Android-外科-惊！胃十二指肠溃疡的先兆症状你知道多少

消化系统溃疡是近年来较高发的疾病，该类疾病的发病原因与我们现在的不良生活习惯息息相关，本脑图参考八年制第三版教材编写，可供专业人士复习参考，也可供相关患者增加自我病情了解及亚健康人群自查

胃、十二指肠疾病

• 胃癌
  • 流行病学
    • 具地域结构性差异
    • 发病率随年龄增长而增加
    • 男性患者死亡率高于女性
  • 病因
    • 地域因素
      • 饮食生活习惯
        • 遗传和基因
          • 幽门螺旋杆菌
            • 增加胃癌发病率最高可达12倍， 重要的危险因素
            • 癌前疾病和癌前病变
              • 癌前疾病：使发生癌症危险性增高 癌前病变：易癌变的病理组织学变化
    • 危险因素：地域因素、饮食因素、遗传因素、微生物因素
  • 好发部位
    • 胃窦部＞胃底贲门部＞胃体
  • 大体类型
    • 早期胃癌
      • 病变仅局限于黏膜或黏膜下层，无论病灶大小和有无淋巴结转移
      • 小胃癌＜10mm；微小胃癌＜5mm
      • 分型
        • 隆起型
          • 表浅型（分三种亚型）
            • 凹陷型
    • 进展期胃癌
      • 病变浸润深度已超粘膜下层
      • 分型
        • 息肉（肿块）型
          • 溃疡局限型
            • 溃疡浸润型
              • 弥漫浸润型
      • 皮革胃
        • 几乎都是由低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性程度高，发生转移早
  • 组织类型
    • WHO (2020年） 腺癌（肠型和弥漫型）、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌、未分化癌
  • 转移途径
    • 直接浸润
      • 淋巴转移（主要途径）
        • 左锁骨上淋巴结、 脐周淋巴结
        • 血行转移
          • 种植转移（Krukenberg瘤）
            • 胃癌的卵巢转移瘤
  • 淋巴结分组
  • 临床病理分期（TNM）
    • T（肿瘤浸润深度）
    • N（淋巴结转移）
    • M（远处转移）
    • 如原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌，以 Tis 表示，当肿瘤为 TisNoM 时即为原位癌，也称0期
    • 术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判断，进行临床分期，以 CTNM 表示
    • 术后的病理分期以 PTNM 表示
  • 临床表现
    • 早期症状
      • 食欲减退
        • 上腹部不适及饱胀
          • 上腹部隐痛
            • 烧心和反酸
  • 诊断
    • 胃镜
      • X线钡餐检查
        • 其他影像学检查（腹部超声、螺旋CT、MRI等）
          • 腹腔镜检查
  • 鉴别诊断
    • 胃良性溃疡
      • 胃间质瘤
        • 胃淋巴瘤
          • 胃良性肿瘤
  • 治疗
    • 手术治疗
      • 放射治疗
        • 化学治疗
          • 免疫治疗
            • 基因治疗
              • 中药治疗
    • 原则：根据病变分期、患者身体情况等综合分析，采取个体化综合治疗
    • 早期胃癌
      • 直径＜2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可行内镜下胃黏膜切除术（ EMR ）或内镜下黏膜下剥离术( ESD）
      • 对于肿瘤浸润深度达到黏膜下层、无法完整切除和可能存在淋巴结转移者，不应盲目内镜下治疗，原则上应采用标准的外科根治性手术
    • 进展期胃癌
      • 根治性手术
        • 胃癌根治术
          • 全胃切除术：包括贲门和幽门的全胃切除
          • 远端胃切除术：包括幽门的胃切除术，保留贲门，标准术式为切除胃2/3以上
          • 近端胃切除术：包括贲门的胃切除术，保留幽门
          • 切除范围：胃切线（肿瘤）>5cm、远端（幽门下）>3~4cm、近端（贲门上）>3~4cm
        • 淋巴结清扫
          • 淋巴结清扫范围以 D ( dissection 表示，依据不同的胃切除术式系统地规定了淋巴结清扫的范围
            • • D 手术仅适用于临床分期 为 TNo ，并且肿瘤不适合 内镜下切除的早期胃癌； 进展期胃癌，即临床分期 为T2~ T 期或临床发现淋 巴结转移的肿瘤，均应行 D2淋巴结清扫
      • 扩大胃癌根治术与联合脏器切除术
        • 扩大胃癌根治术指包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术； 联合脏器切除术指联合肝或横结肠等脏器的切除
      • 姑息手术
        • 指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术，如胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造瘘、穿孔修补术等
    • 游离癌细胞和微小转移灶
      • 腹腔内化疗
        • 经皮腹腔内置管
        • 术中皮下放置植入式腹腔泵或 Tenckhoff 导管
      • 腹腔内高温灌洗
        • 以42~45℃的蒸馏水恒温下行腹腔内高温灌洗，蒸馏水内可增加各种抗癌药物
    • 胃癌化学治疗
      • 术前治疗、术后化疗、姑息性化疗
      • 适应症：根治术后病人；非根治术后病人；不能手术或再发的病人
    • 胃癌筛查
• 胃、十二指肠溃疡的外科治疗
  • 概述
    • 胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，因与胃酸、胃蛋白酶的消化有关，故称为“消化性溃疡”
    • 治疗对策
      • 内科综合治疗
        • 抑酸药、抗HP
      • 外科治疗并发症
        • 穿孔、出血、疤痕性幽门梗阻、癌变
    • 病因
      • 胃酸
        • 胃酸浓度过高，激活胃蛋白酶，黏膜产生自身消化是胃十二指肠溃疡的主要发病机制
          • 无酸无溃疡
      • 胃黏膜屏障
        • 非甾体抗炎药、皮质醇激素、胆汁酸盐、酒精类、机械性损伤等均可破坏胃粘膜屏障
      • 幽门螺旋杆菌HP
        • 可能与损伤胃十二指肠黏膜屏障有关
    • 发病机制
      • 十二指肠溃疡
        • 迷走神经张力过高，引起胃酸分泌过多
      • 胃溃疡
        • 胃黏膜屏障功能减弱、氢离子逆向扩散、胃潴留
  • 十二指肠溃疡与胃溃疡的外科治疗
    • 临床表现
    • 外科治疗
      • 十二指肠溃疡
        • 非单纯性溃疡、穿孔、出血和疤痕性幽门梗阻
        • 经内科治疗无效的十二指肠溃
        • 溃疡病史长、症状重、发作频繁、溃疡深大、穿透肠壁者或有穿孔、反复大出血病史，溃疡仍在活动者
      • 胃溃疡
        • 经内科系统治疗三个月以上仍不愈合，或愈合后短期内又复发者
        • 并发急性穿孔，急性大出血，疤痕性幽门梗阻，或溃疡已穿透胃壁外者
        • 溃疡直径较大，超过2.5cm，不能除外或已经癌变者，高位溃疡或胃十二指肠符合溃疡者
  • 胃十二指肠溃疡急性穿孔
    • 病因和病理
      • 急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见且严重的并发症
      • 十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃小弯胃； 十二指肠后壁溃疡穿孔可在局部导致粘连包裹，形成慢性穿透性溃疡
    • 临床表现
      • 症状
        • 有溃疡病史
        • 上腹部突然刀割样疼痛，腹痛很快扩散至全腹，常伴有恶心、呕吐，严重时可伴血压下降
        • 胃内容物沿右结肠向下流注，可引起右下腹痛，刺激横膈疼痛可放射至肩部
      • 特征
        • 病人腹肌紧张呈“板状腹”，反跳痛明显，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音； X线时可见膈下新月状游离气体
    • 诊断
      • 辅助检查
        • 实验室检查
          • X线
            • CT
              • 腹腔穿刺
                • B超
                  • 腹腔镜
    • 鉴别诊断
      • 急性胰腺炎
        • 急性胆囊炎
          • 急性阑尾炎
            • 胃癌穿孔
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 适应症
          • 临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限
          • 腹腔穿孔
          • 不属于顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等情况
          • 全身条件差，难以耐受麻醉与手术者
      • 外科治疗
        • 原则：尽快手术
        • 一般治疗
          • 禁食、胃肠减压、止痛、吸氧、补液、抗生素和抑酸剂
        • 手术治疗
          • 胃大部切除术；DU穿礼修补＋迷走神经切新＋胃窦部切除／引流术；穿孔修补术
  • 胃十二指肠溃疡大出血
    • 定义
      • 因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状称为胃十二指肠溃疡大出血
    • 病因和病理
      • 溃疡基底因炎症腐蚀到血管，导致破裂出血，多数为动脉性出血
        • 胃溃疡出血多位于胃小弯
        • 十二指肠溃疡出血多位于球部后壁
    • 临床表现
      • 取决于出血量和出血速度
      • >400mI
        • 可出现循环系统代偿的表现：面色苍白、脉快有力、血压正常或稍高
      • 50~80ml
        • 主要症状为呕血和黑便
      • >800ml
        • 可出现明显的休克表现：脉搏细速、血压下降、呼吸急促等
    • 鉴别诊断
      • 胃底食管静脉曲张破裂
        • 胃癌
          • 急性应激性溃疡
    • 治疗
      • 补充血容量：血浆替代品
      • 药物治疗：静注血凝酶、胃管灌注去甲肾上腺素等
      • 内镜治疗：电凝、激光、止血药物及血管夹等
      • 手术治疗：①胃大部切除术②单纯溃疡底部贯穿缝合术
        • 手术指征
          • 经积极保守治疗无效者
          • 出血速度快，短期内出现休克症状者
          • 高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性较小
          • 经过保守治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者
  • 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
    • 定义
      • 多见于胃幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成疤痕狭窄，常伴有幽门痉挛和水肿
    • 病因
      • 痉挛性
        • 水肿性
          • 疤痕性（手术）
    • 临床表现
      • 症状
        • 主要表现为腹痛和反复呕吐，呕吐物为宿食，不含胆汁
      • 体征
        • 上腹部可见胃型，可闻及“振水音”
    • 诊断
      • 区分是水肿性还是疤痕性梗阻
      • 鉴别是否由胃十二指肠降部或胰头部的肿瘤压迫所致
    • 治疗
      • 先保守治疗，放置胃管进行胃肠减压和引流，如保守治疗无效果可进行手术
  • 手术方式与注意事项
    • 穿孔缝合术
      • 对溃疡怀疑恶变者要取穿孔处组织病理检查
      • 缝针贯穿全层胃壁时，不能缝到对面胃壁
      • 穿孔处打结松紧适度，以免缝线切割组织
    • 胃大部切除术
      • 适应症
        • 胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者
      • 范围
        • 切除远端胃2/3~3/4和部分十二指肠球部
      • 理论基础
        • 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞数量，降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌
        • 切除胃窦部，消除 G 细胞分泌胃泌素引起的胃酸分泌
        • 切除了溃疡的好发部位
      • 消化道重建术式
        • Billroth l式
          • 定义
            • 即残胃与十二指肠直接吻合
          • 优点
            • 方法简单，符合生理
            • 能减少胆汁、胰液反流入残胃
            • 降低了术后胆囊炎、胆囊结石的发病率（胆囊收缩素）
          • 缺点
            • 溃疡粘连、吻合后张力大等
        • Billroth ll式
          • 定义
            • 将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭
          • 优点
            • 可以切除足够的胃而不必担心吻合口的张力问题
            • 对难以切除的十二指肠溃疡可行 Bancroft 溃疡旷置术
          • 缺点
            • 术后并发症较多
        • Roux-en-Y术式
          • 定义
            • 距 Treitz 韧带10~15cm切断空肠，将远端空肠与残胃吻合， 距吻合口下50cm左右行近、远端空肠端侧或侧侧吻合
          • 优点
            • 能较好地预防胆汁、胰液反流
          • 缺点
            • 手术操作较繁，易发吻合口溃疡
    • 胃迷走神经切断术
      • 迷走神经干切断术；选择性迷走神经切断术；超选择性迷走神经切断术
    • 手术疗效判定
      • 参照 Visick 标准分为四级
        • l级：术后恢复良好，无明显症状
        • ll级：偶有腹部不适或腹泻等消化道症状，通过饮食调整
        • lll级：有轻至中等程度的倾倒综合征、碱性反流性胃炎症状，需要药物治疗
        • IV 级：有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作或生活
  • 胃大部切除术后并发症
    • 术后出血
      • 吻合口破裂或瘘
        • 十二指肠残端破裂
          • 术后梗阻
            • 输入袢梗阻；吻合口梗阻；输出袢梗阻
            • 胃排空障碍
    • 术后远期并发症
      • 倾倒综合征
        • 碱性反流性胃炎
          • 吻合口溃疡
            • 营养性并发症
              • 残胃癌
• 解剖生理概要
  • 关于胃
    • 胃的解剖
      • 胃的分区
        • 胃大部分位于腹腔左上方，有贲门和幽门两个开口
      • 胃的分层
        • 从内到外分为黏膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层
        • 胃腺细胞
          • 主细胞：分泌胃蛋白酶原
          • 壁细胞：盐酸、抗贫血因子
          • 粘液细胞：碱性；粘液
          • 胃泌素细胞：胃泌素
      • 胃的韧带
        • 肝胃韧带、肝十二指肠韧带、胃结肠韧带、脾胃韧带、膈胃韧带
      • 胃的血供
        • 胃小弯弧
          • 胃左动脉（源于腹腔动脉）、胃右动脉（源于肝总动脉）
        • 胃大弯弧
          • 胃网膜左动脉（源于脾动脉）、胃网膜右动脉（源于胃十二指肠动脉）
        • 胃底动脉
          • 胃短动脉（源于脾动脉）、左膈下动脉（源于腹腔动脉或胃左动脉）
      • 胃的淋巴
        • 胃小弯
          • 上部：腹腔淋巴结
          • 下部：幽门上淋巴结
        • 胃大弯
          • 右侧：幽门下淋巴结
          • 上部：胰脾淋巴结
      • 胃的神经
        • 其运动和胃液分泌受交感神经与副交感神经支配
          • 交感神经：抑制胃的运动、减少胃液分泌和穿出痛觉
          • 副交感神经：促进胃的运动、增加胃液分泌
    • 胃的生理
      • 正常人每日分泌量为1500～2500ml胃液
      • 胃液分泌分为基础分泌（消化间期分泌）和餐后分泌（消化期分泌）
        • 餐后分泌分为三相：①头相 ；②胃相 ；③肠相
      • 胃液有如下生理功能：①消化功能；②灭菌作用 ；③保护胃黏膜作用 ；④血液再生作用；⑤钙和铁的吸收作用
      • 胃的运动方式：紧张性收缩、蠕动
  • 关于十二指肠
    • 十二指肠的解剖
      • 十二指肠位于幽门和空肠之间，是小肠中最粗，最短，最固定的部分
      • 分部
        • 球部（溃疡好发部位）
        • 降部（乳头开口）
        • 水平部（肠系膜上动、静脉越过）
        • 升部（Treitz韧带）