系疾病之咳嗽

两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发

咳嗽

概念

是指肺失宣降，肺气上逆作声，以发出咳声或伴有咳痰为主症的一类肺系疾病。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称

咳

有声无痰

嗽

有痰无声

病因病机

病因

外感咳嗽

六淫外邪，侵袭肺系

四时六气有别，风为先导

冬令

风寒

春夏

风热

秋季

风燥

长夏

易夹湿

入侵途径

口鼻、皮毛

入侵条件

气候突变，冷热失常，肺之卫外功能减退或失调

内伤咳嗽

脏腑功能失调，内邪干肺

他脏有病及肺

情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺

饮食不当，脾胃不健，痰湿内生，上逆于肺

脏腑自病

肺系多种疾病迁延不愈，肺脏不健，肺不主气，气逆为咳

病机

病位主脏在肺，与肝、脾有关，久则及胃

主脏在肺：肺为娇脏，只受得本然之正气，受不得外来之客气，只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气

与肺脾肾相关

肝与肺：木火刑金

脾与肺：脾为生痰之源，肺为贮痰之器

肾与肺：金不生水

基本病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆

病理性质有虚实之分

外感咳嗽属于邪实，并可演变转化

外邪犯肺，肺卫功能失调，肺气壅遏不畅

邪实

风寒咳嗽，未能及时宣散

郁而化热

风热犯肺

灼津化燥

肺热蒸液成痰

内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同

他脏及肺者，多因实致虚

肝火犯肺

气火炼液为痰

耗伤肺气

痰湿犯肺

湿困中焦，聚生痰浊

肺脾气虚

痰湿蕴肺

遇感引触，痰从热化

耗伤肺阴

肺脏自病者，多因虚夹实

肺阴不足

虚火上炎

灼津成痰

肺气亏虚

气不化津

寒化为饮

痰有寒热，火有虚实，痰火可互为因果

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病

外感转内伤

内伤夹外感

转归及预后

一般外感咳嗽病浅易治，但燥与湿较缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿成痰，转为内伤之痰湿咳嗽

内伤咳嗽多慢性且反复发作。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，若延治，往往加重，成为劳损

部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变为肺胀

诊查要点

诊断依据

咳而有声，或伴咳痰

由外感引发者

多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证

由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者

多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状

咳嗽按时间分为

急性咳嗽

＜3周

亚急性咳嗽

3~8周

慢性咳嗽

＞8周

类证鉴别

咳嗽与肺痨的鉴别

咳嗽以发出咳声或伴有咳痰为主症，多不伴有咯血、消瘦等

肺痨因感染痨虫致病，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及身体逐渐消瘦为主症

咳嗽与肺胀

咳嗽不同年龄段均可见，症状以咳嗽、咳痰为主，病程可长可短，咳嗽日久可发展为肺胀

肺胀多见于老年人，有慢性肺系疾患病史，以咳嗽、咯痰、喘息气促、胸部彭满，憋闷如塞为特征，或见唇舌紫绀等，症状反复发作，时轻时重，经久不愈

辨证论治

辨证要点

辨外感内伤

外感咳嗽

多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，一般属于邪实

内伤咳嗽

多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏兼证，多为虚实夹杂，本虚标实

辨咳嗽特征

咳声高亢激昂者多属实证，咳声低弱无力者多属虚证

病势急骤而病程短暂多为实证，病势缓慢而病程较长者多为虚证

咳嗽时作，白昼明显，鼻塞声重多为外感咳嗽

咳嗽连声重浊，晨起时阵发性加剧，痰出咳减者，多为痰湿咳嗽或痰热咳嗽

午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚

夜卧咳嗽较剧烈，持续不断，伴有气喘者，为久咳致喘的虚寒证

辨痰的特征

寒

色白，清稀，量多，无气味

热

色黄，黏稠，量多或少，气味腥

湿

色白，稠厚，量多，气味甜

燥

色白或黄，黏连成丝，量少，无气味

治疗原则

应分清邪正虚实

外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治

内伤咳嗽，多属邪实正虚

标实为主，驱邪止咳

本虚为主，扶正祛邪。按本虚标实的主次酌情兼顾

治疗除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等

证治分类

外感咳嗽

风寒袭肺证

症状

主症

咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白

兼证

鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证

苔脉

舌苔薄白，脉浮或浮紧

证机概要

风寒袭肺，肺气失宣

治法

疏风散寒，宣肺止咳

主方

三拗汤合止嗽散加减

两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺 为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发

常用药

麻黄

宣肺散寒

杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草

宣肺利气，化痰止咳

加减

若咽痒咳嗽较甚，加细辛、五味子

鼻塞声重较甚，加辛夷、苍耳子

咳痰黏腻、胸闷、苔腻，加法半夏、厚朴、茯苓

素有寒饮伏肺，兼见风寒表证，治以疏风散寒，温化寒饮，改投小青龙汤

表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里

风热犯肺证

症状

主症

咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出

兼证

鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证

苔脉

舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑

证机概要

风热犯肺，肺失清肃

治法

疏风清热，宣肺止咳

主方

桑菊饮加减

常用药

桑叶、菊花、薄荷、连翘

疏风清热

柴胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶

清肃肺气，化痰止咳

加减

肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，＋黄芩、知母，清肺泄热

热邪上壅，咽痛，＋射干、山豆根、挂金灯、赤芍，清热利咽

热伤肺津，咽燥口干，舌质红，＋南沙参、天花粉、芦根，清热生津

夏令夹暑＋六一散、鲜荷叶，清解暑热

风燥伤肺证

症状

主症

干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝

兼证

口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证

苔脉

舌尖红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或小数

证机概要

风燥伤肺，肺失清润

治法

疏风清肺，润燥止咳

主方

桑杏汤加减

常用药

桑叶、薄荷、豆豉

疏风解表

杏仁、前胡、牛蒡子

肃肺止咳

南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根

生津润燥

加减

若津伤较甚，舌干红苔少，加麦冬、北沙参

痰中带血，加白茅根、侧柏叶

痰黏难出，加紫菀、瓜蒌仁

咽痛明显，加玄参、马勃

属温燥伤肺重证，症见身热头痛，干咳无痰，气逆而喘，咽干鼻燥，心烦口渴，改投清燥救肺汤

内伤咳嗽

痰湿蕴肺证

症状

主症

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色

兼证

每于晨起或食后咳甚痰多，胸闷脘痞，纳差乏力，大便时溏

苔脉

舌苔白腻，脉象濡滑

证机概要

脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气

治法

燥湿化痰，理气止咳

主方

二陈平胃散合三子养亲汤加减

二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷院痞，苔腻者。

三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。

两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜

常用药

法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴

燥湿化痰

杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花

温肺降气

白前、苏子、莱菔子

化痰降气

加减

若寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子，温肺化痰

久病脾虚，神疲，加黄芪、党参、白术、炙甘草。病情平稳后服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾

痰热郁肺证

症状

主症

咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛

兼证

面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水

苔脉

舌质红，苔薄黄腻，脉滑数

证机概要

痰热壅肺，肺失肃降

治法

清热化痰，肃肺止咳

主方

清金化痰汤加减

常用药

黄芩、山栀、知母、桑白皮

清泄肺热

杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干

清肺化痰

加减

若痰热较甚，咳黄脓痰或痰有热腥味，加鱼腥草、鲜竹沥、薏苡仁、冬瓜子

胸满咳逆，痰多，便秘，加葶劳子、大黄、芒硝

口干明显，舌红少津，加北沙参、麦冬、天花粉

肝火犯肺证

症状

主症

上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条

兼证

胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减

苔脉

舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数

证机概要

肝郁化火，上逆侮肺

治法

清肺泄肝，化痰止咳

主方

前方清肝化痰，后方顺气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平

黛蛤散合加减泻白散加减

常用药

桑白皮、地骨皮、黄芩

清肺热

山栀、丹皮

泻肝火

青黛、海蛤壳

化痰热

粳米、甘草

和胃气，使泻肺而不伤脾胃

苏子、竹茹、枇杷叶

降气化痰

加减

若咳嗽频作，痰黄，加栀子、牡丹皮、浙贝母

肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳

咳时引胸胁作痛明显，加郁金、旋覆花、丝瓜络

痰黏难咳，加海浮石、浙贝母、瓜蒌子

咽燥口干，舌红少津，加北沙参、天冬、天花粉

肺阴亏虚证

症状

主症

干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑

兼证

口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲

苔脉

舌质红、少苔，脉细数

证机概要

肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降

治法

养阴清肺，润肺止咳

主方

沙参麦冬汤加减

常用药

沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合

滋养肺阴

甘草

甘缓和中

贝母、甜杏仁

润肺化痰

桑白皮、地骨皮

清肺泻热

加减

若肺气不敛，咳而气促明显，加五味子、诃子

痰中带血，加牡丹皮、山栀、白茅根、仙鹤草

潮热明显，加功劳叶、银柴胡、青蒿、胡黄连

盗汗明显，加乌梅、煅牡蛎、浮小麦

咳吐黄痰，加海蛤壳、黃芩、知母；手足心热，腰膝酸软，加知母、黄柏、女贞子、旱莲草

预防调护

注意四时调摄，积极锻炼，饮食护理。防寒保暖；饮食不宜肥甘厚味，或辛辣过咸，戒除烟酒

咳嗽痰多者鼓励病人将痰排除

内伤咳嗽多呈慢性反复发作，病程较长，应当注意起居有度，合理饮食，根据病情适当选用雪梨、山药、百合等作为食疗调护，坚持缓则治本的原则，补虚固本以图根治

临证备要

注意审证求因，切勿见咳止咳

病有治上、治中、治下的区分

治上者，指治肺，主要是温宣、清肃两法

治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法

治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾（益肾）的方法

治疗禁忌

外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药

内伤咳嗽忌用宣肺散邪法