内科学-肺血栓栓塞症

内科学-呼吸系统-肺血栓栓塞症的思维导图，主要内容有【定义】、【流行病学】发病率高,病死率高、【危险因素】Virchow三要素、【病理】、【病生】、【临床表现】等。

肺血栓栓塞症

• 静脉血栓栓塞症VTE=深静脉血栓形成DVT+肺血栓栓塞症PTE
• 【定义】
  • 来自静脉系统/右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所导致的以肺循环和呼吸系统功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病
• 【流行病学】发病率高,病死率高
• 【危险因素】Virchow三要素
  • ①静脉血流淤滞
  • ②血液高凝状态
  • ③血管内皮损伤
• 【病理】
  • 来源：腘静脉上端-髂静脉段的下肢近端深静脉
  • 好发：多部位,双侧,右肺,下肺叶
• 【病生】
  • ①血流动力学改变
  • ②气体交换障碍
  • ③肺梗死
    • 【定义】肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死
    • 【见于】a.患基础心肺疾病 b.病情严重影响肺组织多重氧供
  • ④慢性血栓栓塞性肺动脉高压
    • 急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解/PTE反复发生 ↓ 出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞 ↓ 导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭
• 【临床表现】
  • 症状
    • ①不明原因的呼吸困难、气促，活动后明显
    • ②胸痛：胸膜炎性/心绞痛样
    • ③晕厥
    • ④烦躁不安、惊恐、濒死感
    • ⑤咯血：小量,暗红
    • ⑥咳嗽、心悸
    • 三联征： 呼吸困难+胸痛+咯血
  • 体征
    • ①呼吸系统
      • a.呼吸急促
      • b.发绀
      • c.肺部哮鸣音/细湿啰音
      • d.胸腔积液体征
    • ②循环系统
      • a.心动过速
      • b.血压下降甚至休克
      • c.颈静脉充盈/搏动
      • d.肺动脉瓣区第二音亢进/分裂,三尖瓣区收缩期杂音
    • 低热
  • DVT的症状与体征
    • 患肢肿胀,周径增粗、疼痛/压痛、皮肤色素沉着，行走后加重
    • 判断指标：双下肢周径相差>1cm
• 【诊断】
  • 疑诊
    • ①血浆D-二聚体
      • 排除诊断：含量正常→非PTE
    • ②动脉血气分析
      • a.低氧血症
      • b.低碳酸血症
      • c.肺泡-动脉血氧分压差↑
    • ③心电图
      • a.窦性心动过速
    • ④X线胸片
      • a.肺动脉阻塞征
      • b.肺动脉高压征,右心扩大征
      • c.肺组织继发改变
    • ⑤超声心动图
      • 右心室功能障碍(2项)
        • a.右心室扩张
        • b.右心室壁运动幅度减低
        • c.吸气时下腔静脉不萎陷
        • d.三尖瓣反流压差>30mmHg
      • CTEPH
        • 右心室壁增厚：>5mm
    • ⑥下肢深静脉检查：超声
      • 明确栓子来源
  • 确诊(1项)
    • ①CT肺动脉造影
      • 一线手段
      • 【征象】轨道征：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分/完全包围在不透光的血流之间
    • ②放射性核素肺通气/血流灌注显像
      • 呈肺段分布的肺血流灌注缺损,与通气显像不匹配
    • ③磁共振成像,磁共振肺动脉造影
      • 直接显示栓子,PTE所致低灌注区
    • ④肺动脉造影
      • 金标准
  • 求因
    • ①明确有无DVT
    • ②寻找发生DVT和PTE的诱发因素
• 【分型】
  • 急性肺血栓栓塞症
    • 高危PTE
      • 休克,低血压(1项)
        • ①体循环动脉收缩压<90mmHg
        • ②较基础值下降幅度≥40mmHg,持续&gt;15min
    • 中危PTE
      • 血流动力学稳定
      • 右心功能不全(1项)
        • ①临床表现,超声心动图提示右心室功能障碍
        • ②脑钠肽>90pg/ml
        • ③或N末端脑钠肽前体>500pg/ml
      • 心肌损伤
        • ①心电图ST段升高/压低/T波倒置
        • ②cTNI>0.4ng/ml或cTNT>0.1ng/ml
    • 低危PTE
      • 血流动力学稳定,无右心功能不全和心肌损伤
  • 慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH
• 【治疗】早诊断,早干预
  • ①一般处理与呼吸循环支持治疗
  • ②抗凝治疗
    • 【适应证】疑诊PTE，无禁忌症
    • 【禁忌症】活动性出血/凝血功能障碍/未予控制的严重高血压
    • 【测定指标】
      • a.基础活化部分凝血酶时间APTT
      • b.凝血酶原时间PT
      • c.血常规：血小板计数,血红蛋白
    • 【药物】
      • a.普通肝素
        • 检测血小板：肝素诱导的血小板减少症HIT
        • 【停药】血小板降低>50%/出现动静脉血栓征象
      • b.低分子量肝素
      • c.磺达肝癸钠
      • d.华法林
        • 维持国际标准化比值INR2.0-3.0
      • e.直接口服抗凝药：达比加群酯,利伐沙班/阿哌沙班
      • 阿加曲班,比伐卢定
        • 用于发生HIT的病人
    • 【疗程】
      • 3个月：危险因素短期消除
      • 6个月：栓子来源不明
      • 12个月-终生：危险因素长期存在/复发性VTE
  • ③溶栓治疗
    • 【适应证】高危PTE
    • 【时间窗】14天
    • 【绝对禁忌症】活动性内出血/近期自发性颅内出血
    • 【并发症】颅内出血(配血,输血准备)
    • 【药物】
      • a.尿激酶UK
      • b.链激酶SK：用前+苯海拉明/地塞米松(防过敏)
      • c.重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA
    • 治疗后2-4h测一次APTT,≤60s时启动肝素治疗
  • ④肺动脉导管碎解和抽吸血栓
    • 肺动脉主干/主要分支的高危PTE+溶栓禁忌/无效/起效前致死性休克
  • ⑤肺动脉血栓摘除术
    • 内科/导管介入治疗无效的紧急情况+溶栓禁忌/起效前致死性休克
  • ⑥放置腔静脉滤器
    • 急性PTE+抗凝禁忌
  • ⑦CTEPH的治疗
    • 内科：长期口服华法林
    • 外科：肺动脉血栓内膜剥脱术
    • 介入：球囊肺动脉形成术,放置下腔静脉滤器
• 【预防】
  • ①机械预防
  • ②药物预防