导图社区 医学诊断学胸部检查
医学诊断学胸部检查中包括胸部的体表标志，胸壁、胸廓与乳房，肺和胸膜，呼吸系统常见疾病的主要症状和体征。肺和胸膜主要采用视诊，触诊，叩诊和听诊的方式。
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胸部检查
胸部的体表标志
骨骼标志
胸骨柄
胸骨上切迹
胸骨角：又称Louis角，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志
腹上角：又称胸骨下角，正常约70～110度
剑突
肋骨
肋间隙：第一肋骨下面的间隙为第一肋间隙
肩胛骨：肩胛下角可作为第七或第八肋骨水平的标志
脊柱棘突：是后正中线的标志，位颈根部的第七颈椎棘突最为突出，依次可作为识别和计数胸椎的标志
肋脊角
垂直线标志
前正中线
锁骨中线
胸骨线
胸骨旁线
腋前线
腋后线
腋中线
肩胛线
后正中线
自然陷窝和解剖区域
腋窝
胸骨上窝
锁骨上窝
锁骨下窝
肩胛上区
肩胛下区
肩胛间区
肺和胸膜的界限
气管
肺尖：达第一胸椎水平，距锁骨上缘约3cm
肺上界：始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处
肺外侧界
肺内测界
肺下界
叶间肺界
胸膜
脏层胸膜
覆盖在肺表面的胸膜
壁层胸膜
覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜
胸壁、胸廓与乳房
胸壁
静脉
上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自上而下
皮下气肿
胸部皮下气肿多由肺、气管、支气管、食管或胸膜受损后，气体自病变部位溢出，积存于皮下所致
胸壁压痛
肋间隙
胸廓
扁平胸
桶状胸
佝偻病胸
胸廓一侧变形
胸廓局部隆起
脊柱畸形引起的胸廓改变
乳房
乳房检查应依据正确的顺序，先健侧后患侧，一般先视诊后触诊
视诊
对称性
一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等
一侧乳房明显缩小多因发育不全
皮肤改变
注意乳房皮肤发红、水肿、增大、皮肤回缩
乳头
注意乳头的位置、大小、两侧是否对称，有无乳头内陷。近期乳头回缩可能为乳腺癌或炎性病变
腋窝和锁骨上窝
有无包块、红肿、溃疡、瘘管、瘢痕等
触诊
以乳头为中心作水平和垂直线将乳房分为4个象限 先由健侧开始，后检查患侧 检查左侧乳房由外上象限开始顺时针由浅入深触诊，最后触诊乳头，右侧乳房逆时针
硬度和弹性
压痛
包块
部位
大小
外形
硬度
压痛
活动度
乳房的常见病变
急性乳腺炎
乳腺肿瘤
肺和胸膜
呼吸运动
正常男性和儿童的呼吸以膈肌为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸
女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸
呼吸困难
端坐呼吸
充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重症哮喘（少见）、慢性肺阻塞性肺疾病（少见）
转卧或折身呼吸
神经性疾病（少见）、充血性心力衰竭
平卧呼吸
肺叶切除术后、神经性疾病、肝硬化（肺内分流）、低血容量
呼吸频率
正常成人静息状态下呼吸12～20次/分，呼吸与脉搏比为1：4，新生儿呼吸为44次/分
呼吸过速（频率超过20次/分）
见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等
呼吸过缓（频率低于12次/分）
见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高
呼吸深度的变化
呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹腔积液和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等
呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张、严重代谢性酸中毒
呼吸节律
潮式呼吸（陈-施呼吸）：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上周期性变化
间停呼吸（比奥呼吸）：表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸
抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气突然中断，呼吸运动短暂受到抑制，呼吸较正常浅而快
叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声
胸廓扩张度
若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等
语音震颤
自上向下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同
语音震颤减弱或消失
肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病
支气管阻塞，如阻塞性肺不张
大量胸腔积液或气胸
胸膜显著增厚黏连
胸壁皮下气肿
语音震颤增强
肺泡内有炎症浸润，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等
接近胸膜的肺内巨大空腔，空洞周围有炎性浸润并与胸壁黏连时，如空洞型肺结核、肺脓肿等
胸膜摩擦感
叩诊
叩诊的方法
直接叩诊法
间接叩诊法
影响叩诊因素
胸壁组织增厚使叩诊音变浊
胸壁骨骼支架较大者，可加强共鸣作用
胸腔内积液，影响叩诊的震动及声音传播
叩诊音的分类
清音
过清音
鼓音
浊音
实音
正常叩诊音
正常胸部叩诊音：正常为清音，前胸上部较下部相对浑浊 右肺上部相对混浊，背部较前胸部混浊，右侧腋下混浊，左侧叩诊呈鼓音
肺界的叩诊
肺上界
肺前界
肺下界的移动范围
侧卧位的胸部叩诊近床面胸部叩得一条相对浊音或实音带，上方可叩出一粗略浊音三角区
胸部异常叩诊音
浊音或实音
肺部大面积含气量减少的病变：肺炎，肺不张，肺结核，肺梗死
肺内不含气的占位病变：肺肿瘤，肺棘球蚴病或囊虫病，未液化的肺脓肿
胸腔积液，胸膜增厚等病变
肺张力减弱而含气量增多，如慢性阻塞性肺疾病
肺内空腔性病且靠近胸壁时，如空洞型肺结核，液化的肺脓肿和肺囊肿 胸膜腔积气，如气胸，空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸
浊鼓音
肺泡壁松弛，肺泡含气量减少如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等
听诊
正常呼吸音
气管呼吸音
粗糙、响亮且高调
支气管呼吸音
呼吸音强而高调
支气管肺泡呼吸音
吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调较低
肺泡呼吸音
fu-fu声，音调相对较低
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
肺泡呼吸音减弱或消失
胸廓活动受限
呼吸肌疾病
支气管阻塞
压迫性肺膨胀不全
腹部疾病
肺泡呼吸音增强
机体需氧量增加
缺氧兴奋呼吸中枢
血液酸度增高
呼气音延长
下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄
肺组织弹性减弱，使呼气的驱动力减弱
断续性呼吸音
肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡
粗糙性呼吸音
支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄
异常支气管呼吸音
肺组织实变
肺内大空腔
压破性肺不张
异常支气管肺泡呼吸音
啰音
湿啰音：又称水泡音，为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变
音响强度
响亮性
非响亮性
呼吸道腔径大小 和腔内渗出物的多寡
粗湿啰音
中湿啰音
细湿罗音
捻发音
干啰音：为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间长，呼气时明显强度和性质易改变
音调高低
高调干啰音
低调干啰音
语音共振
支气管语音
肺语音
羊鸣音
耳语音
胸膜摩擦音
最常听到的部位是前下侧胸壁，很少在肺尖听及
胸部和肺体格检查的步骤和主要内容
P139表3-5-6
呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
大叶性肺炎：病原主要是肺炎链球菌，病理改变三期，充血期、实变期、消散期
症状
病人多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因；起病多急骤，先有寒战，继之高热，体温可达39~40℃，常呈稽留热，病人诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色
体征
病人呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸因难，发绀，脉率增速，常有口唇及口周疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，即诊浊音，并可听及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，即诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进人消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿啰音，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。
慢性阻塞性肺疾病：是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症
主要表现为慢性咳嗽，咳痰以及呼吸困琏。晨间咳嗽加重伴咳白色黏液或浆液泡沫痰，量不多，当合并感染时，量增多并呈脓性。病人常觉气短，胸闷，活动时明显，冬季加剧，并随病情讲展而逐渐加重
早期可无明显体征。随病情加重出现明显体征，可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，并移动度变小。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底可听到湿啰音，咳嗽后可减少或消失，啰音的量与部位常不恒定。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。
支气管哮喘：是以变态反应为主的气道慢性炎症
多数病人在幼年或青年期发病，多反复发作，发病常有季节性。发作前常有过敏原接触史，或过敏性鼻炎症状，如鼻痒、喷嚏、流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现胸闷，并迅速出现明显呼吸困难。历时数小时，甚至数日，发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作逐渐缓解
体征
缓解期病人无明显体征。发作时出现严重呼气性呼吸困难，病人被迫端坐，呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋滴并伴发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸动度变小，语音共振减弱，叩诊呈过清音。两肺满布干啰音。反复发作病程较长的病人，常可并发慢性阻塞性肺疾病，并出现相应的症状和体征。
胸腔积液：为胸膜毛细血管内静水压增高 ，胶体渗透压降低 或胸膜毛细血管壁通透性 增加 所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液体较正常为多。
胸腔积液少于300ml时症状多不明显但少量炎性积液以纤维素性渗出为主的病人常诉刺激性干咳，患侧胸痛，于吸气时加重，病人喜患侧卧位以减少呼吸动度，减轻疼痛。当积液增多时，胸膜脏层与壁层分开，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于500ml的病人，常诉气短、胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难甚至端坐呼吸并出现发绀。此外，除胸腔积液本身所致的症状外，视病因的不同，病人常有其他基础疾病的表现，如炎症引起的渗出液者，可有发热等中毒症状，如为非炎症所致的漏出液者，则常伴有心力衰竭、腹腔积液或水肿等症状
少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中至大量积液时可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，墙音震颤和语音北振减醖或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的村人可叩得积液区臾的 Damoiseau 线，积液区后上方的 Garland 三角，积液区前上方的 Skoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的 Grocco 三角等体征 大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的病人、则即诊为实首。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的病人常可听到胸膜摩擦音。
气胸：是指空气进入胸膜腔内而言
持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因。病人突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状。可有咳嗽，但无痰或少痰。小量团合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐平稳。大量张力性气胸者，除严重呼吸困准外，尚有表情紧张，烦躁不安，大汗淋滴，脉速，虚脱，发绀甚至呼吸衰竭。
少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸郭饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。即诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝 浊音界下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。
