急性心力衰竭-总

急性心力衰竭：多以呼吸困难、乏力、活动耐量下降就诊，心输出量下降及过度利尿，对于利尿剂抵抗的患者考虑联，用呋塞米和氢氯噻嗪或螺内酯等等

急性心力衰竭

• 诱因
  • 肺部疾病
  • 心肌缺血
  • 心律失常
• 病理生理
  • 循环充血
    • 左室收缩下降
      • 血压下降
        • 交感及RAAS激活
    • 心室充盈压升高导 致冠脉供血相对减少
      • 心肌损伤（虽无缺血症状， 但是心肌酶可能升高）
    • 心室重构
  • VDM
    • 慢性缺血
      • 心肌冬眠
  • 肾脏
    • 心输出量下降及过度利尿
      • RAAS激活
• 症状
  • 多以呼吸困难、乏力、活动耐量下降就诊
  • 血压
    • 多伴有血压升高，低血压 说明患者心肌收缩差
• 体格检查
  • 心尖搏动异常
  • 心界扩大
  • 肺部啰音
  • 左心
  • 颈静脉压JVP
  • 腹水
  • 肝淤血
  • 右心
• 辅助检查
  • 血红蛋白下降
    • 部分与血液稀释相关
  • 肝功能
    • 影响醛固酮代谢
  • 肾功能
    • 可能出现肾前性肾功能不全，多与 利尿剂使用相关，RAAS激活
    • 与ACEI/ARB使用相关
  • 电解质
    • 低钠及血钾异常多见
  • NT-ProBNP
    • 阴性预测值
    • 与预后相关，降低＞ 30%提示预后较好
  • 血液学检查
  • 心电图
    • QRS增宽提示预后不良
  • 胸片
    • 肺淤血
  • 超声心动图
    • 评估结构、EF等
  • 心脏MRI
    • 评估梗死区 域及残存心肌
      • 钆造影剂 对肾脏友好
  • 核素检查
    • 评估缺血及梗死区域
  • 影像学检查
  • 肺动脉导管PAC
    • 有创检查
• 治疗
  • 吸氧、镇静
  • 无创通气
  • 利尿剂
    • 对于利尿剂抵抗的患者考虑联 用呋塞米和氢氯噻嗪或螺内酯
    • 血管加压素拮抗剂
      • 拮抗V2受体，尤其适用于低钠患者
  • 血管扩张药物
    • 硝酸酯类（硝酸甘油 、硝酸异山梨酯）
      • 扩张静脉，大剂量同 时扩张动脉和冠脉
      • 前负荷依赖的疾病慎用：如右室 心梗或者左室流出道狭窄
    • 硝普钠
      • 动静脉扩张剂
        • 可出现明显低血压
      • 产生活性代谢 产物一氧化氮
    • 奈西立肽
      • 动静脉扩张剂
      • 增加心输出量，不改 变心肌收缩力
      • 利尿作用
    • 活化鸟苷酸环化酶，增加 cGMP浓度，引起血管扩张
      • 会引起血压降低
  • 正性肌力药物
    • 多巴酚丁胺
      • 激活β1和β2受体，正性肌力，正性变时，扩管 大剂量时激活α1，血管收缩，升压
    • 多巴胺
      • 低剂量（≤2ug/kg/min）激活D1受体，扩张冠脉、肾动脉、肠系膜动脉 中等剂量（2-5），激活β1受体，正性肌力作用，正性变时 大剂量（5-15），激活α1受体，缩血管、升压
    • 米力农
      • 磷酸二酯酶3抑制剂
        • 仅限于心输出量低而其他正 性肌力药物无反应的情况
    • 左西孟旦
      • 钙增敏剂 ATP依赖的钾通道开放剂
        • 正性肌力、扩管
    • 洋地黄
      • 在低心排导致的低血压患者中可以考虑使用
    • 限于心室扩大、EF值低、血压 下降或心输出量低的患者
  • 升压药物
    • 肾上腺素
    • 去甲肾上腺素
  • 其他药物
    • β受体阻滞剂
      • 不应用于急性心衰的初始治疗
      • 当急性心衰伴有快室率AF时，可考虑 短效的静脉制剂，如艾司洛尔
    • ACEI、CCB
      • 一般不用于急性心衰的初始治疗；主要用于其他 药物治疗无效的高血压患者及
• 预后指标
  • 血压水平
  • 冠脉疾患
  • 利钠肽和心肌标志物
  • 心律失常
  • QRS波宽度
  • 心脏相关
  • 肾功能
  • 低钠血症
  • 体重
  • 肾脏相关-水钠
• 血管加压素受体分布
  • V1a：分布广泛，如血管平滑肌
  • V1b：垂体前叶及大脑，调节神经及激素
  • V2：肾脏集合系统