导图社区 内科-3.16原发性肝癌
内容包括1、肝癌的定义，病因与病理变化，主要临床表现（肝功能减退，门静脉高压）与并发症，诊断鉴别与治疗
含有慢阻肺、支扩、支哮、间质性肺疾病、硅肺、肺栓塞、肺炎、肺癌、胸腔积液、血胸、气胸、肺结核等常见呼吸疾病的诊治总结汇总，附常见呼吸系统疾病的临床表现及检查。
肺结核的病因、发病机制，结核菌感染和肺结核的发生与发展（包 括结核病分类）、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
肺炎的流行病学、病因和发病机制、分类、临床表现、诊断与鉴别诊断，各种肺炎的临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
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肝癌知识导图
原发性肝癌
外科学 38 肝疾病
原发性肝癌的中西医诊治
《内科学》第四篇 消化系统疾病 第16章：原发性肝癌
消化系统-原发性肝癌
内科学-消化系统疾病-原发性肝癌
概述
定义
指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
流行病学
多见于中年男性(男：女=3：1)
病因
病毒性肝炎(最主要)
我国以乙肝为主,西方以丙肝为主
HBV感染→慢性肝炎→(病毒性肝炎后)肝硬化→肝癌
HBV破坏或整合宿主细胞DNA,使癌基因激活或者抑癌基因失活
HCV引起肝脏长期炎症(肝纤维化.肝硬化),肝细胞不断再生,积累基因突变,导致癌变
黄曲霉毒素B1
来源于发霉的粮食,影响基因表达来导致癌变
其他
长期接触氯乙烯.亚硝胺类.苯酚有机氯农药等化学物质
血吸虫.华支睾吸虫感染
饮用藻类异常增生的污染水
抽烟(多环芳烃.亚硝胺和尼古丁)
病理
分型
大体病理分型
块状型(最常见)
癌组织易发生液化.坏死和出血
易引起肝破裂.腹腔内出血等并发症
呈单个.多个或融合成块,多呈球形,质地坚硬,表面凹凸不平, 边缘钝而不整齐,边界清楚肿块边缘可有小的卫星灶
(多)结节型
多见于早期癌，通常合并有肝硬化,出血及坏死少见
为大小和数目不等,散在,边界不清，圆形或椭圆形,直径<5cm的癌结节,多位于肝右叶
弥漫型
肝大不明显,甚至反可缩小
有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝,常发生在肝硬化基础上,形态上与肝硬化相似
临床分型
单个癌结节最大直径<3cm或两个癌结节合计最大直径<3cm
小肝癌型
属于结节型
单个癌结节最大直径5-10cm或两个癌结节合计最大直径>10cm
大肝癌型
单个癌结节最大直径＞10cm
巨块型
属于块状型
组织病理分型
肝细胞癌HCC(主要,占90%)
由肝细胞发展而来
异型性明显,胞质丰富,呈多边形,排列成巢状或索状,血窦丰富,无间质成分
胆管细胞癌ICC
由胆管细胞发展而来
呈立方形或柱状,排列成腺体,纤维组织较多,血窦较少
HCC-ICC混合细胞型癌
二型同时存在,或呈过渡形态
既不完全像肝细胞,又不完全像胆管细胞
转移
肝内转移
肝内血行转移发生最早,最常见
很容易侵犯门静脉分支形成癌栓,脱落后可在肝内形成多发性转移灶
肝外转移
血行转移
常转移至肺,其他部位有脑.肾上腺.肾及骨骼等,甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房
淋巴转移
常见肝门淋巴结转移,也可转移至胰.脾.主动脉旁及锁骨上淋巴结
种植转移
从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜.横膈.盆腔等处,引起血性腹腔积液.胸腔积液。女性可有卵巢转移(种植盆腔,卵巢形成肿块)
临床表现
早期缺乏临床表现
亚临床肝癌
经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征
中晚期表现
肝区疼痛 最常见
表现
肿瘤生长,牵拉肝包膜
多呈右上腹持续胀痛或钝痛
如侵犯膈
疼痛可牵涉右肩或右背部
肝表面癌结节破裂
突然引起剧烈腹痛,产生急腹症表现,同时大出血易休克
肝大
肝脏进行性增大,质地坚硬(最特异性体征),表面凹凸不平,边缘钝而不整齐,边界清楚.常有压痛,可闻及肝血管杂音.肝区摩擦感或摩擦音
肝癌突出位于右肋弓或剑突下时
上腹部呈局部隆起或饱满
如癌肿位于膈面
膈肌抬高而肝下缘不下移
黄疸
一般出现在肝癌晚期
多为阻塞性黄疸
因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致
少数为肝细胞性黄疸
由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化.慢性肝炎引起
肝硬化征象
肝功能减退表现
门静脉高压表现
腹水
腹水迅速增加且难治,多呈漏出液
偶有血性腹水
肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起
侧支循环
食管胃底静脉曲张出血(EGVB)
全身性表现
进行消瘦.发热.食欲缺乏.乏力.营养不良和恶病质等
伴癌综合征
癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌或代谢异常而出现的一组综合征
主要表现
自发性低血糖症
肝癌组织糖原酵解增强,对葡萄糖利用或消耗过多
残留肝组织的糖原储备不足,不能满足迅速生长的肿瘤和机体需要
肿瘤产生和分泌胰岛素.类胰岛素样物质
肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成减少或缺乏,使糖原异生.分解发生障碍
色氨酸部分分解为烟酸,抑制脂肪分解,减少脂肪能量来源,使葡萄糖利用过多
癌瘤压迫腹膜未知感受器,阻止交感神经对肝脏之兴奋,不能激活糖原和有效的缓冲血糖水平
红细胞增多症
与红细胞生成素过多有关
癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素
肝脏灭活能力降低,红细胞生成素半衰期延长
缺氧
肝肿瘤分泌大量球蛋白,经肾红细胞生成因子相互作用,产生过量红细胞生成素
肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子
其他表现
高钙血症
特点
常伴有低血磷,与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同
腹胀.恶心.呕吐.食欲不振.乏力,意识模糊等
严重者可引起肾功能衰竭
机制
由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素,直接作用于骨质,促进骨钙从骨质中游离出来
免疫细胞特别是单核细胞.单核巨噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素
高脂血症.类癌综合征
并发症
肝性脑病
肝癌终末期最严重的的并发症
上消化道出血
与EGVB.门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍有关
肝癌结节破裂出血
可局限于肝包膜下
产生局部疼痛
包膜下出血快速增多
形成压痛性血肿
侵犯肝包膜或向腹腔内破溃
引起急性腹痛.腹膜刺激征和血性腹腔积液
大量出血
引起休克.死亡
继发感染
病人因长期消耗或化疗.放射治疗等,抵抗力减弱,容易并发肺炎.自发性腹膜炎.肠道感染和真菌感染等
实验室和其他辅助检查
肿瘤标记物的检测
甲胎蛋白AFP
原理
甲胎蛋白是在胎儿早期由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，出生后，AFP的合成很快受到抑制。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，有关基因重新被激活，使原来丧失合成AFP的细胞又重新开始合成，以致血中AFP含量明显升高。正常人血清中可测出微量AFP，正常值小于25μg/L
意义
肝癌特异性最强的标记物
诊断早期原发性肝癌最有意义的实验室检查
是判断疗效与预测复发的首选项目
肝细胞癌术后AFP又升高提示复发
诊断条件
在排除妊娠和生殖胚胎肿瘤的基础上
还可见于肝细胞癌,肝转移性的肿瘤如胃癌,活动性慢性肝炎.肝硬化
AFP>400μg/L，持续4周
(可确诊)
AFP>200μg/L，持续8周
结合影像学及肝功能变化作综合分析
AFP由低浓度逐渐升高不降
低浓度阳性持续达2月或更久,而ALT正常→考虑亚临床肝癌的可能
注
AFP异质体
有助提高诊断率.且不受AFP浓度.肿瘤大小和病期早晚的影响
胆管细胞癌甲胎蛋白不会增高
癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，与合成AFP的肝细胞无关
继发性肝癌AFP一般呈阴性
AFP阴性可用
α-L-岩藻糖苷酶AFU
超过110nKat/L时应考虑肝细胞癌
γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)
与AFP无关,在AFP低浓度或阴性时可用
异常凝血酶原APT/去γ羧基凝血酶原DCP
放免法测定AP,≥250μg/L为阳性
对亚临床肝癌有早期诊断价值
M2型丙酮酸激酶M2-PYK
酸性同工铁蛋白AIF
醛缩酶A,ALD-A
α-抗胰蛋白酶AAT
碱性磷酸酶同工酶Ⅰ,ALP-Ⅰ
5'-核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ,5'-NPDV
高尔基体蛋白GP73
影像学检查
肝癌筛查 首选B超,最佳CT
B超
目前肝癌筛查的首选方法
显示癌实质性暗区和光团
可显示肝内直径>lcm的占位性病变
彩色多普勒血流成像可有助于鉴别病变的良恶性质
增强CT/MRI
诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法
较B超更敏感，但贵
见病灶动脉期强化
动脉期病灶密度高于周围肝组织,静脉期低于周围正常肝组织,并持续数分钟,呈'快进快出'表现
数字减影血管造影DSA
诊断小肝癌的最精确方法,可显示1-2cm的小肝癌
增强CT/MRI难以确诊时,采用DSA
肝穿刺活体组织检查
US或CT引导下进行
最具有确定诊断价值
诊断
确诊(3选1)
具有两种典型影像学(超声.增强CT.MRI或肝动脉造影)表现,病灶>2cm
一项典型的影像学表现,病灶>2cm,AFP>400ng/m(排除妊娠和生殖腺胚胎瘤)
肝脏活检阳性
分期
鉴别
继发性肝癌
肝外有原发肿瘤
原发于呼吸道.胃肠道.泌尿生殖道.乳房等处的癌灶常转移至肝,尤以结直肠癌最为常见,呈多发性结节
血清AFP检测一般为阴性
肝硬化结节
无病灶动脉期强化
AFP<400ng/m
活动性病毒性肝炎
肝炎
AFP.ALT动态曲线平行或同步升高
ALT持续升高至正常的倍数(肝功能异常)
肝癌
曲线分离
AFP持续升高,往往超过400
ALT不升高
慢性肝病时AST和ALT常呈轻中度升高,肝硬化时肝脏病理以肝纤维化.肝细胞萎缩为主,很多病人ALT.AST值正常
AST也存在于骨骼肌.肾脏.心肌(活性最高)等组织,血中以AST升高为主不一定是肝细胞受损
AST在肝细胞内主要位于线粒体内,在ALT升高的同时伴有明显的AST升高,提示肝细胞严重受损
肝炎后期,随转氨酶的不断消耗,呈减少趋势
肝脓肿
一般有炎症临床表现,发热.肝脏肿大质软,压痛明显
白细胞计数高,B超可探得肝内液平段,穿刺抽出脓液
抗病原体治疗有效
肝包虫病
有牧区生活和接触病犬生活史
肝局部脂肪浸润
见于肝硬化早期,糖尿病
肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别
邻近肝区的肝外肿瘤
如肾.肾上腺.胰.结肠肿瘤
AFP阴性
肝内其他良恶性占位性病变
如肝血管病.多囊肝.包虫病.肝腺瘤.局灶性结节性增生.炎性假瘤等
治疗
手术治疗
根治原发性肝癌的最好方法
适应于
诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者,未侵及第一.第二肝门和下腔静脉者
肝功能代偿良好,凝血酶原时间不低于正常的50%
无明显黄疸.腹水或远处转移者
心.肺和肾功能良好,能耐受手术者
术后复发,病变局限于肝的一侧者
经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎.插管化疗后,病变明显缩小,估计有可能手术切除者
局部治疗
肝动脉插管化疗加栓塞TACE 肝动脉栓塞TAE
非手术治疗首选方案
经肿瘤的供血动脉注入栓塞剂,阻断肿瘤的供血,使其发生坏死
无水酒精注射法PEI
将无水乙醇直接注入肝癌组织内,使癌细胞脱水.变性.凝固性坏死
适用于肿瘤<3cm者,但PEI对直径<2cm的肝癌效果确切
物理疗法
局部高温疗法
微波热疗.射频消融.高功率聚焦超声治疗
物理方法毁损病变组织
液氮冷冻疗法
直流电疗法
肝移植
对于肝癌合并肝硬化病人,肝移植可将整个病肝切除,是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。但若肝癌已有血管侵犯及远处转移(常见肺.骨),则不宜行肝移植术
HBV感染病人在手术.局部治疗或肝移植后,均需坚持口服抗病毒药物。肝移植病人需要终生使用免疫抑制剂
药物治疗
分子靶向药物多激酶抑制剂索拉非尼
唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物
针对PD-1(肿瘤细胞表面的跨膜蛋白)或PD-L1的抗体
