损伤病人的护理——烧伤

身体护理:烧伤是表面损伤,患者首先要做到勤翻身,避免创面受压,有条件者可以选择翻身床、悬浮床,否则应避免某一个创面长时间受压,避免加深烧伤创面;烧伤患者吃饭比较困难,有时痂皮挛缩会导致张口困难,可能要插胃管,使患者通过胃...

损伤病人的护理——烧伤

• 1.病理生理
  • 局部热损伤产生的炎性反应，毛细血管扩张及通透性增高，血浆样液体渗至细胞间、皮质间、体外，形成水肿、水疱、创面渗液：深度烧伤可致皮肤脱水、凝固甚至炭化。
  • 全身变化——机体释放出多种血管活性物质，如组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽、儿茶酚胺等
    • 会引起微循环变化与毛细血管通透性增加，导致血容量减少、红细胞丢失、负氮平衡、免疫功能低下，诱发休克、烧伤脓毒症、继发肺部感染、急性肾衰竭、呼衰、应激性溃疡等。
• 2.临床分期
  • 体液渗出期
    • 伤后6~12h、持续24~36h、严重烧伤持续到48h以上
  • 急性感染期
  • 创面修复期
    • 烧伤修复期的治疗重点——促进创面的早期愈合
  • 康复期
• 3.伤情判断与临表
  • 烧伤面积
    • 中国新九分法
      • 将全身分为11个9%等份另加1%
    • 手掌法
      • 病人自己的手掌面积占1% 用于小面积烧伤的测定
  • 烧伤深度
    • 3度4分法
      • i度（红斑）
        • 1. 表皮浅层 红斑干燥烧灼痛无水疱（3-7d）
      • ii度（水疱型）
        • 浅ii度
          • 红肿明显、疼痛剧烈、大小不一的水疱、基底潮红 （1-2w愈合，多有色素沉着，无瘢痕）
        • 深ii度
          • 水肿明显、痛觉迟钝、拔毛痛、水疱较小、红白相间创面微湿（3-4w愈合，有瘢痕与色素沉着）
      • iii度（焦痂型)
        • 痛觉消失，创面无水疱，蜡白或焦黄色甚至炭化。触之如皮革（3-4w焦痂自然脱落，愈合后留有瘢痕或畸形）
  • 烧伤程度判断
    • 轻度
      • ii度烧伤在10%以下
    • 中度
      • ii度烧伤面积在11%~30%、iii度在10%以下
    • 重度
      • 烧伤总面积在31%~50%，或iii度在11%~20%。或总面积未达到但已有休克等临症状
    • 特重度
      • 总50%以上，iii度20%以上，或存在严重的吸入性损伤
  • 全身表现——重度烧伤病人在伤后48h内易发生低血容量休克
  • 吸入性损伤——多见于面颈部烧伤病人，表面有深度烧伤创面。口鼻有黑色分泌物，咳炭末样痰；刺激性咳嗽，呼吸困难肺部可闻及哮鸣音，多死于吸入性窒息。
• 4.处理原则
  • 1. 现场急救
  • 2. 防治休克
    • I. 补液总量
      • i. 伤后第一个24h
        • 补液总量的一半在伤后8h内输入。
        • 每1%烧伤面积（i/ii度）每千克体重应补充胶体液与电解质液共1.5ml
        • （儿童1.8ml、婴儿2ml）
        • 另加每日生理需要量2000ml（儿童60~80ml/kg、婴儿100ml/kg）
        • 公式：即第一个24h补液量=体重kg*烧伤面积（%）*1.5ml
        • 补液量计算
      • ii. 伤后第二个24h
        • 补液量为第一个24h的一半，每日生理需要量2000ml
    • II. 补液种类
      • 1. 胶体：电解质=1：2
      • 2. 大面积深度烧伤可以1：1
      • 3. 胶体液首选血浆、电解质首选平衡盐溶液，并适当补充碳酸氢钠溶液。生理需要量一般用5%~10%的葡萄糖注射液。（交叉输入）
  • 3. 处理创面（清理保护创面，防治感染，促进创面愈合）
    • 1||| 初期清创
      • 1. 浅ii度烧伤小水疱不做处理，大水疱用无菌注射器抽吸。
      • 2. 破裂可用油性敷料包扎
    • 2||| 包扎疗法
      • 1. 适用于面积小或四肢的浅ii度烧伤
      • 2. 创面清洁后用油性敷料覆盖创面，再用多层吸水性强的干纱布包裹，厚度在2~3cm，包扎范围在创口外边缘5cm。
    • 3||| 暴露疗法
      • 适用于头部、会阴部、大面积烧伤或创面感染严重者。创面可涂抹1%磺胺嘧啶银霜、碘伏等外用。
    • 4||| 手术治疗
• 护理措施
  • 维持有效呼吸
    • 保持呼吸道通畅、给氧（鼻导管/氧气面罩，氧浓度40%，4-5L/min。
  • 维持有效血容量
    • 重度烧伤者：迅速建立静脉通道、遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”输液原则。
    • 液体复苏的有效指标——成人30~50ml/h尿量、病人安静不烦躁。无明显口渴、成人脉率<120次/min（小儿140以下）、收缩压维持在90以上，中心静脉压5~12cmH2O
  • 加强创面护理、防治感染、并发症护理、心理护理、其他措施、健康教育
• 护理诊断/问题
  • 1. 有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关
  • 2. 体液不足 与烧伤创面渗出液过多，血容量减少有关
  • 3. 皮肤完整性受损 与烧伤导致的组织破坏有关
  • 4. 潜在并发症 感染、肺部并发症、心功能不全、肾功能不全、应激性溃疡
• 护理程序
• 女性臀足各占6%
• 面积计算
  • 头颈（9*1）
    • 头 3
    • 面 3
    • 颈 3
  • 双上肢（9*2）
    • 双手 5（一只手2.5）
    • 双前臂 6
    • 双上臂 7
    • 一只右臂9%
  • 躯干（9*3）
    • 躯干前 13
    • 躯干后 13
    • 会阴 1
  • 双下肢（9*5+1）
    • 双臀 5
    • 双大腿 21
    • 双小腿 13
    • 双足 7
• 低血容量性休克