咯血

大学医学-参考诊断学第九版第一篇内容哦

咯血

• 咯血
  • 咯血：是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。
  • 少量咯血有时仅表现为痰中带血
  • 大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。
  • 咯血与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血的鉴别
    • 应首先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使病人咽部有异物感，引起咳嗽，将血液咳出，易与咯血混淆。鼻咽镜检查即可确诊。 咯血还需与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出。出血部位多见于食管、胃及十二指肠。
• 咯血与呕血的鉴别
• 病因与发生机制
  • 支气管疾病
    • 常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。
    • 发生机制：炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
  • 肺部疾病
    • 常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺栓塞、肺淤血、肺寄生虫病、肺真菌 病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。 在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。 引起咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。
    • 肺结核咯血的机制：结核病变®毛细血管通透性增高®血液渗出®痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃®中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的支气管扩张形成的动静脉瘘破裂®大量咯血，甚至危及生命。
    • 肺炎咯血的机制：炎症®肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管壁破溃®痰中带血或咯血。
  • 心血管疾病
    • 较常见于二尖瓣狭窄 ，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样痰和黏稠暗红色血痰。
    • 发生机制：肺淤血®肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致
  • 其他
    • 血液病（如白血病、血小板减少性紫癫、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener 肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
• 临床表现
  • 年龄
    • 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。
    • 40岁以上有长期吸烟史 （纸烟 20 支／日×20 年）者，应高度警惕支气管肺癌的可能。
    • 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与小细胞低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症
  • 咯血量
    • 咯血量大小的标准尚无明确的界定，一般认为
    • 每日咯血量在lOOml以内为小量咯血
    • 100-500ml为中等量咯血
    • 500ml以上或一次咯血100 ～ 500ml为大量咯血。 大咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。 支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血； 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。
  • 颜色和性状
    • 肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血为鲜红色
    • 铁锈色血痰见于肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血
    • 砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌
    • 二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；
    • 左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；
    • 肺栓塞所致咯血为黏稠暗红色血痰。
• 伴随症状
  • 1.发热
    • 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
  • 胸痛
    • 多见于肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等
  • 呛咳
    • 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等
  • 脓痰
    • 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等
  • 皮肤黏膜出血
    • 可见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等
  • 杵状指（趾）
    • 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等
  • 7.黄疸
    • 须注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎、肺栓塞等