外科65、运动系统慢性损伤

《外科学》第65章：运动系统慢性损伤 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科65、运动系统慢性损伤

• 概论
  • 病因：原因复杂
    • 全身疾病造成的局部组织病理性紧张、痉挛
    • 环境温度变化→局部血管痉挛，循环供给↓，局部代谢产物积聚
    • 长期、反复、持续地重复一个姿势，工作、学习和职业动作
      • 超越了人体局部的代偿能力→组织损伤并得不到及时修复
    • 操作中计数不熟练、注意力不集中、姿势正确→局部产生异常应力
    • 身体生理结构或姿态性异常，应力分布不均
    • 急性损伤后未得到正确的康复转为慢性
  • 分类
    • 软组织慢性损伤
      • 肌、肌腱、腱鞘、韧带、滑囊
    • 骨的慢性损伤
      • 在骨组织较纤细及易产生应力集中部位的疲劳性骨折
    • 软骨的慢性损伤
      • 关节软骨、骨骺软骨
    • 周围神经卡压伤
      • 神经组织结构、神经组织周围结构增生、狭窄
  • 临床特点：共性
    • 局部长期慢性疼痛，但无明确外伤史
    • 特定部位有一压痛点或肿块，常伴有某种特殊的体征
    • 局部炎症无明显急性炎症表现
    • 近期有与疼痛部位相关的过度活动史
    • 部分病人有可导致运动系统慢性损伤的姿势、工作习惯或职业史
  • 治疗原则
    • 减少损伤性因素
      • 限制损伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的非负重活动
    • 物理治疗
      • 理疗、按摩膏药
    • 合理应用非甾体抗炎药
      • 短期用药
      • 病灶局限且浅表：外用剂型
      • 减少胃肠损害：选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂
      • 肾功能不全：半衰期短、对肾血流量影响小大的药物
      • 减少肝功影响：结构简单、不含氮的药物
      • 非甾体抗炎药：单用
    • 合理、正确使用肾上腺糖皮质激素（局部注射）
      • 局部注射：抑制损伤性炎症，减轻粘连
      • 反复多次使用→过量→退行性变加重
      • 注意
        • 诊断明确为慢性损伤性炎症，非细菌性炎症或肿瘤
        • 严格无菌操作
        • 注射部位准确无误
        • 按规定剂量及方法进行
        • 注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，警惕感染
          • 感染：停止局部封闭+需严密观察、热敷等
    • 适时采用手术治疗
• 慢性软组织损伤
  • 腰腿痛
    • 病因即分类
      • 病因
        • 创伤、炎症、肿瘤、先天性疾患
      • 分类
        • 损伤
        • 炎症
        • 退变
        • 发育及姿势异常
        • 肿瘤及类肿瘤
    • 疼痛性质及压痛点
      • 疼痛性质
        • 局部疼痛
          • 病变本身、继发性肌痉挛
          • 固定明显压痛点
          • 麻醉剂封闭治疗有效
        • 牵涉痛或感应痛：反射痛
          • 疼痛部位模糊
        • 放射痛
          • 神经根受损害的特征性表现
      • 压痛点
        • 俯卧位、放松肌肉后易明确
        • 浅部病变
        • 深部病变
          • 体表深压痛或叩痛
    • 治疗
      • 非手术治疗（绝大多数可缓解）
        • 卧床休息，减少弯腰，避免损伤
        • 腰背肌锻炼
        • 牵引、理疗、推拿、按摩
        • 适当使用非甾体抗炎药
      • 手术治疗
        • 适应证：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症
  • 颈肩痛
    • 病因
      • 急性创伤
      • 慢性劳损
      • 颈椎结构性异常
      • 环境因素
      • 心理因素
      • 其他
    • 临床表现
      • 颈项肩背部的慢性疼痛
        • 晨起或天气变化及受凉后症状加重
        • 活动后疼痛减轻，常反复发作
        • 急性发作：颈部肌肉痉挛、颈项强直、活动受限
      • 检查
        • 明显痛点、痛性结节（筋膜脂肪疝）、索状物，局部肌肉痉挛
        • 严重：颈椎活动受限但无神经受损表现
    • 诊断
      • 病史、症状、体征
      • X线
      • 风湿性活动相关：血沉加快、抗溶血性链球菌O阳性
    • 鉴别诊断
      • 颈椎退变性疼痛
      • 颈椎间盘突出症
      • 肩周炎
    • 治疗：非手术治疗
      • 局部理疗，按摩、口服非甾体类抗炎药
      • 明显疼痛：肾上腺皮质激素封闭治疗
      • 手术治疗
        • 局部点状或片状软组织松解术，将粘连、纤维化至筋膜及血管神经末梢束切开减压
  • 棘上、棘间韧带损伤
    • 病因
      • 长期伏案弯腰
      • 脊柱因伤病不稳定
      • 退行性变
    • 病理
      • 韧带因退变、坏死而钙化
    • 临床表现
      • 腰痛长期不愈，弯腰时明显
      • 部分病人：骶部或臀部放射，不会超过膝关节
    • 治疗
      • 避免弯腰
      • 局部注射糖皮质激素可明显缓解症状
      • 理疗
        • 推拿、按摩用处不大
      • 病程长、非手术治疗无效：筋膜条带修补术
• 骨的慢性损伤
  • 包括
    • 因韧带、关节囊附着点的长期过度牵拉，退行性变所造成的肥大、增生和骨赘形成等
    • 由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死
    • 由于应力集中而引起的疲劳骨折
  • 疲劳骨折
    • 概述
      • 健康的骨组织发生骨折：暴力所致
      • 疲劳骨折或应力骨折
        • 好发：第2跖骨干和肋骨，第3、4跖骨、腓骨远侧、胫骨近侧、股骨远侧
        • 80%发生于足部
    • 病因
      • 危险因素
        • 疲劳性骨折既往史
        • 身体素质差
        • 体力活动的量和强度增加
        • 女性月经不规律
        • 身高体重指数（BMI）低
        • 钙及维生素D不足
        • 骨的健康状况差
        • 解剖异常
        • 生物力学状况差
      • 基本原因：慢性损伤
      • 前驱因素
        • 先天畸形：行军骨折
        • 老年人骨质疏松
    • 临床表现
      • 症状
        • 逐渐加重的疼痛，早期为足痛
      • 查体
        • 局部压痛、轻度骨性隆起
        • 局部软组织肿胀
      • X线平片
        • 2~3周内无明显异常，数月后才会出现：皮质增厚、硬化、骨折线
        • 病程长：骨折周围骨痂增多，骨折线更清晰、骨折端有硬化征象
      • MRI
        • 特异性高
        • 早期：骨折区域水肿信号增强
    • 治疗
      • 多无移位：局部牢固的外固定+正确的康复功能锻炼
      • 早期：石膏固定6~8周，延迟治疗→缺血性坏死→病废
      • 老年人：抗骨质疏松治疗+原发病治疗
  • 月骨缺血性坏死（Kienbock病）
    • 概述
      • 20~30岁青年人
      • 骨的慢性损伤
    • 解剖生理
      • 位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性较差
      • 血供：主要依靠桡腕关节囊表面小血管、腕骨间韧带内小血管
    • 病因：腕部活动频繁
      • 长期对月骨产生振荡、撞击→关节囊、韧带小血管损伤、闭塞→月骨缺血
      • 缺血→髓内压力↑→进一步循环受阻→缺血性坏死
    • 临床表现
      • 症状
        • 起病缓慢，腕关节肿胀、乏力，活动时加重，休息后缓解
        • 活动受限，无法坚持原工作
      • 查体
        • 腕背轻度肿胀，月骨区明显压痛，叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛
        • 腕关节各方向活动受限，尤其背伸
      • X线平片
        • 早期：无异常
        • 数月后：月骨密度↑，表面不光滑，形态不规则
        • 骨中心：囊状吸收
        • 周围腕骨：骨质疏松
      • 放射性核素骨显像
        • 早期：异常放射性浓聚
    • 治疗
      • 早期：腕关节固定在背伸20~30°位
        • 固定期间行X线或核素骨显像检查，跖趾月骨形态、血供恢复正常
        • 过早去除固定物→复发
      • 月骨已完全坏死、变形者：月骨切除
        • 缺损处：骨填充、人工假体植入
        • 体力劳动者，严重桡腕关节炎：桡腕关节融合术
• 软骨的慢性损伤
  • 包括
    • 骨骺软骨、关节软骨慢性损伤
  • 髌骨软骨软化症
    • 解剖
      • 髌骨：全身最大籽骨
        • 上极：股四头肌腱
        • 下极：髌韧带固定于胫骨结节
      • 髌骨轨迹
        • 其关节面与姑姑内、外髁相互形成髌骨关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内、外髁间由近到远呈S形滑动
      • 髌骨软骨软化症
        • 膑骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，从而形成髌股关节的骨关节炎
    • 病因
      • 先天性因素
      • 膝关节长期、用力、快速屈伸，增加髌骨关节的磨损
      • 关节滑液成分异常→软骨营养不良，轻微外力→退行性变
    • 临床表现
      • 青年运动员多见
        • 训练时明显，休息后缓解
      • 髌骨边缘压痛
        • 伸膝位挤压研磨或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛
        • 后期髌股关节炎→关节积液→浮髌试验阳性
        • 病程长：股四头肌萎缩（股内侧肌最明显）
      • X线平片
        • 早期：无异常
        • 晚期：髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙狭窄
      • 放射学核素骨显像
        • 早期诊断意义：侧位显示局限型放射性浓聚
    • 治疗：手术治疗为主
      • 出现症状后
        • 限制膝关节剧烈活动1~2周
        • 股四头肌抗阻力锻炼
      • 肿胀、疼痛突然加剧，冷敷，48h后改用湿热敷和理疗
      • 关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）
        • 增加关节液的黏稠性，润滑功能，保护关节软骨，促进软骨愈合、再生
        • 缓解疼痛，增加关节活动度
        • 每次2ml，每周1次，4~5次/疗程
        • 慎用醋酸泼尼松龙
          • 抑制糖蛋白、胶原合成，不利于软骨修复
      • 手术治疗
        • 适应证：经严格非手术治疗无效、先天畸形
        • 目的
          • 增加髌骨在股骨髁滑动过程中的稳定性
          • 刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复
          • 髌骨关节软骨已完全破坏者：髌骨切除
          • 髌股关节人工关节置换手术
  • 胫骨结节骨软骨病（Osgood-Schlatter病）
    • 概述
      • 是髌韧带的附着点
      • 生理解剖
        • 16岁：该骨骺与胫骨上端骨骺融合
        • 18岁：胫骨结节与胫骨上端骨融为一整体
          • 18岁以前此处易受损而产生骨骺炎甚至缺血坏死
    • 病因
      • 股四头肌的牵拉→通过髌骨、髌韧带→未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度撕裂
    • 临床表现
      • 9~14岁好动儿童
        • 女孩发病较男孩早1~2年
        • 25~50%双侧
        • 常有近期剧烈运动
      • 检查：胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症
        • 局部质硬、压痛较重
        • 疼痛加剧
          • 伸膝抗阻力动作、牵拉股四头肌、下蹲完全屈曲膝关节
      • X线
        • 典型临床表现者无需
        • 非典型：胫骨结节骨骺端大、致密、碎裂，周围软组织肿胀
    • 治疗
      • 良性自限性疾病，保守治疗有效
      • 明显疼痛：冰敷，短期内镇痛药或非甾体类抗炎药，穿戴胫骨结节保护垫
      • 不局部注射皮质类固醇
        • 注入皮下不会有效、骨骺难以注入
      • 成年后有小块碎裂骨骺未与胫骨融合：钻孔或植骨术
      • 手术
        • 适应证：保守治疗失败
        • 时机：胫骨近端生长板闭合后
        • 术式：部分骨切除术、胫骨结节切除术
  • 股骨头软骨病（股骨头骨骺的缺血性坏死）
    • 概述
      • 又名：Legg-Calve-Perthes病、扁平髋等
      • 骨化中心在1岁后出现，18~19岁骨化融合
    • 病因
      • 不清除，10%家族性
      • 重要因素：慢性损伤
      • 股骨头骨骺血供
        • 4~9岁仅一条外骺动脉供应，此时血供最差，轻微外伤→血供障碍
        • 9岁：圆韧带血管参与血供，发病率↓
        • 骺板骨化融合，干骺端血管进入股骨头内，不再发生此病
    • 病理
      • 缺血期
        • 数月~1年以上
        • 软骨下骨细胞缺血坏死→骨化中心停止生长，但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，受刺激→较正常软骨增厚
      • 血供重建期
        • 新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨
        • 外力持续存在，新生骨将吸收，被纤维肉芽组织所替代→股骨头易受压变形
        • 1~4年，治疗关键期
          • 避免髋关节的畸形
      • 愈合期
        • 骨吸收自行停止，继之不断骨化，直至纤维肉芽组织全部为新骨所替代
        • 畸形可加重，髋臼关节面软骨也可受损
      • 畸形残存期
        • 病变静止，畸形固定
        • 发展为髋关节的骨关节炎
    • 临床表现
      • 3~10岁儿童
        • 男女比6：1
        • 单侧发病多，10~20%双侧
      • 髋部疼痛，且逐渐加重
        • 首诊主诉：患肢膝内上方牵涉痛
        • 疼痛加重：跛行、摇摆步态
      • Thomas征阳性
        • 跛行，患肢萎缩，内收肌痉挛
        • 患髋内旋、外展、后伸受限较重
        • 晚期：患肢较健侧稍有短缩
      • X线
        • 最初：正常
        • 初期
          • 更小、密度更高的骨骺，内侧关节间隙扩大，生长板不规则以及模糊透射线的干骺端
          • 新月征：软骨下骨折
        • 后期
          • 股骨头密度增高，生长板不规则以及模糊投射线
      • 放射性核素骨显像
        • 病侧/健侧放射量：＜0.6为异常
    • 治疗
      • 治疗原则
        • 应使股骨头完全包容在髋臼内
        • 避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力
        • 减轻对股骨头的压力
        • 维持髋关节良好的活动范围
      • 非手术治疗：支架将患髋固定在外展40°、轻度内旋位
        • 白天：双拐
        • 支架使用1~2年，直至股骨头完全重建
      • 手术治疗
        • 滑膜切除术、股骨转子下内旋、内翻截骨术、骨盆截骨术、血管植入术
• 其他
  • 滑囊炎
    • 滑囊
      • 位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构，为一结缔组织扁囊，少数与关节腔相通，多数独立存在
      • 囊壁：分两层
        • 外层：薄而致密的纤维结缔组织
        • 内层：滑膜内皮细胞，分泌滑液作用
      • 分类
        • 恒定滑囊
          • 存在于大关节附近，每人均有
          • 髌前滑囊、鹰嘴滑囊、大粗隆滑囊、腘窝部滑囊
        • 继发性滑囊/附加滑囊
          • 为了适应生理和病理的需要而继发的
          • 脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端、跟腱后滑囊等
          • 形成原因：局部摩擦增加
      • 根据部位分类
        • 皮下滑囊、肌腱下滑囊、筋膜下滑囊、韧带间滑囊、关节滑囊等
      • 临床常见滑囊炎
        • 中老奶奶女性作古结节滑囊炎
        • 趾骨滑囊炎
    • 病因分类
      • 创伤性
      • 化脓性
      • 结核性
      • 类风湿性
      • 痛风性
      • 化学性
      • 主要原因：长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫
        • 滑囊炎好发于骨结构突出的部位
          • 瘦弱老妇久坐：坐骨结节滑囊炎
          • 跪位工作者：髌前滑囊炎
          • 长期穿尖而窄的皮鞋：趾滑囊炎
    • 病理
      • 急性
        • 囊内积液：血性→黄色
      • 慢性（多见）
        • 职业相关
        • 囊内积液：黏液
        • 滑囊膨大（几天或几周）
          • 反复摩擦挤压→轻微炎症反应→滑液分泌↑，液体渗出
        • 影响关节活动
          • 囊壁水肿、肥厚、纤维化，滑膜绒毛状增生，可有囊壁或肌腱内钙质沉着
    • 临床表现
      • 无明显原因在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形肿物，缓慢长大伴压痛
      • 部分关节：功能障碍，局部压痛、放射痛
      • 局部肿物
        • 浅表：可触及清晰边界，有波动感，皮肤细节无炎症性表现
        • 深部：边界不清，误认为肿瘤，MRI或超声鉴别
      • 关键部位滑囊炎不及时治疗
        • 滑囊壁的增厚、粘连→关节滑动度↓
      • 晚期：关节部位肌萎缩
    • 治疗
      • 避免继续摩擦和压迫，适当制动、辅以物理治疗
      • 没有相对禁忌证的病人：NASIDs
      • 经穿刺抽数囊内积液，注入醋酸泼尼松龙，加压包扎
      • 非手术治疗无效：滑囊切除术，有复发可能
  • 狭窄性腱鞘炎
    • 概述
      • 定义
        • 腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变
      • 手与腕部狭窄性腱鞘炎（最常见）
        • 手指：屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指
        • 拇指：拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇
        • 腕部：拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
    • 病因
      • 手指长期快速活动
      • 易感因素：先天性肌腱异常、类风湿性关节炎、产后、病后虚弱无力
    • 病理
      • 早期：出血、水肿、渗出等无菌性炎症反应
      • 反复创伤、慢性迁延：慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连→腱鞘狭窄
        • 腱鞘、肌腱之间不同程度粘连
        • 肌腱变性
      • 腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维通道”
      • 通道狭窄压迫+焕章韧带特别狭窄 → 水肿肌腱被压成“葫芦状”，阻碍肌腱滑动
        • 用力伸屈手指，葫芦状膨大在环状韧带处强行挤过，产生弹响，伴疼痛，称弹响指
    • 临床表现
      • 弹响指和弹响拇
        • 发病频度：中、环指（最多），示、拇指（次之）、小指（最少）
        • 早期：晨僵、疼痛，缓慢活动后消失
        • 进展：弹响伴明显疼痛，严重者手指屈曲不敢活动
      • 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
        • 腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提重物
        • 局限型压痛，可触及痛性结节
        • Finkelstein试验阳性：我全尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 保守疗法：调整手部活动、夹板固定或（和）短期使用NSAID
        • 保守治疗未能改善：局部糖皮质激素注射
      • 手术治疗：狭窄腱鞘切开减压术
        • 注意：前开切口两侧的皮神经和血管，充分先露腱鞘
        • 小儿先天性狭窄性腱鞘炎
  • 腱鞘囊肿
    • 定义
      • 关节附近的一种囊性肿块
      • 命名
        • 腱鞘囊肿
          • 手、足小关节处的滑液囊疝（腕背侧舟月关节、足背中跗关节等处）和发生在肌腱的腱鞘囊肿的统称
        • 大关节的囊性疝：膝关节后方的囊性疝叫腘窝囊肿（Baker囊肿）
    • 病因：尚不清楚
      • 重要原因
        • 慢性损伤→滑膜腔内滑液增多→囊性疝出
        • 结缔组织黏液退行性变
    • 临床表现
      • 女性、青少年多见
        • 发病率最高：腕背、桡侧腕屈肌腱及足背
      • 病变部位出现一缓慢长大的肿物
        • 肿物较小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感
        • 表面光滑，不与皮肤粘连
        • 囊内液体充盈，张力较大，扪之如硬橡皮样实质性感觉
    • 治疗
      • 挤压破裂后可自愈
      • 非手术治疗
        • 排出囊内容物，注入药物或留置去取出的无菌异物，加压包扎→囊腔粘连而消失
        • 醋酸泼尼松龙0.5ml
      • 手术治疗
        • 手术切除，完整切除囊肿，勿残留囊壁
  • 肱骨外上髁炎
    • 定义
      • 是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症
      • 因早年发现网球运动员易患此病，“网球肘”
    • 病因
      • 伸肌总腱起点
        • 前壁过度旋前或旋后
        • 承受：长期反复的大张力
    • 病理
      • 基本病理变化：慢性损伤性炎症
      • 局限，但不尽相同
        • 肱骨外上髁尖部：以筋膜、骨膜炎为主
        • 肱骨外上髁与桡骨头之间：以肌筋膜炎或肱桡关节滑囊炎为主
    • 临床表现
      • 逐渐出现关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时疼痛加重以致不能持物
      • 严重：拧毛巾、扫地等等细小的生活动作均感困难
      • 检查
        • 局限性、敏锐的压痛：在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间
        • 皮肤无炎症，肘关节活动一般不受影响
        • 伸肌腱牵拉试验（Mills征）
          • 伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时周外侧出现疼痛为阳性
    • 治疗：非手术治疗有效
      • 限制以用力握拳、伸腕为主的腕关节活动（治疗关键）
      • 封闭疗法
        • 在压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1ml和2%利多卡因1~2ml的混合液
      • 不能尖段训练的运动员，适当减少运动量，困扎弹性保护带
      • 伸肌总腱起点剥离松解术或卡压伸肌血管束切除术+关节镜手术
  • 粘连性肩关节囊炎（肩周炎）
    • 概述
      • 又称：冻结肩、五十肩等
      • 各种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬
      • 特点：肩关节周围疼痛、各方向活动受限（尤其外展外旋、内旋后伸）
    • 病因
      • 肩部原因
        • 基本因素：50岁左右，软组织退行性变，对外力承受能力减弱
        • 激发因素：长期过度活动、姿势不良所产生的慢性损伤
        • 上肢外伤后尖部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连
        • 肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当
      • 肩外因素
        • 颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛
        • 糖尿病、甲状腺疾病、长期制动、脑卒中、自身免疫病
    • 病理
      • 慢性损伤和炎症
        • 肌肉、肌腱、滑囊（三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、喙突下滑囊）以及关节囊
      • 关节囊慢性纤维化→增厚
        • 成纤维细胞和成肌膝部增生、I型、III型胶原增多
      • 滑膜充血、水肿
      • →关节囊腔粘连、狭窄
      • 外旋受限
        • 主要原因：喙肱韧带呈束状增厚挛缩
    • 临床特点
      • 自限性
        • 6~24个月可自愈，但无法恢复正常功能水平
      • 多中老年患病
        • 女＞男，左＞右，亦可两侧先后发病
      • 肩各方向主动、被动活动不同程度受限（外旋外展、内旋后伸最重）
        • 勉强增大活动范围：剧烈锐痛
        • 严重：患肢不能梳头和反手触摸背部
        • 夜间翻身：痛醒
        • 初期明确痛点，后期范围扩大
      • 影像学
        • X线：肩关节结构正常，不同程度骨质疏松
        • MRI：关节囊增厚，肩部滑囊有渗出，诊断意义大
    • 鉴别诊断
      • 肩袖损伤
        • 60岁以上：肩颈痛，肩关节无力
        • 被动活动范围基本正常
        • 疼痛弧
        • 落臂征
        • 超声、MRI有肩袖撕裂的特征性表现
      • 肩峰下撞击综合征
        • 肩外侧痛（夜间痛）
        • 外展、上举障碍
        • X线：肩峰、肱骨大结节硬化，骨赘形成
        • 超声、MRI：排除肩袖损伤
      • 肩关节不稳
        • 外伤史（骨折脱位）
        • 肩周痛、无力
        • 影像学检查：肱骨头或关节盂部分缺失
        • 关节镜：骨或关节囊损伤征
      • 颈椎病
        • 有神经根刺激症状
        • 肩关节被动活动大致正常且无痛
        • X线：斜位相应椎间孔狭窄
        • 肌电图：提示神经根性损伤
      • 其他
        • 永久起搏器后肩周痛
        • 肩胛背伸肌卡压综合征
        • 锁骨外端骨折，锁骨沟钢板使用后
        • 胸腔内或颈肩部炎症、肿瘤疾患
    • 治疗
      • 早期：理疗、针灸、适度按摩推拿，可改善症状
      • 痛点局限：局部注射醋酸泼尼松龙，缓解疼痛
      • 疼痛持续、夜间难以入睡：短期服用非甾体抗炎药
      • 每日进行：肩关节的主动活动，以不引起剧痛为限
      • 以上无效：麻醉下采用手法或关节镜下松解粘连，注入类固醇或透明质酸钠
      • 肩外因素所致粘连性肩关节囊炎：局部治疗+原发病治疗
      • 目的：缓解疼痛、恢复功能，避免肌肉萎缩