生理学《血液》

血液（blood）是一种流体组织，在心血管系统内循环流动，起着运输物质的作用。因此，运输是血液的基本功能。血液将从肺获取的 O2和从肠道吸收的营养物质运送到各器官、组织和细胞，将内分泌腺产生的激素运输到相应的靶细胞；另一方面，血液又将细胞代谢产生的CO；运送到肺，将其他代谢终产物运送到肾脏等排泄器官而排出体外。血液又具有缓冲功能，它含有多种缓冲物质，可缓冲进人血液的酸性或碱性物质引起的血浆 pH变化。血液中的水比热较大，有利于运送热量，参与维持体温的相对恒定。因此，血液在维持机体内环境稳态中起着非常重要的作用。此外，血液还具有重要的防御和保护的功能，参与机体的生理性止血、抵御细菌、病毒等微生物引起的感染和各种免疫反应。当血液总量或组织、器官的血流量不足时，可造成组织损伤，严重时甚至危及生命。很多疾病可导致血液成分或性质发生特征性的变化，故临床血液检查在医学诊断上有重要的价值。

血液

• 血液的组成和理化特性
  • 血液的组成
    • 血浆
      • 晶体物质溶液
      • 血浆蛋白
        • 血浆与组织液的主要差别物质。
        • 功能
          • ①形成血浆胶体渗透压 ②与激素结合，防止经肾脏排出 ③运输作用功能 ④参与血液凝固、抗凝和纤溶等过程 ⑤抵御病原微生物的入侵 ⑥营养功能
    • 血细胞
      • 成分∶红细胞、白细胞、血小板。
      • 血细胞比容
        • „血细胞在血液中所占的容积百分比。 „反应血液中红细胞的相对浓度。 „男性∶40%～50%;女性∶37%~48%。
  • 血液的理化特性
    • 血液的比重
      • „红细胞越多，全血比重越大。 „血浆蛋白越多，血浆比重越大。 „红细胞内血红蛋白越多，红细胞比重越大。
    • 血液的黏度
      • „全血的黏度主要取决于血细胞比容，受血流切率影响。 „血浆的黏度主要取决于血浆蛋白的含量。
    • 血浆的渗透压
      • 取决于溶质颗粒数目的多少，而与其种类及大小无关。
      • 分类
        • „晶体渗透压（主要）∶80%来自Na+和Cl-维持细胞内外水的平衡。 „胶体渗透压（次要）∶75%～80%来自白蛋白;维持血管内外水的平衡。
    • 血浆的酸碱度
      • „正常值∶7.35~7.45。 „缓冲对∶NaHCO3/H2CO3（最重要）、蛋白质钠盐/蛋白质、Na2HPO4/NaH2PO4。
• 血细胞生理
  • 红细胞
    • 数量
      • „男（4.0~5.5）×10*12/L，Hb为120~160g/L „女（3.5~5.0）×10*12/L，Hb为110~150g/L
    • 生理特征
      • 可塑变形性（最重要）
        • „红细胞在外力的作用下具有变形能力。 „取决于几何形状（最重要）、红细胞内的黏度、红细胞膜的弹性。 „举例∶遗传性球形红细胞增多症（红细胞表面积/体积比降低）、Hb变性或Hb浓度过高。
      • 悬浮稳定性
        • „红细胞沉降率（ESR）∶ESR越快，则悬浮稳定性越小。 „红细胞叠连则ESRt∶如活动性肺结核、风湿热等，红细胞凹面相贴。 „血浆成分决定红细胞的叠连快慢。
          • ESR­---见于纤维蛋白原­、球蛋白­、胆固醇­ ESR¯---见于白蛋白­、卵磷脂­
      • 渗透脆性
        • „低渗盐溶液中发生膨胀破裂（0.85%NaCl为等渗液）。 „举例∶遗传性球形红细胞增多症（红细胞表面积/体积比降低）。
        • 等渗与等张
          • „等渗溶液∶渗透压与血浆渗透压相同的溶液，如1.9%的尿素溶液。 „等张溶液∶使悬浮于其中的RBC保持正常的形态和大小的溶液。 „0.85%NaCl溶液既是等渗又是等张溶液。
    • 主要功能
      • 运输O2和CO2（主要）；缓冲物质；免疫作用
  • 白细胞
    • 数量
      • （4.0~10.0）×10*9/L
    • 分类及功能
      • 中性粒细胞50%～70%∶吞噬、水解细菌及坏死组织和衰老的红细胞。
      • 嗜酸性粒细胞0.5%～5%
        • „限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞在速发型超敏反应中的作用。 „参与对蠕虫的免疫反应。
      • 嗜碱性粒细胞0%～1%：参与过敏反应。
      • 单核细胞3%～8%∶吞噬作用；参与特异性免疫应答的诱导与调节淋巴细胞。
      • 淋巴细胞20%~40%∶T淋巴细胞参与细胞免疫；B淋巴细胞参与体液免疫。
    • 生理特性
      • 变形、游走、趋化、吞噬和分泌（除淋巴细胞外均可做变形运动）
  • 血小板
    • 数量
      • （100~300）×10*9/L
    • 生理特性
      • 黏附
        • „血小板与非血小板表面的黏着;糖蛋白GP、内皮下胶原纤维、WF（桥梁）。 „血小板不能粘附于正常内皮细胞表面，当内皮细胞损伤时粘附。
      • 释放
        • 致密体释放∶ADP、ATP、5-HT、Ca2+。
        • α-颗粒释放∶β-血小板球蛋白、PF4、WF、纤维蛋白原、FV等。
        • 临时合成∶血栓烷TXA——强烈的聚集血小板和缩血管作用（阿司匹林可抑制TXA2生成）。
        • PGl2、NO可对抗血小板聚集，发挥舒张血管作用。
      • 聚集
        • „血小板与血小板的相互黏着。 „需纤维蛋白原、Ca2+及血小板膜上GPⅡb/Ⅲa的参与。
      • 收缩
        • 与血小板的收缩蛋白有关。
      • 吸附
        • 表面可吸附多种凝血因子。
    • 主要功能
      • 维持血管内皮的完整性、血液凝固、生理性止血。
• 红细胞的生成与破坏
  • 生成
    • 部位
      • 骨髓是成人生成红细胞的唯一场所。
    • 原料及辅助因子
      • 重要原料（蛋白质和铁）;重要辅酶（叶酸和维生素B12）
      • 举例
        • „铁摄入不足→低色素性贫血。 „叶酸和维生素B1缺乏→巨幼红细胞性贫血。 „内因子缺乏（维生素B12的吸收需要内因子）→巨幼红细胞性贫血（A型胃炎恶性贫血）。
    • 红细胞生成的调节
      • „促进红细胞生成∶促红细胞生成素（EPO）（主要）、雄激素、甲状腺激素等。 „抑制红细胞生成∶雌激素、干扰素g、肿瘤坏死因子等。
      • 关于EPO
        • „产生部位∶肾（主要）、肝（少量）。 „刺激因素∶组织缺氧、雄激素、甲状腺激素等。 „抑制因素∶肾实质破坏、类风湿关节炎的炎症因子、雌激素。 „举例∶严重肾脏病变时→EPO生成障碍→肾性贫血。
  • 破坏
    • 平均寿命120天
    • 血管外破坏（90%）
      • „部位∶脾（主要）和骨髓 „机制∶ 巨噬细胞吞噬破坏 „产物∶Hb→胆红素，进入肝脏，合成胆汁
    • 血管内破坏（10%）
      • „部位∶血管内 „机制∶ 在血管内受到机械冲击而破损 „产物∶Hb与触珠蛋白结合→被肝摄取;未结合的Hb→随尿排出→血红蛋白尿
• 生理性止血
  • 基本过程
    • 血管收缩
      • ①创伤性刺激反射性使血管收缩 ②血管壁损伤引起自身肌源性收缩 ③血小板释放5-HT、TXA2等缩血管物质使血管收缩
    • 血小板血栓形成
      • 血小板黏附→活化并释放内源性ADP和TXA2→不可逆聚集→血小板止血栓（初步止血）
    • 血液凝固
      • 纤维蛋白原（可溶）→纤维蛋白（不可溶）→交织成网（加固止血栓）→局部纤维增生→血凝块形成（二期止血）
        • 血凝块中的血小板收缩蛋白收缩→血凝块回缩
  • 血液凝固
    • 凝血因子
      • 产生部位∶主要在肝脏
      • 特点
        • ①除因子Ⅲ外，均存在于血浆中 ②除因子Ⅳ（Ca2+）外，均为蛋白质 ③因子Ⅱ、VⅡ、IX、X（2、7、9、10）为依赖VitK因子 ④因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X、XI、X（2、7、9、10、11、12）和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶 ⑤因子V、Ⅷ（5、8）为最不稳定因子
      • 举例∶肝硬化患者易出血，其主要原因是凝血因子合成减少。
      • 缺乏凝血Ⅷ因子可导致血友病A，缺乏凝血因子IX为血友病B。
    • 凝固过程
      • 凝血酶原酶复合物形成（ FXa-FVa-Ca2*-磷脂复合物）
        • 内源性途径
          • „发生条件∶血管损伤或血管内凝血 „启动途径∶ⅢⅡ→XI→IX→Ⅷ→X „途径特点∶ 参与因子多，速度慢
        • 外源性途径
          • „发生条件∶ 组织损伤 „启动途径∶Ⅲ→ⅦI→X „途径特点∶参与因子少，速度快
      • 凝血酶原的激活
        • 凝血酶原酶复合物作用下，FⅡ（凝血酶原）→FⅡa（凝血酶）
        • 凝血酶功能
          • ①分解纤维蛋白原（I）→纤维蛋白单体 ②激活FXⅢ生成FXⅢa ③激活F V、FVⅧ皿和FXI，形成凝血中的正反馈机制 ④使血小板活化，并提供有效的磷脂表面，也可加速凝血
      • 纤维蛋白的形成
        • 纤维蛋白原（FI）→纤维蛋白单体→凝血酶激活FXⅢ→纤维蛋白多聚体→交织成网→血凝块
    • 举例∶血友病甲、乙、丙分别缺乏FV、FIX、FXI
    • 血清与血浆∶血清缺乏纤维蛋白原（I）和一些凝血因子（Ⅱ、V、Ⅷ、XⅢ）
  • 抗凝
    • （1）血管内皮的抗凝作用
      • ①防止凝血因子、血小板与内皮下成分接触，避免凝血系统的激活和血小板活化 ②血管内皮具有抗血小板和抗凝血功能
    • （2）纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核-巨噬细胞的吞噬作用
    • （3）生理性抗凝物质生理性止血
      • 丝氨酸蛋白酶抑制剂（抗凝血酶Ⅲ最重要）
        • „产生部位∶肝和血管内皮细胞产生 „作用机制∶与凝血酶和FIXa、FXa、FXla结合而抑制其活性 „特点∶缺乏肝素时，慢而弱;与肝素结合后，增加2000倍;最主要的抗凝物质
      • 蛋白C
        • „产生部位∶肝 „作用机制∶灭活FVa、FVa，抑制FX及凝血酶原的激活;促进纤维蛋白溶解
      • 组织因子途径抑制物（ TFPI）
        • „产生部位∶血管内皮细胞 „作用机制∶结合并抑制Xa和VIa-组织因子复合物 „特点∶是外源性途径特异性抑制剂;体内主要的生理性抗凝物质
      • 肝素
        • „产生部位∶肥大细胞和嗜碱性粒细胞 „作用机制∶通过抗凝血酶Ⅲ起作用；刺激血管内皮细胞释放 „特点∶无抗凝血酶时，抗凝作用弱
      • 举例
        • „螯合Ca2+∶枸橼酸钠、草酸铵和草酸钾（体外抗凝） „VitK拮抗剂∶华法林（体内抗凝） „肝素（体内、体外均抗凝）
  • 纤维蛋白溶解
    • 概念∶血凝块中的纤维蛋白在纤溶系统作用下溶解。
    • 纤溶系统包括∶纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物、纤溶抑制物。
    • 两个过程
      • （1）纤溶酶原的激活
        • „产生部位∶肝（主要）和嗜酸性粒细胞 „纤溶酶原激活物∶t-PA（溶栓剂，临床常用）、u-PA、FXa和激肽释放酶
      • （2）纤维蛋白（原）的降解
        • 在纤溶酶的作用下，纤维蛋白（原）→可溶性小肽（纤维蛋白降解产物， FDP）
          • 部分具有抗凝血作用
• ABO和Rh血型系统及其临床意义
  • 血型与红细胞聚集
    • „血型∶红细胞膜上特异性抗原的类型 „红细胞凝聚∶本质是抗原抗体反应
  • ABO血型系统
  • Rh血型系统
    • „人的血清中不存在抗Rh的天然抗体，只有当Rh阴性者在接受Rh阳性的血液后产生。 „举例∶第一次输血不溶血，第二次或多次输血会出现溶血反应。 „抗体主要是IgG，分子较小，能透过胎盘。 „举例∶ Rh阴性的母亲再次怀有Rh阳性的胎儿时，母体血液内的Rh抗体会进入胎儿体内引起新生儿溶血。
• 血量和输血原则
  • 血量
    • 一般体重的7%～8%。 失血<10%→无症状；20%～30%→有症状；>30%→危及生命
  • 输血原则
    • 同型输血∶首选的输血原则
    • 交叉配血
      • „交叉配血主侧∶供血者的RBC与受血者的血清。 „交叉配血次侧∶供血者的血清与受血者的RBC。
      • 结果
        • ①主侧、次侧均未凝集→配血相合，可以输血。 ②主侧凝集→配血不合，不可输血。 ③主侧不凝集、次侧凝集→配血基本相合，O型血可输给其他，AB型可受其他。
    • 成分输血
      • 概念∶将人血中各种不同成分，如红细胞、粒细胞、血小板和血浆，经制备后输注给患者。
      • 举例
        • „严重贫血→浓缩红细胞悬液。 „大面积烧伤患者→血浆或血浆代用品（如右旋糖酐溶液）。 „出血性疾病→浓缩的血小板悬液或含凝血因子的新鲜血浆。
    • 自体输血
      • 概念∶采用患者自身血液成分，以满足本人手术或紧急情况的输血
      • 方式
        • „手术前若干日定期反复采血。 „临手术前自体采血，并用血浆代用品维持患者正常血容量。 „手术过程中无菌收集出血。