呕血

大学医学-具体请参考诊断学第九版内容

呕血

• 呕血（ hematemesis）是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃 、十二指肠、肝、 胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。 常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
• 病因
  • 消化系统疾病
    • 食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征（ Mallory-Weiss 综合征）、食管损伤等。 门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血，并危及生命。
    • 胃及十二指肠疾病：最常见消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤( Zollinger-Ellison 综合征）、恒径动脉综合征（ Dieulafoy 病）等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌 肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
    • 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血
  • 上消化道邻近器官或组织的疾病
    • 胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外，还有急、慢性胰腺炎；胰腺癌合并脓肿破溃；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。
  • 全身性疾病
    • 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。
    • 感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等
    • 结缔组织病：系统性红斑狼疮，皮肌炎，结节性多动脉炎累及上消化道
    • 其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
  • 呕血的原因甚多，但以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再 次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。 因此考虑呕血病因时，应首先考虑上述四种疾病。 病因未明考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癫等
• 临床表现
  • 呕血与黑便
    • 呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间的长短以及出血部位不同而异。
    • 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或为暗红色，常混有凝血块
    • 当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。
    • 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便（ melena)
  • 失血性周围循环衰竭
    • 出血量占循环血容量10%以下时,病人一般无明显临床表现
    • 出血量占循环血容量10% ～20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化
    • 出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；
    • 若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
  • 血液学改变
    • 出血早期可无明显血液学改变
    • 出血3～4小时以后由于组织液的渗出及输液等情况®血液被稀释®血红蛋白及血细胞比容逐渐降低
  • 其他
    • 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现
• 伴随症状
  • 1.上腹痛
    • 慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃殇
    • 中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，警惕胃癌
  • 肝脾肿大
    • 脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹腔积液者，提示肝硬化
    • 肝区疼痛 、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌
  • 黄疸
    • 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛并呕血者，可能由胆道疾病引起
    • 黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血者，某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病
  • 皮肤黏膜出血
    • 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关
  • 头晕，黑矇，口渴，冷汗
    • 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血
  • 6.其他
    • 近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变
    • 剧烈呕吐后继而呕血，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征